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做好脑中风的二级预防
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薛万祥 脑中风的二级预防就是指对已经发生了脑中风的患者采取防治措施，目的是降低病死病残率，同时防止脑血栓、脑栓塞等事件的复发。据统计，脑中风30天内复发率为3%~10%，5年复发率为25%~40%，首次中风后6个月内是复发危险性最高的阶段。中风的高复发率已经成为严重问题，而且每复发一次，脑细胞受损加重一次，神经系统的功能损害也加重一次，随着复发次数的增多，中风的死亡率和致残率也显著增加。因此二级预防非常重要，发生中风后需要终生接受二级预防，以防再发。二级预防的目标是纠正所有可预防的危险因素。 脑中风复发往往与以下原因有关，二级预防就要重视这些因素，并且有针对性地做好防治工作。 ① 中断药物治疗：脑中风的病理基础是脑动脉粥样硬化，在临床症状好转后脑中风的致病基础并未完全消除，脑中风仍然可能重新复发，因此不能中断治疗原发病变的药物，如防治高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等药物，家属需监督病人保证按时服药，从根本上预防脑中风复发；② 降压过度：降压过度是诱发脑中风的重要原因。因此，必须正确应用降压药。用药过程中要坚持定期测量血压，调节剂量，切不可自己随意加大剂量；③ 劳累过度或休息不好：劳累过度或休息不好等不规律生活，容易引起血压波动或血液动力发生改变，易致脑中风发作；④ 嗜烟、酗酒：烟毒可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，使管腔变窄，因而容易加重脑动脑硬化，促使发生脑中风；大量饮用烈性酒，对血管有害无益，据调查，酗酒也是引起脑中风的诱因之一；⑤ 暴怒、忧郁：情绪恶劣，尤其是暴怒或长期焦虑、忧郁，可引起血管神经调节失常或导致脑血管收缩，是诱发脑中风的重要诱因；⑥ 受寒：寒冷的刺激，不仅可引起小血管收缩，还可引起血液粘稠度增高，易诱发脑中风；⑦ 高脂肪、高热量饮食：若连续长期进高脂肪、高热量饮食，可使血脂进一步增高，血粘稠度增加，易导致脑中风复发。 脑中风的二级预防的措施主要有两个，一是寻找并控制危险因素，二是可靠的药物治疗。可实际情况是有43.2％的患者及家属自觉病情好转后就自动停药了，这非常容易造成高复发率，给病人带来更大的痛苦甚至失去生命，也给家庭带来更大的经济负担。二级预防与一级预防有很多相似的地方，即危险因素相似，致病基础相似，发病诱因相似；但是也有一些不同的地方，一个是危险因素控制的程度要求不一样，二级预防比一级预防降血脂、降血糖的目标更严格。二级预防必须加强抗血小板药物的治疗，包括阿司匹林等等。 1 控制危险因素: 脑中风的独立危险因素有高血压、糖尿病、心脏瓣膜病、心律紊乱、血液的高凝状态、高纤维蛋白原血症、高脂血症、高血小板聚集，高同型半胱氨酸血症等，积极治疗这些疾病本身就是有效地预防性脑中风。高血压是脑中风最常见的可控制危险因素，只要长期坚持服用降压药物，使血压达标，就能大大减少脑中风的发生，有许多人在第一次脑中风经治疗好转后，不能坚持长期服药治疗，这是使中风再次复发的重要原因，现代研究，高血压是不能根治的疾病，必须坚持服药治疗。最近研究证明在降压药物中，氯沙坦是唯一被证明在同等降压幅度下，能更有效降低脑中风危险的抗高血压药物，奠定了氯沙坦在脑中风一级预防中的地位。因此，美国食品与药物管理局批准氯沙坦用于高血压患者的脑中风的预防，是目前唯一一个具有预防脑中风适应证的抗高血压药物。 糖尿病通过多种机制促进脑中风发生，研究发现，有效控制糖尿病病人的血糖水平，能显著降低脑中风的发病率；高血脂也是脑中风的独立危险因素，有效降低血脂可以使脑中风的发病率降低1／3；对于高凝状态和高血小板聚集患者，积极抗凝和抑制血小板聚集可以十分有效的防止中风的复发，据研究，抗凝治疗可减少脑中风发病率的68％，阿司匹林可减少21％的复发。其中阿司匹林由于其良好的疗效／风险比，在临床上被广泛使用并取得了良好的预防效果，因此抗血小板治疗仍然是主要的抗栓措施，一线抗血小板药物包括阿司匹林50~325mg，每日口服一次。 另外，据一项由中美医学家联合完成的大型汇总研究证实，补充叶酸能使脑中风发生风险降低18%，疗程达3年以上时，风险可下降29%。相比治疗脑卒中的他汀类药物，叶酸的使用更具性价比的优势，更切合中国的国情，尤其我国北方人群脑卒中发病率高，而叶酸水平低，补充叶酸的预期要好于西方国家。 2、改善不良的生活习惯也是脑中风预防不可缺少的重要措施。 提倡健康的生活方式将有助于减低脑中风的发病率。如：避免暴饮暴食，饮食中宜低脂、低糖、低盐，多食富含维生素的蔬菜水果等，戒烟、酒，按时作息，生活有规律。吸烟是动脉斑块增厚的重要因素，还可以增加血液黏度和凝结功能，是脑中风的重要危险因素，而且戒烟2—5年后脑中风的危险才会下降。特别是人到中年后，由于工作压力大，应酬多，久坐的生活方式，烟酒过量及生活不规律等原因，极易造成高血压、动脉硬化，为以后的心脑血管疾病埋下病根。因此提倡良好的生活习惯，如规劝人们合理饮食。减少吃盐量，中年以上适当补充钙剂，增加蔬菜，水果与蛋白质饮食，适当控制体重与动物脂肪摄入，加强体育锻炼，不吸烟，少饮酒，劳逸适度，心情舒畅，保持心理平衡。这些措施对预防脑中风的复发有重要意义。 3、定期做神经系统检查及必要的辅助检查和化验检查。 许多脑中风的早期症状并不为患者本人及其家属所熟知，而许多脑中风的危险因素更容易被忽视，所以应该定期到医院神经内科做神经系统检查，并根据医生建议，选择必要的辅助检查和化验检查，及时发现并控制中风的危险因素，这样才能有效减少中风的发生。另外要进行必要的健康教育，不仅要告诉病人什么是健康的生活方式，也要教会病人及其家属正确识别脑卒中的早期表现，以便及时发现，及早治疗。 4、根据自身情况加强身体锻炼，保持心理平衡。 研究证明，良好的身体素质是预防脑中风，促使脑中风较好康复的重要因素。保持良好的心态也很重要，必要时加用药物改善情绪，通过控制危险因素及保持健康生活方式，75％的脑卒中是可以预防的，关键在于能否长期坚持。 根据近年的国内外的研究证实，脑中风的二级预防措施可采用两个“ABCDE”治疗方案，国为这两个方案的第一个英文字头分别是ABCDE，所以这样称谓。第一个是针对药物治疗的，第二个是针对生活方式的，两者缺一不可。 1 药物治疗的“ABCDE”方案： A 阿司匹林（Aspirine） 主要是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防血栓形成； B控制血压（Bloodpressurecontrol） 高血压、是脑中风最重要的致病诱因，有效控制血压可预防脑中风的复发； C 控制血脂异常（Cholesterol） 血脂异常可增加脑中风的发病危险，是脑动脉血管硬化的发病基础，是导致心脑中风的最主要的原因。控制血脂异常就能大大减少脑中风的发生，主要方法是服用他汀类药物，他汀类药具有抗炎、保护血管内皮功能，减少脑中风事件等作用。近二十年来临床研究显示，他汀类是当前防治血脂异常和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。常用他汀类药物剂量(标准剂量)分别为阿托伐他汀10mg/d、洛伐他汀40mg/d、普伐他汀40mg/d、辛伐他汀20~40mg/d、氟伐他汀40~80mg/d、瑞舒伐他汀5~10mg/d。另外,国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成分(主要是洛伐他汀,常用剂量为0.6 g，2次/天，可使LDL-C降低28.5%。血脂升高是一种慢性代谢性异常，任何一种调脂药物，都无法达到一劳永逸的效果，一旦停药往往会恢复到治疗前的水平，所以，应该坚持长期服药。 D 控制糖尿病（Diabetescontrol） 糖尿病治疗一般采用糖尿病饮食—低热量、低糖，长期应用降糖药物，使血糖达标，目标：餐前血糖：5.04～7.28 mmol/L（90～130 mg/dl），餐后血糖：6.16～10.08 mmol/L（110～150 mg/dl）:糖化血红蛋白<6.5%。常用药物有口服二甲双胍，胰岛素促泌剂（磺脲类及格列奈类）药物：格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等，噻啶烷二酮类药物：罗格列酮，α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖又名拜糖平，胰岛素等。 E 教育（Education） 加强有关动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病、脑中风等方面的防治知识健康教育，积极干预危险因素，让患者能主动接受长期的防治措施，配合药物治疗。 脑中风二级预防的药物治疗提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停，停停吃吃，是脑中风二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。 2 生活方式治疗的“ABCDE”方案： A 积极运动（Accumulatesexercise） 适量的体育锻炼及体力活动，以不过度疲劳为度，可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇的沉积，提高胰岛素的敏感性，对预防肥胖、控制体重、改善脑血管功能、调整血脂和降低血压、减少中风发作均有很大益处，是预防心脑中风的重要措施； B 体重指数控制（BMIcontrol） 即保持或减轻体重，使BMI维持在18.5—24.9kg/m2，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85cm，肥胖者可增加高血压、糖尿病、心脑血管病的危险，而减肥和控制体重可有效预防脑中风。 C 戒烟（Cigarettequitting） 戒烟、控制饮酒也是防治脑中风发病的重要措施，吸烟可能诱发脑动脉痉挛、使血小板聚集，使脑动脉病变加重，易诱发脑中风，必须戒烟；而经常大量饮酒则是脑中风发病的重要诱因，有高血压、糖尿病者应该戒酒。 D 合理饮食（Diet） 饮食中要尽量少用胆固醇含量高的食物，如：猪、牛、羊肉的脂肪、蛋黄、动物内脏、鱼子等。要多进食能够降低胆固醇和坏胆固醇（LDL）的食物：如鱼类，所含的饱和脂肪极低，尤其是来自深海的冷水鱼类；水果、蔬菜，如洋葱、大蒜、木耳、香菇、海带；含高纤维素食品如豆类、燕麦、大麦、玉米等；采用低盐低油脂，每天油脂合适用量为大约2平勺食用油，食盐用量为＜6克。每天少量多次喝水，尤其早晨应该喝一杯300毫升左右的水，减少血液粘稠度，对预防脑中风的发生有重要作用。 E 情绪（Emotion） 乐观、稳定的情绪，平衡舒畅的心态是预防脑中风的重要因素，在日常生活中必须经常注意避免情绪激动，减少精神刺激，少看有刺激性的影视、戏剧、小说，少参加容易导致情绪激动的娱乐活动。 [search]脑中风二级预防[/search] |
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