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年轻人要早防健康杀手之二（下）
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高血压药物治疗最新观点 薛万祥 药物治疗是保证高血压治疗达标的重要手段，但能否达标关键在于用药选择是否合理，剂量是否合适，用法是否恰当，是否坚持不间断用药。最近几年来，国内外在这方面的进展非常快，体现了高血压治疗的最新临床研究成果，根据循证医学的观点，我们在治疗时应该采用最新的治疗方法，才能达到最好的临床效果。大量随机临床试验结果表明，降压治疗能够显著降低主要心血管病的发病率和死亡率。临床上一旦确诊为高血压病，即应劝戒病人调整生活方式，开始非药物治疗。高血压病人的非药物治疗固然重要，由于绝大多数高血压病人需要用降压药才能将血压控制在理想的血压水平，所以在防治中，应更重视药物治疗。 高血压进展一般要经历10~50年，分三个阶段。第一阶段血压开始升高，可能只出现代谢紊乱(血糖和血脂异常)；第二阶段逐渐出现靶器官损伤(心脏左室高电压、房颤、血管结构变化和蛋白尿等)，但尚无临床症状；第三阶段则出现各种临床事件(冠心病、卒中、肾脏疾病甚至死亡)。随着高血压进展，脏器损伤越来越严重，治疗也更加困难，所以要强调早期诊断治疗。 一 治疗目标 高血压的治疗目标是：① 血压达标，尽量减少高血压引起的不适症状，提高生活质量；② 最大限度地降低心脑血管疾病发病和死亡的总危险。高血压的治疗目标要因人而异，对于老年患者，治疗目标主要是预防各种临床事件；对于年轻患者，治疗目标是预防疾病进展，使结构损伤得到逆转。高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病学和防治研究的重要指标。根据国内外高血压最新的指南精神，中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg以下；合并有靶器官损害和（或）糖尿病时，血压应降至130/80mmHg以下；高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1克/24小时，至少应将血压降至130/80mmHg、甚至125/75 mmHg以下；老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，且尤应重视降低收缩压。 二 如何选择降压药 要达到上述的降压目标首先要选好药物，新指南强调，降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定：① 治疗对象是否存在心血管危险因素；② 治疗对象是否已有靶器官损害和心血管疾病（尤其冠心病）、肾病、糖尿病的表现；③ 治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病；④ 与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用；⑤ 选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度；⑥ 所在地区降压药物品种供应、价格状况及治疗对象的支付能力情况。只要患者的血压能降至<140/90 mmHg，其保护作用就与药物种类无关。另外，大部分患者都需要通过联合治疗方能达到目标血压这一事实，使得将哪类药物作为高血压起始治疗变得不再重要。 二 药物治疗原则：① 自最小有效剂量开始，以减少不良反应的发生，如降压有效但血压控制仍不理想，可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效；② 强烈推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂，以保证一天24小时内稳定降压，这样有助于防止靶器官损害，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。这类制剂还可大大增加治疗的依从性，便于患者坚持规律性用药；③ 单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗，这样有助于提高降压效果而不增加不良反应；④ 判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间，在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理的；⑤高血压是一种终身性疾病，一旦确诊后应坚持终身治疗。应用降压药物治疗时尤为如此。 三 药物治疗方法 1 在高血压的治疗中要注重个体化治疗，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗。 2 目前提倡小剂量降压药物联合应用，由于药物作用机制不同，联合应用可中和不同药物引起的不良反应，防止单药治疗时血压降低触发的代偿反应，提高降压疗效，增加患者的耐受性。单药治疗往往不能够达到目标血压。血压轻度升高且总体心血管危险较低的患者起始治疗可以选用单药。但初始血压为2~3级高血压,以及血压在正常高值，但心血管危险高或极高的患者，应该首选两种药物小剂量联合治疗。 3 联合给药 新版指南指出：对于高危患者，治疗最初6个月血压降低程度对预防心血管事件非常重要。联合两种药物起始治疗，可使患者血压尽早达标，并降低心血管事件危险。这一点在高危患者中意义更大。起始治疗可使用两种药物小剂量联合治疗，如果需要，可增加药物剂量或加用第3种药物。联合治疗应该作为降压治疗首选方法，尤其对于心血管危险高的患者，例如血压显著高于高血压阈值者(收缩压高出20 mmHg,舒张压高出10mmHg)，血压升高程度较低但有多种危险因素者，有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者。在上述情况下，单药治疗是很难使血压达标的。 随机临床试验证明，单药治疗血压控制率低，超过2/3的高血压患者为控制血压须用2种或2种以上降压药物。原因在于高血压存在多种发病机制，单药治疗只能干预一种升压机制，联合治疗可以针对不同的发病机制起作用。而且良好的药物搭配，不仅可以协同降压达标，还可以减少或抵消药物不良反应。因此，多项权威高血压治疗指南(如美国、欧洲、日本和中国等国的指南)均推荐在适合人群中尽早应用2种或更多药物的低剂量联合应用，来达到理想控制血压的目的。多种证据证明,给患者带来保护作用的是血压下降本身，而不是将哪类药物作为起始治疗。只要患者的血压能降至<140/90 mmHg，其保护作用就与药物种类无关。另外，大部分患者都需要通过联合治疗方能达到目标血压这一事实，使得将哪类药物作为高血压起始治疗变得不再重要。 鉴于心血管预后的多源性，不同的抗高血压药物对已确定的心血管危险因子影响不同，不同制剂对多种变量应有明显的不同效应，除24小时血压控制外，还包括了血脂、血糖、胰岛素、肌酐、脉压、中心动脉压、血管紧张素和儿茶酚胺等。最合理的药物联合方案如下：① 利尿剂和ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)； ② 利尿剂和b受体阻滞剂； ③ b受体阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂； ④ b受体阻滞剂和a1受体阻滞剂；⑤ 钙拮抗剂和ACEI或ARB。 4 应选用长效药物 人体的血压在24小时呈现节律性变化，清晨醒后数小时内血压迅速升至峰值，半夜至凌晨降至谷值。通常夜间血压下降值大于白天血压的10%，呈勺型曲线。大多数高血压患者的血压波动规律与正常人相似，仅平均血压水平高于正常人，部分患者夜间血压下降小于白天血压的10%，呈非勺型曲线。晨峰现象和血压的变异性是血压的两个重要特征。血压受神经体液中的多种因素调控，交感神经系统活性、肾素、血管紧张素II、醛固酮等水平同样呈节律性变化，这些物质的活性在清晨明显增高是导致血压晨峰现象的主要原因。与其相一致，多项临床研究和荟萃分析显示，心肌梗死、心肌缺血、猝死、卒中等心脑血管事件均好发于清晨。此外，高血压患者血压变异增大更易造成靶器官损害，高血压的"时间治疗学"。认识血压的节律性变化规律及其与心脑血管事件的关系，对临床上进行高血压的治疗具有重要的指导意义。理想的降压药物，除具有良好的顺应性外，应能在２４小时内平稳降压，显著降低患者清晨血压，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段；能够恢复患者"正常"的血压模式，降低血压变异性，有效保护靶器官功能。推荐选用日服一次能够24小时平稳降压的长效降压药，体现了对高血压的时间治疗学原则。 5 注意早期控制正常高值血压 近年来有较多研究显示,正常高值血压(120~139/80~89mmHg)者存在多种危险因素，其血流动力学异常可导致心血管受损，即使无证据显示存在高血压，也可能有潜在的靶器官损害。正常高值血压的危险因素，国内外研究显示，正常高值血压人群常伴有胰岛素抵抗,其血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、体质指数(BMI)水平及吸烟比例显著高于正常血压者，而高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)水平则低于正常血压者。这些均是心血管疾病危险因素，可促进靶器官损害发生。高血压早期主要对全身动脉造成损害,表现为大动脉顺应性下降，小动脉硬化及血管重构。我们的研究表明,正常高值血压者与正常血压者相比已经存在动脉弹性及功能减弱。其主要原因可能是：① 正常范围内偏高的血压就可以促进动脉纤维化；② 与正常人相比，正常高值血压者更易存在代谢综合征,其糖耐量异常、高脂血症、肥胖(特别是中心性肥胖)发生率较高；③ 正常高值血压者交感神经系统、肾素—血管紧张素—醛固酮系统活性高于正常人群，会引起血管收缩和水钠潴留。 6 使用复方固定制剂 国外治疗指南和我国专家共识一致指出：联合治疗使用复方固定制剂益处多。高血压作为一种慢性病，在高危人群中几乎需要终生服药，所以治疗的依从性是血压达标的前提，没有依从性血压达标无从谈起。固定复方制剂与单独处方不同药物相比,服用更方便。回顾性分析显示，患者对固定复方制剂的依从性更好，与普通联合治疗相比，依从性可提高20%以上，所以，固定复方制剂目前在多种指南中被推荐使用。 7 重视血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类降压药物的使用 新版指南中ARB被推荐为某些特殊人群的首选降压药物：① 单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益；② 糖尿病患者 有证据证实，ARB可抑制糖尿病肾病进展，有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者，也应使用降压药物，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选；③ 肾功能不全患者但许多证据表明，降压治疗中加入ARB或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可使肾功能不全者充分获益；④ ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明，ARB和ACEI治疗心衰伴突发房颤患者疗效相当。⑤代谢综合征（MS）患者 指南指出：MS患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI。即将出台的中国专家共识还明确指出了ARB/HTCZ（氢氯塞嗪）固定复方制剂的应用范围——对于无并发症的轻中度(1级和2级)高血压患者,包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或MS的高血压患者，推荐将ARB/HCTZ固定剂量复方制剂作为初始和维持降压治疗的选择药物。高血压在不断进展过程中会逐渐损伤靶器官，值得重视的是心脏、血管、肾脏结构的改变以及代谢异常往往发生较早。毋庸置疑,有效控制血压对高血压治疗至关重要，同时还要关注靶器官损伤的转归和心血管事件的预防。现有循证医学证据非常明确地肯定了ARB特别是科素亚/海捷亚在有效控制血压的同时可保护靶器官并协同控制代谢异常。这就是指南中将ARB作为所有高血压患者起始治疗的原因。 三 高血压药物治疗注意事项 1 注意药物的不良反应 高血压病患者在服药时要注意药物的不良反应。药物剂量一般从小剂量开始，多数患者需长期服用维持量，但要注意降压不要过低、过快，尤其是血压重度增高多年的病人和老年人，降压不宜过快。有些人一旦发现高血压，恨不得立刻就把血压降下来，甚至随意加大用药剂量，这样极容易发生意外。尤其是血压水平较高的中老年重度高血压患者，极可能引发心脑血管严重病变。因此，要注意开始药物治疗后有无不适反应，以调整药物的使用。还要监督病人遵医嘱服药，不可根据自己感觉来增减药物，服药要准时，也不可忘记服药或以下次服药时补上次的剂量，更不能自行突然撤换药物。 2 不可时服时停 有的病人用降压药时服时停，血压一高吃几片，血压一降，马上停药。突然停药，极易使血压反弹。血压时高时低，就像气候时冷时热，对健康更为有害。因此，药物治疗应坚持不懈，时服时停不但是治疗失败的重要原因，而且还易引发意外。较严重的高血压，可以说是一种终身疾病，应长期坚持治疗。当治疗取得满意疗效后，可逐渐减量，使治疗量维持在一个较低而又能控制血压稳定的水平，但这个过程必须缓慢进行。 3 忌不测血压服药 有些病人平时不测血压，仅凭自己感觉服药。感觉较好时就少服些，感到头晕就加大剂量。其实多数时候，自我感觉与病情轻重并不一致，如血压过低，大脑供血不足也会出现头晕。这样继续大剂量用药就很危险。所以应定时测量血压，及时调整剂量，巩固与维持疗效。 4 忌无症状不服药 有很大一部分高血压患者平时无头痛、头晕等症状（称隐性高血压），检查身体或测血压时才发现高血压。因为无症状就不在意而不服药，或服药后有某些不适而索性停药。久不服药，极容易使病情加重，血压再升高，很可能会诱发心脑血管疾患。事实证明，无症状高血压其危害更大。所以一经发现，即应在医生指导下坚持用药，使血压稳定在正常水平。 5 有较多心脑血管病危险因素者应该长期服用阿司匹林 大量研究已证实每天使用100mg阿司匹林可以有效预防心肌梗死、心绞痛和脑卒中的发生。目前，众多心血管病防治指南均建议那些10年心血管事件危险≥6％～10％的人群服用阿司匹林进行一级预防，而我国50岁以上单纯高血压人群的10年心血管事件危险分别为男性＞6.1％，女性＞5.8％，绝大多数达到指南标准。50岁以下高血压患者如果合并其他危险因素（吸烟、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等），其10年心血管事件危险仍可能高于6％，同样应考虑使用阿司匹林。专家建议患者应每天晚上或睡前最好空腹服用100mg阿司匹林，并选择精确肠溶制剂。为减少其副作用，高血压患者如合并溃疡病、严重肝病、出血性疾病时需慎用； 高血压防治没有捷径可走，高血压患者在科学合理地服用降压药的同时，一定不能忽视改变不良生活方式，特别是要正视控烟和限盐两大难题，才能达到最好的临床控制效果，最大限度地减少高血压引起的多种靶器官疾病。 [search]高血压药物治疗新概念[/search] |
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