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避孕与人流
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避孕与人流 一 流产现状及其危害 每年全球约有4～6千万人工流产，人流率约为37～55/1000育龄妇女，全球妊娠的26%以流产结局（如图）。我国处于20～29岁的妇女约有1亿，其中27.3%的妇女做过人流。其人群分布从13～48岁，高发年龄为20～29岁，未婚者占23%～65%，对北京上海两地的青少年流产率调查发现北京为5%，上海为7.2%。从流产的地区分布上看，华东和东北地区较高，西北地区较低，城市高于农村，天津、上海、北京最高，流产/活产的比例为3：5。同时流产又具有其独有特征——反复流产。平均人流次数为3.4次，最多的人工流产次数为15次。反复流产率在各个城市分布情况差别也较大：北京55.2%，上海44.1%；高危人工流产占15%。 图：流产率（2002 年～ 2004 年统计） 流产的主要原因： （1）性与生殖健康、避孕知识缺乏。 （2）性开放及对婚前性行为态度的改变。 （3）未采取避孕措施。在上海与北京两地的调查中发现，由于未采取避孕措施而人流的人群上海约为54%，北京约为49%。而未婚流产中，80%是由于未避孕。其中侥幸心理者占77%，不懂如何避孕的为23%。 （4）避孕失败。根据国家计划生育办公室提供数据表明已婚妇女的避孕手段主要为避孕套（56%）和宫内节育器（24%），而未婚妇女主要为避孕套（71%）。未婚流产中有60%是因为使用体外排精和安全期避孕。 人工流产的危害 人流尤其是反复人流，带来的身心双重损害不容小觑。 人工流产仅仅是避孕失败后的补救措施，重要的是事先采取避孕方法。 人工流产，虽然在总体上十分安全，但毕竟是一种损伤性操作，有一定的副反应发生率，也存在发生并发症的可能。 生理损伤：（1）术中并发症（3.6%）：出血，流产不全，子宫穿孔，脏器损伤，羊水栓塞，人工流产综合征，甚至死亡。（2）术后并发症（近期2.2%，远期4.4%），如月经失调，宫腔粘连，子宫内膜异位症，盆腔炎，生殖道感染，乳腺癌等。多次流产甚至造成不孕、宫外孕、流产、早产、产后出血。西欧的研究发现：人工流产术时的宫颈扩张和吸刮，使以后妊娠流产率的危险度为正常的1.5～2.58倍；多次人工流产，以后妊娠早产或分娩低体重儿的危险度为正常的2.5倍。国内也有多篇报道，人工流产术后再次妊娠，产前出血、产后出血等发生率明显提高。 心理创伤：此外流产对妇女产生巨大的心理创伤，妇女的心理负担增加，人工流产后抑郁症较自然流产后增加40%，未婚流产高于已婚流产。 二 避孕与人流率的相关性 对避孕与流产之间的关系可能有一种误解，认为避孕方法使用率的升高反而会导致人流率的升高。对这个问题，我们不妨选取一些可靠的数据来对不同国家避孕与流产之间的关系作一下分析。 避孕和流产是控制人口水平的两种方法， 当生育水平和其它决定性因素都保持不变的情况下，避孕方法的使用（或其有效性的提高）会使人流率下降。 本文据已发表的文章为基础，对一些国家人流率和避孕率随时间变化的趋势做了回顾。 根据已有的证据，当其他因素——如生育水平——都保持稳定时， 现代避孕方法使用率或其有效性的升高会使人流率降低。 三 为何流产后需立即避孕 对于已经发生的流产，更应重视术后避孕，因为周期性的激素产生使得流产后的排卵迅速恢复：早孕流产后几乎一周内，雌激素水平恢复到非妊娠水平；流产后 4～7 天内卵巢对 FSH 的调节产生反应。流产后排卵的恢复时间为：孕周 8-15 周的早期妊娠，排卵在流产后 2～3 周即可恢复；孕周为 16～20 周的中期妊娠，排卵在流产后 4～6 周即可恢复。孕周越小，排卵恢复越早。 国外的资料显示，流产后排卵的发生可以早至术后第 11 天。据国内资料，早孕人流术后月经恢复的时间平均为 33.8 天，最早为术后 13 天，最晚为术后 113 天，约 67.4% 的妇女于人流术后第一个月经周期恢复排卵。另有资料报道，人流术后 30 天内月经恢复者占 78.05% ，有 2.33% 因未及时避孕在未转经前再次妊娠。即使是药物抗早中孕（ 10～16 周妊娠），流产后月经恢复的时间也在 30 天左右。 因此，人流术后妇女月经和排卵功能迅速恢复，对人流危害认识的不足，以及对人流术后及时落实避孕措施不够重视，将增加人群中流产后再次非意愿妊娠的风险。因此我们强调，人工流产仅仅是避孕失败后的补救措施，重要的是事先采取避孕方法；医疗部门不仅要提高手术提供者的理论和技术水平，而且要对受术者加强避孕意识和技术指导。如宣传人流后须知：术后休息二周；一个月内禁止性生活及其他注意事项。宣传反复流产的危害。同时提供可靠的避孕方式，避免反复人流。 四 人流后的避孕方法选择 人流后选择正确的避孕方法，对于术后更好地恢复、避免反复人流至关重要。 表：各种情况下的避孕方法选择 早孕无合并症者 早孕有合并症者 孕中期引产者 IUD （带铜或孕激素） 低剂量 COC 避孕针 皮下埋植 避孕套 女、男性绝育术 感染 ( 确诊或可疑 ) 避孕套 低剂量 COC 避孕套 / 杀精剂 单纯孕激素避孕法 低剂量 COC IUD （如果宫缩好） 严重的贫血 低剂量 COC 避孕套 1. 低剂量复合型口服避孕药 为何WHO规定人流后当天可以立即服用口服避孕药? 复合型口服避孕药（COC）含有两种激素：雌激素和孕激素。雌激素可促进子宫内膜修复，促进子宫恢复，预防出血、粘连和感染。孕激素能够抑制子宫内膜，促进蜕膜组织萎缩、吸收、排出，宫颈粘液变稠，预防感染。这两种激素可以有效的阻止卵巢中卵细胞的生长和成熟，阻止排卵的发生。这意味着如果正确服用口服避孕药，其避孕可靠性几乎达100%。 WHO 规定人流后当天可以立即服用口服避孕药，是安全的避孕选择。因为它不影响出血的时间、出血量或完全流产率，也不影响停药后排卵的恢复。目前我国的避孕药中只有雌、孕激素复合型短效口服避孕药(OC)供应，尚无单纯孕激素短效口服避孕药。复合型口服避孕药（COC）如能正确使用，避孕有效率高达99.8%。 COC作为人流后避孕的首选，具有众多的优势： (1)避孕可靠性极高；(2)非避孕好处远远多于其他避孕方式，副作用小；(3)由于WHO规定任何情况下都可以立即服用COC，医生可以放心处方；(4)COC可以降低人流率（图）；(5)不影响人流后出血量和出血时间，药流后立即服用COC实验发现，服用COC组的阴道平均出血天数较安慰剂高，但平均出血量少，不完全流产率低于安慰剂组；(6)用于流产后的可能益处（如对月经周期的益处：减少痛经，排卵痛，经前综合征，调整月经周期，自己调节周期的长短（缩短或延长等）；改善多毛和痤疮；预防卵巢癌和子宫内膜癌；预防功能性卵巢囊肿；降低良性乳腺病的风险；改善其他疾病：OCs可以保护妇女免受骨质疏松，子宫内膜异位症和风湿性关节炎；用于紧急避孕；预防动脉粥样化形成；降低盆腔炎发生的风险；） (7)停药后即可以怀孕。 图：OC使用与流产率之间的关系，提示OC可以降低流产率 补充：各种口服避孕药可靠性比较 2. 长效避孕注射液 长效避孕注射剂避孕有效率高达99.6%以上。流产后可立即注射长效避孕注射剂。我国常用的长效避孕注射液有：①醋酸甲孕酮(DMPA)含甲孕酮150mg每3个月注射1次；②炔诺酮庚酸酯(NET-EN)，含庚炔诺酮200mg每2个月注射1次；③复方醋酸甲孕酮(Cycolfem)，含甲孕酮25mg，环戊丙酸雌二醇5mg，每月注射1次。④复方庚炔诺酮(Mesigyna)，含庚炔诺酮50mg，戊酸雌二醇5mg，每月注射1次。流产后立即注射长效避孕针的另一特点是即使有感染也能使用，但使用前要做好充分的咨询，如注射后可能出现月经改变(点滴出血或闭经等)。 3. 皮下埋植剂 皮下埋植剂的避孕有效率高达99.7%。流产后可立即放置皮下埋植剂。流产后立即植入皮下埋植剂与使用长效避孕针一样，即使有感染也能放置；放置前要充分咨询，如放置后可能出现月经改变(点滴出血等)。流产后立即放置皮下埋植剂与流产后立即放置IUD不同，需要另一套植入手术准备，不节省医疗费用，也不减少医疗处置程序。 4. IUD(宫内节育器) 如能排除妊娠物残留和感染，人工流产术后立即放置IUD是安全、可行的。人工流产术后立即放置IUD，放置容易，不增加额外的医疗费用，可减少月经期间放置后的疼痛与出血。流产后立即放置IUD要求放置者有一定的经验和技术水平；如有感染可能，IUD放置应延迟至流产后3个月。 5. 男用或女用避孕套 流产后性生活恢复时，就可选用男用或女用避孕套。避孕套除避孕作用外，对外源性病原微生物起物理屏障作用，因此有一定程度预防性传播疾病(STDs)包括HIV/AIDS的作用。如果已选择其他避孕方法，但尚不能开始使用，在此间隔阶段，也可采用避孕套。 6. 阴道隔膜或子宫颈帽 阴道隔膜或子宫颈帽是一类宫颈屏障器具，长期使用能预防宫颈上皮间变，也有一定程度预防STDs和HIV/AIDS的作用。因现已知道，宫颈易受STDs病原微生物和HIV侵扰。如果流产前已经使用阴道隔膜或子宫颈帽，流产后需要重新配置，配置时间通常在流产后4～6周的随访时，那时子宫已经复旧。 7. 自然避孕法 自然避孕法中唯独观察宫颈粘液的比斯林自然避孕应用比较广泛。比斯林法的避孕有效率很大程度上取决于使用者个人是否掌握观察要领，以及是否严格遵循禁欲规则。流产后多种因素的影响，会造成宫颈粘液观察的困难。多数专家认为，须待2～3个月经周期后选用该方法为宜。 8. 紧急避孕 接受流产的妇女应了解紧急避孕知识，并知道何处可获得紧急避孕帮助。在进行紧急避孕指导时，重要的是让妇女知道，紧急避孕只是她们在避孕失误或未采取避孕措施的情况下偶尔使用的后备方法；在接受紧急避孕的周期，她们不应再有无防护措施的性生活。因此，紧急避孕不能替代常规避孕。 9. 输卵管绝育术 输卵管绝育术可在无并发症的流产后立即进行。早孕流产或中孕早期流产的输卵管绝育术与月经间期一样，可在腹腔镜下进行或行腹部小切口手术；中孕晚期流产的绝育则与产后绝育一样，行腹部小切口手术。流产后立即行绝育术须妇女本人充分知情和认真考虑后决定，在人工流产前签约。倘若流产过程中有出血、感染或损伤等，绝育术应适当延迟。 10. 外用杀精剂 外用杀精剂通常有栓剂、膜剂、胶冻剂等。外用杀精剂可在流产后恢复性生活时使用，也可在选择了其他避孕方法但尚未开始使用的间隔阶段采用。外用杀精剂避孕有效率不如男用或女用避孕套高。因此，在流产后外用杀精剂宜与其他方法联合应用，如胶冻剂与阴道隔膜或子宫颈帽联合使用等。 表：各种避孕措施的利弊比较 避孕措施 利 弊 避孕套 防止 STD 干扰性生活，可靠性低 皮埋 长效避孕 创伤，闭经，月经紊乱 IUD 有效期长 异位，宫外孕，月经紊乱，感染 避孕针 长效避孕 闭经，月经紊乱 安全期 免费，不干扰性生活 可靠性低 体外射精 免费 可靠性低，影响男性健康 绝育 一劳永逸 仅适合不打算再生育的夫妇 低剂量 COC 不干扰性生活，预防宫外孕，降低内膜癌、卵巢癌、盆腔炎的发病率， 调经，改善痤疮，改善贫血，降低人流率 可能漏服 [ Last edited by znmznm on 2007-6-20 at 08:34 ] |
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