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2006年美国麻醉医师联合会输血指南
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2006年美国麻醉医师联合会(ASA)输血指南是美国麻醉医师联合会以1995年《成分输血指南》为基础，分析近期的大量相关文献制订的。本指南旨在帮助临床医生科学合理用血、保证临床用血的质量和安全。与1995年指南相比，本指南中增添了很多新的输血技术,输血规范更加科学合理。本指南应用对象是手术病人或因有创操作而大量出血的病人，包括：(1)体外循环或心脏手术、急诊、产科、器官移植以及非心脏大手术病人；(2)血液病及获得性凝血功能障碍继发大出血病人； (3)危重病人； (4)拒绝输血病人。 1 术前评估 1. 1 病史回顾 包括先天性或获得性疾病,如Ⅷ因子缺乏、镰状细胞贫血、特发性血小板减少性紫癜和肝病等。 1. 2 病人本人或其亲属述说 是否存在相关危险因素1)器官缺血 如心肺疾病,可影响红细胞转运; (2)凝血功能障碍 如应用华法林、氯吡格雷和阿司匹林,可影响非红细胞成分的转运；(3)是否应用维生素及中草药； (4)是否用过抑肽酶等药物(再次应用可能引起过敏反应)。 1. 3 实验室检查 包括血红蛋白、红细胞压积和凝血测定，可估测输血需求和大量失血可能。如存在凝血功能障碍还应进一步评估相关实验室检查结果。 1. 4 告知病人输血利弊 2 术前准备 2. 1 调整或终止抗凝治疗 择期手术前停用抗凝药物(如华法林、氯吡格雷和阿司匹林),手术延期至抗凝药作用消失。氯吡格雷、阿司匹林作用时间大约1周。华法林作用持续几天,逆转药物有维生素K、凝血酶原复合物、重组活化Ⅶ因子和新鲜冰冻血浆。改变抗凝状态减少血栓形成会同时增加失血,应权衡利弊。 2. 2 预防性应用药物 术前应用抗纤溶药物(如抑肽酶、6-氨基己酸、氨甲环酸)可改善凝血功能，减少手术失血。但是应用抗纤溶药物应考虑到潜在的不良预后，如移植物血栓形成或栓塞以及罕见的大块血栓形成。而再次应用抑肽酶可能引起严重的过敏反应。抗纤溶药物适用于大量失血病人，但是不应作为常规治疗。术前应用促红细胞生成素可避免或减少特殊人群(如肾功能不全、慢性病贫血或拒绝输血病人)的异体血输入。但促红细胞生成素价格昂 贵，而且起效慢,使血红蛋白浓度明显增加需要几周时间。 2. 3 术前收集自体血 在需要时回输收集的自体血，可减少或避免异体血输入。但这样可引起术前贫血，并使术中自体血或异体血需要量增加,费用也相应增加,其可行性尚待探讨。 2. 4 预计出血量大而须输血时 应确保病人及时获得血液和血液成分。 3 术中术后失血和输血的管理 3. 1 红细胞输入 3. 1. 1 监测失血量 定时观察术野，与术者沟通，及时发现弥漫性微血管出血(凝血功能障碍)。应用常规方法计算失血量(如统计吸引器吸引血液量和纱布吸血量)。 3. 1. 2 监测重要器官灌注和氧合 常规监测包括血压、心率、血氧饱和度、尿量和心电图。必要时应用特殊监测，如超声心动图、混合静脉血氧饱和度和血气分析。 3. 1. 3 监测血红蛋白或红细胞压积 大量失血或出现器官缺血征象时监测血红蛋白或红细胞压积。血红蛋白<60g/L，特别是急性贫血须输入红细胞。血红蛋白>100g/L通常无须输入红细胞。血红蛋白60~100g/L是否须输血应根据是否存在进行性器官缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。 3. 1. 4 异体红细胞或自体血输入 在输红细胞之前先应用晶体或胶体维持充分的血管内容量和血压，再输入足量的红细胞维持器官灌注。如果需要输入自体血，急性等容血液稀释和术中(或术后)红细胞回输是较好的选择，可减少异体血输入量。 3. 2 凝血功能障碍的处理 3. 2. 1 观察术野和凝血功能检查 麻醉医生和手术医生都应该观察术野是否发生弥漫性微血管出血(凝血功能障碍)。还应观察吸引罐、手术纱布和引流量。凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。 3. 2. 2 输入血小板 在输血小板之前如果有条件应做血小板计数测定。可疑血小板功能障碍(应用抗血小板药物，体外循环等)应作血小板功能测定。如血小板功能正常，血小板计数>100×109/L,无须输血小板。大量出血病人血小板计数<50×109/L是输血小板的绝对指征。血小板计数(50~100)×109/L，是否需要输血小板应根据潜在的血小板功能障碍、预计或进行性出血、狭窄腔隙(如大脑和眼)出血等危险因素而定。已知或可疑血小板功能障碍和微血管出血,即使血小板计数正常，也是输血小板的指征。但如果血小板减少症是由于血小板破坏增多(如肝素引发的血小板减少症、特发性血小板减少性紫癜、血栓形成性血小板减少性紫癜)，预防性输入血小板无效。 3. 2. 3 输入新鲜冰冻血浆 出血病人在输注前如果有条件应行凝血功能监测(PT、INR和APTT)。如果PT、INR和APTT正常,无须输新鲜冰冻血浆。输新鲜冰冻血浆的指征 包括：(1)PT超过正常值1.5倍,或INR>2.0，或APTT超过正常值2倍,输新鲜冰冻血浆以纠正凝血功能障碍；(2)病人输血量超过自身血容量(大约70mL/kg)，继发凝血因子缺乏,而又不能及时监测PT、INR和APTT，输新鲜冰冻血浆以纠正凝血功能障碍; (3)紧急逆转华法林作用； (4)已知凝血因子缺乏而又不能获得特异的凝血因子；(5)肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏)。 3. 2. 4 输入冷沉淀 出血病人在输冷沉淀前如果有条件应测定纤维蛋白原浓度。纤维蛋白原>1.5g/L无须输冷沉淀。输冷沉淀的指征包括： (1)弥漫性微血管出血，纤维蛋白原<0.8~1.0g/L； (2)大量输血病人不能及时监测纤维蛋白原浓度，输冷沉淀以纠正弥漫性微血管出血； (3)先天性纤维蛋白原缺乏病人。此外,纤维蛋白原浓度1•0~1•5g/L时是否需要治疗应根据潜在或进行性出血、狭窄腔隙(如大脑、眼)出血等危险因素而定。血友病出血病人须用特异浓缩物治疗，如不能获得特异浓缩物，则输冷沉淀。每单位新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原2~4g /L。因此每单位新鲜冰冻血浆提供纤维蛋白原量相当于2单位冷沉淀。 3. 2. 5 大量出血药物治疗 大量出血时可考虑应用去氨基精加压素或局部止血剂(如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶)控制出血。 3. 2. 6 重组活化Ⅶ因子 传统方法治疗凝血功能障碍无效时可考虑应用重组活化Ⅶ因子。 3. 3 输血不良反应的监测和治疗 输血不良反应包括细菌污染、输血相关性急性肺损伤(TRALI)、传播传染性疾病和输血反应。 3. 3. 1 细菌污染 血制品保存温度高于20~24℃，细菌会过度繁殖。血液成分细菌污染最常见于血小板，可引起病人死亡。如果病人输血小板后6h内发热，则提示败血症。 3. 3. 2 输血相关性急性肺损伤 输血相关性急性肺损伤(TRALI)是输血后几小时特异白细胞抗体的免疫反应引起的非心源性肺水肿。输血后1~2h出现症状和体征，6h内最明显,表现为低氧血症、发热、呼吸困难,甚至气管插管内液体(泡沫痰)。应立即停止输血，加强监护，支持治疗。TRALI是输血引起死亡的三大原因之一，但是大多数病人可在96h内恢复。 3. 3. 3 传染病 过去20年中输血引起的肝炎和自身免疫缺陷综合征较多,现在传染性风险已很罕见,其中一个主要原因是核酸技术的应用。该技术可检测出人免疫缺陷病毒、丙肝病毒和WestNile病毒。但至今疟疾、Chagas病、严重急性呼吸道症候群(SARS)和变异的Creutzfeldt-Jakob病仍不能检出。 3. 3. 4 输血反应 全身麻醉能掩盖溶血和非溶血输血反应症状。溶血反应的体征包括低血压、心动过速、血红蛋白尿和微血管出血，这些征象可能被错误地归因于全麻或其他因素。清醒病人的非溶血输血反应最常见的体征有发热、寒战、荨麻疹。然而在全麻过程中这些体征很可能被忽略。因此输血的全麻病人应该定期观察是否出现输血反应的症状和体征，包括荨麻疹、低血压、心动过速、体温增高、尿量减少、血红蛋白尿和微血管出血。在治疗输血反应前停止输血，进行诊断性检查。注:该指南不适用于新生儿、婴儿及体重<35kg的儿童。 |
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