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过敏性鼻炎的诊断与治疗新进展
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过敏性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是鼻炎中最常见的类型。近十年来过敏性鼻炎患病率明显增加，大约影响到全球1O％ ～25％的人群，尤其在工业发达的国家其患病率更高.我国AR的患病率近年来也有显著增加，可能与经济发展、工业化进程加速、生活方式改变有关。尽管AR不会危及生命，但会影响生活质量，造成个人及社会的经济负担，儿童会因此影响学习成绩，严重者出现阻塞性睡眠呼吸障碍，甚至影响到颌面部发育。因而正确的诊断、有效的治疗措施及预防就显得尤为重要。 遗传和环境因素被认为是AR的病因学因素。特应性体质的人群若反复接触环境中致敏的变应原后可发生过敏性疾病。近年提出“卫生假说”，如果婴儿早期暴露于多种微生物及其他环境，可促使机体I型免疫反应成熟，减少后期特应性和哮喘发生。 传统上AR分为季节性与常年性变应性鼻炎。 尽管各种实验室检查不断完善，但全面而详尽的病史对AR的诊断非常有价值。要着重询问患者的症状(持续时间、暴露情况、反应强度、反应类型)、诱发因素、季节变化、环境因素、过敏反应、治疗情况.此外，AR的诱发因素的准确测定也很重要。AR患者有时能认识到他们对某些特定变应原如花粉或宠物过敏，特别是间歇性暴露于这些致敏原。另一方面，AR患者对一年四季常存的过敏原如尘螨、蟑螂、霉菌则较少能感知到。 使用前鼻镜对鼻部进行彻底的检查对诊断也很重要，包括检查鼻甲、粘膜色泽以及鼻腔粘液的数量及质量。鼻内镜检查可发现鼻部及鼻塞的病理改变，而仅用常规鼻窥器及鼻咽部检查时则易漏诊。AR患者还应常规检查眼、咽部、耳、皮肤及胸部。诊断性试验可进一步帮助诊断AR。最常用的诊断性试验包括皮肤过敏原点刺试验及检测特异性血清1gE抗体(放射性过敏原吸附试验)。斑片试验是皮肤试验最常使用的方法，适于3岁及以上儿童，因其方便、安全而被广泛使用。但由于皮肤反应试验有潜在风险，并且测试结果的解释较复杂，因而需要受过训练的专职人员进行。对于那些不能终止药物治疗的患者来说，皮肤试验并不是适宜的选择，因为药物(抗组胺药，三环抗抑郁药)可以抑制组胺应答。还有那些皮肤大面积损害或有皮肤划痕现象(荨麻疹)的患者也不适宜做皮肤试验同。对于这些患者，选用放射性变应原吸附试验来检测针对特异性抗原的血清IgE抗体水平是一个较好的方法。放射性过敏原吸附试验较皮肤试验的特异性高，相对灵敏度低，但适于任何年龄。一般根据病史、查体及皮肤试验即可得出AR的诊断。但有时其他疾病症状与AR相似，尤其是变应原皮肤试验有疑问时，则不易区分AR与非AR。而标准化的鼻部激发试验(nasal provocation test—ing，NPT)在鉴别AR与非AR应用中，是一个十分有效且安全的诊断方法。在大部分欧洲国家NPT已作为临床诊断AR的一个标准程序，在美国则主要用于科学研究，但NPT的效果是得到认可的。 新的分类建议用“间歇性变应性鼻炎”与“持续性变应性鼻炎”取代“季节性变应性鼻炎”与“常年性变应性鼻炎”。AR症状出现>4 d／周，并持续4周以上归为持续性变应性鼻炎，否则属于间歇性变应性鼻炎；根据疾病严重程度又分为：轻度、中一重度。如果出现下列任何一种症状即为中一重度：睡眠障碍、日常活动受限、在校表现或工作能力下降。除此之外即归为轻度。 AR治疗一般包括避免接触变应原、药物治疗、免疫疗法及手术疗法等。AR伴发慢性鼻塞、下鼻甲腺样增生、肥大时可考虑手术。第一代抗组胺药有中枢抑制作用，临床已不推荐使用。新一代抗组胺药如地氯雷他啶、左西替利嗪、非索非那定作用更持久，不良反应少。而抗igE单克隆抗体、白三烯受体拮抗剂(Leukotriene receptor antagonists，LTRAs)、改良的免疫疗法(包括变应原免疫刺激序列)、脂质体胶囊、DNA疫苗、抗-IL-4抗体、抗-IL-5抗体、抗-VLA-4抗体，抗-CCR抗体是目前临床应用研究较多的治疗方法。 孟鲁司特(顺尔宁)是白三烯受体拮抗剂的口服制剂，最早用于治疗哮喘，2003年经FDA批准用于治疗间歇性变应性鼻炎，最近已用来治疗持续性变应性鼻炎。该药适用于成人及≥6个月的儿童。一项研究对比了单用鼻内吸人莫米松与联用孟鲁司特及西替利嗪治疗AR的效果，结果表明联用孟鲁司特及西替利嗪可明显缓解患者的症状，提高鼻部呼气流速峰值，改善眼部症状及日常活动能力。对同时患有AR及哮喘的患者，联用孟鲁司特与布地奈德的效果，优于单用加大剂量的布地奈德。 鼻内糖皮质激素(intranasal corticosteroids，INCs) INC8被推荐治疗AR，特别是对长期暴露于变应原而引发的延期反应和慢性炎症有效。INCs可减少炎性细胞浸润及释放细胞因子，减少产生新的炎性介质。鼻内类固醇激素治疗剂量的口腔生物利用度低，全身反应极低，因而成为中一重度AR的首选药物。INCs规律用药后可有效地减轻鼻塞、鼻痒、喷嚏、流涕，同时还可防止哮喘恶化。 联合治疗 据一项评估显示：间歇性AR患者在治疗初始仅用INC控制症状者中，约有48％的病人需要加用第二种药物来达到目的；在治疗初始仅选择抗组胺药的患者中，87％的病人也需要加用第二种药物来控制症状。一般而言，抗组胺药与INC联合用药并未优于单用INC。LTRA与抗组胺药联用，效果与单用INC类似。在AR与哮喘的患者，使用孟鲁司特加西替利嗪与两药联用鼻内吸人布地奈德疗效相差无几。 免疫治疗 治疗过敏性疾病的免疫疗法最初是皮下免疫疗法(SCIT，subcutaneous immunotherapy)，随后出现舌下免疫疗法(SLIT，sublingualimmunotherapy)，很多临床试验及荟萃分析均证实了免疫疗法可防止AR发展至哮喘。特别是对AR患儿意义更大，治疗越早，则效果越好。但传统的SCIT存在潜在风险，可能会发生严重不良反应，故而限制了它的适应证。而SLIT则相对更加安全有效。wH0推荐舌下免疫疗法用于治疗AR，目前已在欧洲广泛使用。具体用法是将变应原浸出物放在舌下l一2 min后吞咽。此法极少发生全身性副作用，即使发生也不会严重到需要复苏措施。小部分患者会出现局部(如口腔和舌)不适，可自行消退。鼻塞是持续性变应性鼻炎的最常见症状，可引起鼻部气流减少。当患者下鼻甲肥大伴有慢性鼻塞时，可考虑手术治疗，但不一定达到良好的效果。如果综合使用SLIT治疗，则可达到较好的结果。最近又有许多对照研究支持SLIT的有效性。总之，SLIT是安全有效的免疫疗法，可改善AR患者的生活质量，并对疾病所致的社会经济影响产生有益帮助。 最后需要特别指出的是，儿童由于不易合作，因而会影响到药物治疗、变应原皮肤测试及特异性免疫疗法。口服药物因为口感差或有的不宜于儿童使用，因而部分限制了它的应用。HI-抗组胺药对缓解AR症状有效，但对鼻塞几乎不起作用。轻度鼻塞可用色甘酸钠，更严重的可局部应用减充血剂，短期内也可用鼻内糖皮质激素。尽管2岁及2岁以上儿童可以用鼻内糖皮质激素，仍有很多父母担心它的副作用。许多随机、双盲的长期研究都证实，几乎所有使用该药的儿童，都不会影响到患者自身内源性皮质醇的产生，也不会影响到生长发育。故而应用鼻内糖皮质激素对儿童而言是安全有效的治疗措施。 |
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