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铁虫 (小有名气)

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[交流] 争做上等医生

薛万祥
《黄帝内经》上说：上工治未病，而不治已病，张仲景在《金匮要略方论》的开首就指出“上工不治已病治未病”，孙思邈在《千金要方》中指出“上医医未病，中医医欲起之病，下医医已病之病”这些古代精典中医文献和历史名医都提出一个问题：是说高明的大夫，上等医生都注重疾病的预防，在你还没有疾病症状的时候就根据你身体的形态、脉象和各人不同的体质，推测出你容易得某种病或将要得某种病而为你提前制定了防病的方法，你依此去做，便没有再得病的机会了，而不是要等到你症状显现出来，才能诊断，才能医治，其实这时肌体已经损伤了很长时间了。《内经》里将医生划分为两个等级，即“上工”与“下工”。“上工”指的是非常高明的医生；“下工”呢？当然就是非常普通，非常一般的医生了。“上工”、“下工”怎样从更内在的因素去加工区别呢？《灵枢》在这方面给出了一个很具体的指标，就是“上工守神，下工守形”。神是什么？神是无形的东西，能够从这样一个层面去理解疾病，治疗疾病，那就有可能成为“上工”。反之，如果守持已经成形的东西，并从这个层面去理解疾病，治疗疾病，那只能是一个“下工”。所以，《素问•四气调冲大论》说：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎！”未病就是尚未成形的病，在未成形的时候你拿掉它，不是轻而易举的事吗！等成形了，甚至等它牢不可破了，你再想拿掉它，那就不容易了，那就会吃力不讨好。如果我们在疾病未萌之时，便得遇“上工”的指引，身体力行，防患于未然，那么我们的人生将是多么的充满自信与尊严呀。
吴仪副总理在2007年的全国中医药工作会议上的讲话中提出：我特别提请大家思考和研究一个问题。中医学中有一个理念：“上工治未病”，我理解就是重视预防和保健的医学，也就是防患于未然。我们现在讲如何治病，如果预防工作做得好，身体强壮，抵抗力增强了，不生病或少生病不是更好吗？我以为，随着疾病谱的改变，医学模式由生物模式向生物、心理、社会和环境相结合模式的转变，以及现代医学的理念由治愈疾病向预防疾病和提高健康水平方向作出调整，“上工治未病”的重要性将会进一步凸显出来。吴仪副总理的这段讲话，以战略的眼光，站在历史和时代发展的高度，对医学的目的和医生的职责作了深刻的阐释，其立意高远，寓意深广。不仅明确了医务工作者的神圣职责和根本任务，也为我国医学科学的发展指明了方向。特别是在当前我国医疗卫生体制改革不断深化的新形势下，进一步确立中医学“治未病”思想的指导地位，不但具有非常深远的历史意义，而且具有十分重大的现实意义。
“上工治未病”，既是一名优秀医生思想境界的最高追求，也是对做好一名医生的目标要求；它要求一名优秀医生能够做到：
1　树立“预防为先”，“未病先防”现代医学理念，医学的根本目的是为了让广大群众享有健康，而不是为了治好疾病，治病的目的也是为了恢复健康，但这是亡羊补牢，最好的办法就是让人们不生病或少生病，在疾病未形成之前即采取各种积极措施，预防疾病的发生，就是要治未病。21世纪我国将从多方面、多层次落实预防为主的方针，卫生服务的方向将发生根本性的变化，主要表现为“四个扩大”，即:从治疗服务扩大到预防服务;从技术服务扩大到社会服务;从院内服务扩大到院外服务;从生理服务扩大到心理服务。医院卫生服务将从单一医疗型向预防、医疗和保健综合型转变;社区卫生服务将预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务融为一体，为卫生工作的重点转向农村和基层社区。要创造一个预防医学与临床医学有机结合良好的机制和形式。要把预防保健的理论、观点要贯穿到生命的全过程和疾病防治的全过程，所以我们要认识这种卫生新形势，适应这种卫生新形势，及时转变我们的传统观念，把我们的工作重点转移到预防为主，治未病上来。治未病就要注重强壮体质，《黄帝内经》提出“正气存内，邪不可干”，只有体质强壮，身体才不会被细菌、病毒等病原生物侵袭致病，所以我们要把预防寓于养生之中进行。防病是养生之目的，而养生就是最有效的预防活动。养生防病的方法可概括为５个方面：顺应四时、调形养神；调整心态，舒缓压力；合理饮食，均衡营养；运动形体、提高体质；预施针药，未雨绸缪。美国哈佛大学经过研究提出“合理膳食，适量运动，戒烟限酒，心理平衡”四句话也是强调了预防保健，强身健体，这四句话是健康之路，与黄帝内经提出的养生思想不谋而合。美国、西欧等发达国家从20世纪70年就代大力宣传，积极推行这四句话的指导下预防保健方法，使糖尿病下降了50%，脑血栓下降了72%，高血压下降了52%。医疗费用下降到10%，取得了巨大的防治慢性病成效。所以我们必须改变传统医疗模式，重视治未病，真正做到“预防为主”，未病先防，这对提高全民族的健康水平，大大降低个人和国家的医药费支出，有着非常重要的经济意义和深远的社会意义。
2　培养“见微知著”，早期发现、早期诊断、早期治疗的本领，及时把疾病消灭在起始和萌芽状态。任何疾病的发生都是从未病到已病，从未成形到已成形。按照现代医学的说法，就是任何一个器质性的病变都是从非器质性的阶段发展而来。在非器质性的阶段治疗是比较容易的，而一旦进入器质性的阶段，治疗就困难多了。因此，为医者不但要善于治病更要善于识病，疾病在未病的阶段，在未成形的阶段，你能否发现它，截获它，使它消于无形。治已病容易治未病难，难就难在疾病在萌芽阶段，可能没有或者很少症状，也没有明显不适，要早期发现其细微的征象是不容易的，需要有较高的诊断水平，丰富的临床经验，广博而全面的生理学、病理学、病原生物学、诊断学、临床学科、保健学知识，需要较高的医疗技术如中医的望闻问切，西医的望触叩听，特别要注意掌握疾病早期的表现，以及它们的危险因素。这单靠现代医学诊断手段是不能解决问题的，目前现代医学的诊断技术从总体上来说还是处于诊断已病的阶段，就是说这个诊断技术再先进，也只是诊断出那些已成形的病，对于未病，对于尚未成形的病，现代的诊断还无能为力。
3　学习掌握“已病防变”知识，善于把握疾病的传变规律，这就要熟练掌握疾病的生理病理学和疾病临床学的知识，明了此种疾病可能要发生的并发症及预后，告诫人们在疾病初发，邪位浅表之时，要善于抓住疾病的典型病证，及早诊断，并早治已成之病，以免贻误病情，防止疾病由浅入深，由轻至重。同时要学会有效的治疗方法，掌握高超的医疗手段和技术，采取切实可靠的处方，给予及时而有效的治疗，迅速控制病情发展，及时防止或阻止疾病的蔓延、恶化和传变；在治疗疾病时应注意照顾未病的脏器，防止疾病的传变途径，防其蔓延波及到其他器官，预防并发症，使疾病向痊愈方面转化。
4　学习掌握多种疾病的康复知识，特别是心脑血管病、糖尿病、肿瘤等病的康复治疗非常重要，在疾病尚未发作的稳定期或间歇期即提前采取巩固性治疗或预防性措施，防止疾病的复发，因为这些病是很难完全痊愈的，经过一段时间的治疗，虽然病情暂时稳定，身体暂时好转，但并不等于就完全彻底治好了，还必须继续巩固治疗，防止二次甚至多次复发，作为一个上医，不但要告诉病人继续用什么药物，还要指导病人如何纠正危险因素，如何调理饮食、生活、心理、运动等事项，让病人能够自己管理自己，自己监护自己，及时发现复发或恶化的迹象，及早处理，或请医生治疗，避免出现严重危险。另外对一些初愈的疾病，还要注意补养正气，注意调摄，促进康复，尽量完全痊愈，如果不能彻底治好，也要努力争取达到最好的功能状态，最佳的自我感觉，最小的并发症，防止原病复发或变生它病。
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