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复苏药物临床应用的评价
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复苏药物临床应用的评价 北京解放军总医院急诊科 沈洪 一、复苏的血管活性药 肾上腺素、去甲肾上腺素和阿托品曾是人们所熟悉和习惯使用的“老三联”，而这种联合用法近十年逐渐被摈弃，所采用的复苏方法更基于临床和实验研究的验证结果。 复苏时，肾上腺素到底应该怎么用？用还是不用？ ⒈ 肾上腺素 尽管肾上腺素已广泛地应用于心肺复苏，但仅有少量证据表明其对患者产生有益的作用。 1992 年美国心脏协会（ AHA ）的心肺复苏指南推荐首次静脉推注肾上腺素标准剂量为 1mg，且提出两次应用肾上腺素的间隔为 3～5min，如 1mg 肾上腺素无效，可用更大剂量肾上腺素，逐渐增加剂量 (1，3，5mg)，直接使用中等剂量 (每次 5mg，而非原来 1mg)，也可根据体重增加剂量 (0.1mg/kg) 。大剂量肾上腺素在心肺复苏时可增加冠状动脉的血流量，增强血管紧张度以促使自主循环的恢复；不利因素是同样也可增加心肌功能不全的发生，并在复苏后期偶尔还可能导致高肾上腺素状态[1] 。但有 8 个随机临床研究 (9000 多例心跳骤停患者入选该试验 ) 结果表明，初始大剂量组与标准剂量组对比，前者对病人出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用[2] 。故是否需要使用大剂量肾上腺素治疗目前尚无定论。 抢救心跳骤停患者时，可能需要连续静滴肾上腺素，其给药剂量应该与标准静脉推注的剂量 (1mg/3～5min) 相似。可将 1mg 肾上腺素加入 250ml 生理盐水中，给药速度应从 1ug/ min 开始增至 3～4ug/min ，但持续静脉滴注肾上腺素时应该建立大静脉通道，以防液体渗漏。曾采用的心腔内注射方法因可增加发生冠状动脉损伤、心包填塞和气胸的危险，也会延误胸外按压和肺通气的时间，通常使用静脉注射肾上腺素的方法，每次从周围静脉给药时应该稀释成 20ml，以保证药物能够抵达心脏。肾上腺素可气管内给药，且吸收良好，但至少剂量应是静脉内给药的 2～2.5 倍[1] 。 ⒉ 血管加压素 血管加压素是一种非肾上腺素能样的周围血管收缩药，通过直接刺激平滑肌 V1 受体而发挥作用，其半衰期为 10～20min ，较肾上腺素的半衰期要长。血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、室颤幅度、频率及大脑供氧，可以在标准心脏按压、人工通气、除颤和注射肾上腺素无效时提高自主循环恢复[1] 。有研究发现，表现为室颤及无脉性室速的心脏停搏患者使用加压素组入院生存率较肾上腺素组要高 40% ，并认为，心搏停止患者心肺复苏时潜在的缺血程度复杂，优先选择加压素要比使用肾上腺素效果好。但加压素和肾上腺素有着交互作用，特别在长时间缺血情况下，两者联用可提高冠脉灌注压，效果是单用肾上腺素或加压素的 3 倍。有 200 例肾上腺素与血管加压素对比的临床试验显示，二组短期内的存活率相同[3]。 一项 1999～2002 年涉及 1219 例院前心脏骤停患者的大规模、多中心、随机临床研究，进行随机化分组研究， 2 组临床特征基本相同，主要终点为入院生存率，次要终点为出院生存率。 589 例用加压素 40 IU ， 597 例给予肾上腺素 1mg 。加压素组和肾上腺素组室颤患者入院存活率分别是 46.2 % 和 43.0 % (P=0.48) ；两组无脉搏电活动患者的入院存活率分别是 33.7 % 和 30.5 % (P=0.65) 。而对心脏停搏的患者，加压素组的入院存活率显著高于肾上腺素组 (29.0 % vs 20.3 % ， P=0.02 ) ，出院存活率亦然 ( 4.7 % vs1.5 %， P=0.04 ) 。在用试验药后未恢复自主循环的 732 例患者中，加用肾上腺素可使加压素组的入院存活率( 25.7 % vs 16.4 %；P=0.002 )和出院存活率( 6.2 % vs 1.7 %； P=0.002 )显著增加 , 而单用肾上腺素组存活率无增加。两组患者大脑功能恢复状态要大致相似[4] 。 ⒊ 去甲肾上腺素 可增加心排血量，也可以降低，其结果取决于血管阻力、左心功能和机体反射。严重低血压 ( 收缩压＜70mmHg ) 和周围血管低阻力应是其适应证，相对适应证为低血容量。由于可造成心肌耗氧量的增加，故慎用于缺血性心脏病患者。顽固性休克患者需要去甲肾上腺素量为 8～30ug/min 。需要注意的是给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体，后者可以使药物失活。如果发生药物渗漏，尽快给予含 5～10mg 酚妥拉明的盐水 10～15ml ，以免发生坏死和组织脱落[1]。 ⒋ 多巴胺 多巴胺作为去甲肾上腺素的前体，有α和β受体，还有多巴胺受体的激动作用。复苏过程中，由于心动过缓和恢复自主循环后的低血压状态，常选用多巴胺治疗。多与其他药物合用 ( 包括多巴酚丁胺 ) 作为复苏后休克治疗的一种方案，可以纠正和维持体循环灌注和氧供。多巴胺的推荐剂量： 5 ～20ug/kg/min ，超过 10ug/kg/min 可导致体循环和内脏血管的收缩，大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足[1]。曾以 2～4ug/kg/min 用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期，尽管偶尔可见尿量增加，但并不代表肾小球滤过率的改善，已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭[5] 。 二、 复苏的抗心律失常药 利多卡因是有疗效确切的抗室性快速性心律失常的药物，但是并不主张心肌梗死患者常规预防性使用，你知道为什么呢？ ⒈ 利多卡因 利多卡因是明确并疗效确切的抗室性心律失常药物，对 AMI 患者尤为有效。曾多用于急性心肌梗死时早期心室颤动发生的预防。有荟萃分析表明，利多卡因可使原发性室颤的发生率减少 1/3 ，可使近 50% 患者不再出现严重的室性心律失常，但却未能使其总死亡率降低。一项数据分析显示，利多卡因虽能降低室颤发生率，却同时有使死亡率增加的趋势，这可能与心脏收缩力减弱有关。因其中毒剂量与治疗剂量接近，已不建议心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因[6-8] 。另两项研究提示，利多卡因在终止血流动力学稳定的持续性室速无效，同时在治疗室性心动过速时，静脉注射普鲁卡因酰胺和索他洛尔较利多卡因效果更好[9,10] 。故认为，利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室性心动过速有效，主要为以下 4 种情况：( 1 )心功能正常；( 2 )心功能异常但为单形室速；( 3 ) QT 间期正常；( 4 ) QT 间期延长。但利多卡因也并非是首选药物。 ⒉ 胺碘酮 可作用于钠、钾和钙离子通道，对α和β受体也有阻滞作用，可用于房性和室性心律失常。( 1 )对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄无效时，胺碘酮可控制心室率。( 2 )对心脏停搏患者，如持续性室颤或室速，在除颤和应用肾上腺素无效后，建议使用胺碘酮。( 3 )血流动力学稳定的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速。( 4 )可作为顽固性阵发室上速，房性心动过速电转复的辅助治疗，及房颤的转复药物。( 5 )可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率。更适宜严重心功能不全患者的治疗，如射血分数小于 40% 或有充血性心衰征象时，应作为首选的抗心律失常药物[1] 。 一项随机、前瞻性、双盲、设对照的 ARREST 试验 (Amiodarone in the Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias) 入选了 504 例院前心搏骤停患者，两组室颤 / 室速患者均为 3 次电转复无效接受胺碘酮或安慰剂治疗。给药或安慰剂时间分别在出的 21.4 min 和 20.5 min ，胺碘酮或安慰剂组入院存活率分别为 44 % 和 34 % (p = 0.03) 。胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率独立指标 ( 相对比 1.6；95 % 可信区间 1.1 – 2.4；p = 0.02) ，但出院存活率因例数关系未显示统计学差异[11]。 另一项随机、双盲、设对照的 ALIVE 试验 (Amiodarone versus Lidocaine in Prehospital Ventricular Fibrillation Evaluation) ，胺碘酮或利多卡因组入选病例分别 180 例和 167 例，均为院前室颤 / 室速患者均为 3 次电转复无效者。从发病至给药时间为 24 min ， 胺碘酮或利多卡因组入院存活率分别为 22.8% 和 12.0 % (p = 0.009)[12] 。更确立胺碘酮在抗致命心律失常中的重要位置。 ⒊ 阿托品 阿托品对窦性心动过缓、交界性房室阻滞或心脏停搏可能有效。院前心脏停搏患者在用肾上腺素后使用阿托品组入院存活率为 14% ，而未用组为 0 。另一前瞻性、设对照、盲法电击致无脉性电活动动物研究显示，用阿托品可使自主循环恢复率达 91%[13,14] 。 故建议对 心脏停搏患者使用阿托品可使自主循环恢复和存活率增加。使用剂量 对 心脏停搏和缓慢性无脉电活动时即给 1.0mg 静注，若持续性心脏停搏，在 3～5min 内重复给药，仍为缓慢心律失常，可每间隔 3～5min 静注一次 0.5～1mg ，至总量 0.04mg/Kg 体重。总剂量 3mg( 约 0.04mg/kg) 可完全阻滞人的迷走神经，完全阻断迷走神经的剂量可逆转心脏停搏。 三、液体复苏的问题 传统观念都认为立即失血性休克后应大量补液恢复血容，为什么现在又提出“限制性液体复苏”，机理何在？ ⒈ 限制性液体复苏 战创伤的现场死亡除直接致命性心脏、大血管损伤、呼吸道窒息外，失血性休克往往是导致死亡率增高的重要原因。传统观念认为立即大量补液、补血使血容快速恢复，将血压维持在正常水平作为早期救治的目标。而在活动性出血未得到控制前，进行快速液体复苏，但由于血压提高使已形成的血栓被破坏，引起稀释性凝血功能障碍，减少组织氧供，进一步增加失血，从而使并发症和死亡率增高。近些年提出并应用的限制性液体复苏或延迟性液体复苏，是对有活动性出血的创伤性失血性休克在彻底止血前先给少量液体以维持机体的基本需要，止血后再给充分液体复苏。限制性液体复苏可减少出血量，通过减轻酸中毒，改善组织器官的灌注，提高早期存活率；延迟液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复[15] 。但限制性液体复苏临床应用仍存在许多问题，如复苏时最适当的灌注压和持续时间；最适当的液体种类；心脏停搏；是否适用于颅脑损伤患者等。 ⒉ 晶体液与胶体液复苏 危重病患者液体复苏中使用晶体液与胶体液的利弊之争已持续数十年，因缺乏有力的随机对照的试验研究结果，最为理想的复苏液尚无定论，不同荟萃分析中相互矛盾的结论让医生无所适从。 SAFE 研究入选 7000 例危重患者，随机分为白蛋白组 3499 例，生理盐水组 3501 例，研究结果表明， ICU 危重患者使用 4% 白蛋白或生理盐水进行液体复苏其死亡率、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、 ICU 留置和住院时间及生存时间均无显著差异。两组出现器官衰竭比例也相似。白蛋白和生理盐水扩容效果不相等，白蛋白组较生理盐水组输液量少，比例为 1：1.4 ，两组平均动脉压、中心静脉压和心率均无显著差异[16] 。也有异议， SAFE 的结论并未能含盖创伤和颅脑损伤的液体复苏内容，对创伤的救治标准仍应是补晶体液[17] 。 ⒊ 高渗液体复苏 7.5% 高渗氯化钠是晶体液用于复苏最有效的选择，即能提高血清渗透压，也能使组织间液吸收入血管内，故高渗液较等渗液能更好地储存血管内容量。高渗氯化钠液体复苏可降低颅脑损伤患者的颅内压，减少器官功能障碍和提高存活率[18]。也有实验发现，高渗盐水较生理盐水可减轻毛细血管渗漏，减少液体的进一步丢失。 总之，复苏药物和方法已使用很长久的时间，所获得的临床经验越多，循证的客观依据便越需要详实、值得信服，复苏本身就是救治生命的重要手段，能够结合所取得的临床研究结论，及早、适当地采取复苏措施应作为恪守的原则。 参考文献 1. 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