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内科医生的一点心得！写的不好请大家指正！
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1.门诊的诊断须谨慎，尽量全面但要模糊，留回旋余地，如“黄疸原因待查”等。 2.住院部收治后再次详细问诊及查体，莫以门诊为准，门诊诊断仅供参考。 3.部分患者（车祸、暴力伤、医保、社保等须由第三家负担医疗费）的病例禁止学生书写。 4.扩展入院常规检查，以免部分入院时未检查出而导致患者认为“住院期间因医疗错误所致凡患者拒绝之检查（包括颅脑CT、血液生化全项，乃至指诊）须于病程记录描述，并由患者或其家属签字加带“后果自负”。 5.勿向患者及家属过多解释病情，告知其病名及严重即可。 6.详细而且有选择的记录患者及家属的于治疗不利的要求及行为，部分要求其签字。 7.按治疗的要求书写病案。如感染创口至少每日换药，其余可按其 是几级手术，几级愈合分别对待，病案须如此记载， 8.每次的检查及治疗都要上医嘱患者未行或拒绝的勿忘记入病程记录并于医嘱停止执行。 9.自己管好自己的病人，禁止他人管理，别帮熟人的忙，你和他熟但患者也是和他熟不是和你熟。 10.上级医师的指示一定要照做，切记将其分析及医嘱纳入当天的病程记录。 11.该下病危的下病危，该下病重的下病重，然后让家属签字，若他死了，你有已通知家属的 证据，若他侥幸活了，你更不会有事。但死亡通知你不要乱签，涉及到一些善后处理的法律知识。 12.全面书写手术通知单，并详细向患者家属解释，把他吓着了不敢签字你宁肯不做了。 13.若手术是你主刀，活写手术记录（比如我的阑尾手术记录就基本上都是一样的，既未伤到周围组织，也无过多出血，更无清除不彻底的文字记录）。若你是一助，照实记录并交由主刀大夫过目，他不同意就让他批改后你重抄，然后让他签字。 14.出现他科问题则请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并照行之，切勿班门弄斧。 15.妥善保留各种检查单据及会诊记录单以免其病人偷着改写复印。 16.不必相信下级医疗单位的检查单及诊断治疗方案。 17.诊断证明一定要和病案一字不差，要改就早改，否则病人复印了病历你被动。 18.出院时填写治疗效果需谨慎，例子太多，不胜枚举，勤问上级大夫。 19.“出院医嘱”宁多勿少，该写的一定要写，出院后患者执不执行是他的事。 20.留一个病案周记，免得病人告你时你都想不起来他是谁。 |
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