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医生如何保护自己（医疗维权与证据保全）
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医疗维权必须要贯彻和落实到具体的医疗行为中，注重加强医疗日常行为和医疗纠纷处理工作中具体体现维权的方面和采取的有效措施。这是医疗维权的实践问题。 为了保证病历的真实性，对病历等医学文书进行封存是必要的。这样才有利于医疗纠纷的解决。 一、证据保全的概念及意义 （一）证据保全的概念 证据保全即证据的固定和保管，是指为了防止特定证据的自然泯灭、认为毁灭或者以后难以取得，因而在收集时、诉讼前或诉讼中用一定的形式将证据固定下来，加以妥善保管，以便诉讼中司法人员或者律师在分析、认定案件事实时使用。《中华人民共和国民事诉讼法》第74条规定，在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，诉讼参加人可以向人民法院申请保全证据，人民法院也可以主动采取保全措施。不过这是指在诉讼程序启动之后，而医疗纠纷从发生到诉讼往往有一段漫长的过程，因此，医患双方不可能申请人民法院进行诉讼保全。《医疗事故处理条例》第16条、第17条分别对病历和可疑医疗物品的保全进行了规定，要求医患双方当事人自行实施证据保全。 证据保全的方法，在最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第24条中有规定：人民法院进行证据保全，可以根据具体情况，采取查封、扣押、拍照、录音、录相、复制、鉴定、勘验、制作笔录等方法。《医疗事故处理条例》第16条、第17条主要介绍了封存的方法。 （二）证据保全的意义 证据保全是取证制度的重要环节，是收集证据工作不可分割的一部分。发现证据后应妥善保管及时提起、固定，否则一旦被毁坏、灭失就达不到收集证据的目的，给今后诉讼中认定案件事实带来很大的麻烦。 证据保全重要的是保证证据的真实性和证明力，因此所实施的证据保全方法要得当，尤其是医患双方当事人自行保全证据，更要注意保全的方法，否则一方反悔或者对保全证据的破坏，将使整个证据保全工作无效。 二、病历等医学文书保全的具体操作 （一）对法规中规定的病历封存的理解 关于病历的保全实际上就是指病历的封存，《医疗事故处理条例》第16条对此予以专门规定：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”根据法规的要求，病历的封存必须做到以下几点。 第一，医患双方共同封存，任何单独的一方进行封存均属于无效封存。无论是封存病历还是启封病历，都要求有医患双方共同参加进行。 第二，封存的资料主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等5种思想性、意见性比较强的主观病历，当然，如果主观病历客观病历难以分开的（现实中常常如此），可以对全部病历进行封存。 第三，封存的对象可以是病历原件，也可以是复印件。从医疗机构管理上来看，最好封存复印件，以利于患者今后的病情复查和就诊，也有利于医院的病历管理。 （二）法规规定存在的问题 显然，病历封存制度是《医疗事故处理条例》的一大特色，该制度能够有效保证争议的医疗事件病历资料的真实性，从而促进医疗纠纷的解决和处理，有利于保护医患双方的合法权益。但是，由于国家卫生行政机关没有规定具体的病历保全的方法，且法规规定病历封存是医患双方自己进行，因而在实际操作中各家医疗机构完全凭着感觉在操作，既不规范，还漏洞百出，导致病历保全无效或者发生争议的事件时有发生。 主要问题包括： （1）病历保全仅仅是医患双方参与，没有第三方见证，任何一方翻悔、否认以及医疗机构对保全病历做手脚，都可能引发对封存病历的争议； （2）病历封存的时间，是患者住院期间，还是患者出院、治疗终结之后，法规没有规定，实际上，有的纠纷发生在患者住院期间，病历资料并不完整，如抢救记录还来不及补记，且如果病人还在住院治疗，可能影响病人的治疗，病人在以后的治疗中还会产生新的病历资料； （3）病历保管由医疗机构承担，加大医疗机构的责任，如果医疗机构对封存病历“丢失”又否认曾经保全过病历怎么办？ （4）具体的封存方法和封存期限没有规定； （5）除了医患双方之外，作为案件处理的第三方，如卫生行政官员、鉴定人员、法官，是否有权启封病历，没有规定。 （三）病历封存操作程序建议 鉴于《医疗事故处理条例》对病历封存的规定存在诸多缺陷和问题，作者建议，医患双方做病历封存时，在程序上予以规范，以保证封存病历的证据效力。 1.参加封存病历的人员。法规规定由医患双方共同封存，建议加入作为见证人的第三方参加。如果有卫生行政机关的工作人员在场，可以由其作为见证；也可以邀请公证机关进行公证；还可以邀请两位中立的具有完全民事行为能力的公民担任见证人。当然，我们强调第三方见证，并不排除医患双方共同封存，只要满足后面的封存建议，封存病历仍然具有证据效力。 2.制作“封存记录（笔录）”。“封存记录”是采用文字表述的方式对整个封存过程进行描述，以避免日后双方对封存病历发生争议时，缺乏认定的根据。病历启封也要制作“启封笔录”。参加病历封存或者启封当事人、见证人，都要在“封存记录”或者“启封记录”上签字或者盖章。 三、病历封存记录及启封记录的格式及内容 （一）封存记录的格式及内容 封存笔录的内容包括5个要素，即封存时间，封存地点，封存参加人，具体实施事项，操作实施的方法、步骤。此外还要有参加封存人员或者其代表的亲笔签名、盖章。封存笔录一式两份，医患双方各自保存一份，有公证机关参与的，公证机关保存一份。 封存笔录建议格式及推荐范本： 病历封存笔录 封存病历名称：××医院××（患者姓名）的住院病历（住院号×××） 封存时间：××××年×月×日 封存地点：××医院病案室 封存参加人 医方：××，男，××岁，××医院医务处干部。 患方：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：×××××××，系患者丈夫。 见证人：××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：××××××× ××，男，××岁，××厂职工，家住××市××街××号，联系电话：××××××× 封存期限：××天（周、月、年） 封存过 程： 1.病历已经归档，医方代表××从病案取出患者××的住院病历（住院号×××），该病历交由患方代表××查验，双方共同确认：病历已经用缝线打孔装订，病历完整，供××页，另有化验单××页，页码连续，病历组成文件完整，没有发现明显缺页、半页、撕毁，也没有发现明显涂改、伪造现象；（如果是现场打印的病历，还应当描述打印病历的过程） 2. 客观病历患方已经复印； 3. 医方代表××取出事先准备好的应有××医院字样的10号大信封，在患方参与下将病历装入信封，并立即用胶水粘贴信封口，双方共同等待20分钟后，胶水挥干，医方××和患方××先后在信封风口接缝处签字； 4.封存好的装有病历的信封交由××医院××保管，保管于××医院的病案室。 封存约定事项：（1）在封存期内，任何一方不得单独启封病历，否则应当承担病历失真的责任；（2）双方可以约定，或者应有关事件处理单位的要求，共同提前启封病历；（3）预期患方不到场，经医方通知后仍不到场，视为患方自动放弃共同启封病历的权利，医方可以单独启封病历。 特别说明：由于病历封存发生在医疗机构对患者抢救结束的时刻，抢救病人的医师还来不及补记抢救记录，但是患方坚决要求封存病历，因此，封存病历中没有抢救记录；有关的医疗文件上级医师还没有审批。（如果病历封存是在科室内，医师对患者的抢救刚刚结束所进行的封存，需要做此说明） 本封存记录一式两份，医患双方各保留一份。 医方代表签字 患方代表签字 见证人签字 ××× ××× ×××，××× （二）启封记录的格式及内容 启封笔录的格式和内容可以参照封存笔录，所不同的是，如果没有患方参加，一定要有见证人在场。启封前要对封存的信封进行描述，启封后，要对从信封中取出的病历进行描述，对于启封的病历的去向、交予何人、有何用途也要做交待。 四、未封存病历真实性的认定 实践中，常常会有诉讼当事人以病历没有封存对病历的真实性提出质疑，如何对待？作者认为，病历的封存在医疗机构病历管理中不是必须的，医疗机构也没有病历封存的法定义务。根据《医疗事故处理条例》第10条的规定，患者可以对客观病历要求复印，如果患者没有提出病历复印的要求，患方对此承担责任；如果患者提出复印病历的要求，而医疗机构不予配合或者拒绝复印的，医疗机构应当承担责任。对于法定不予复印的主观病历，《医疗事故处理条例》第16条规定可以封存：“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。”显然病历封存要具备两个条件。 第一，必须是患方与医疗机构发生了医疗纠纷。患方与其他医疗机构发生纠纷的不在此列。 第二，必须是医患双方在场，共同进行封存。医疗机构单方面没有封存病历的义务，即使封存也没有效力。客观上，医疗机构有病历保管的义务，是否封存病历，应当由患方提出来，但医疗机构应当向患方告知该项规定，或者在医疗场所明示该项规定。 因此，没有封存的病历不影响病历的真实性，不能以病历没有封存而要求医疗机构承担证明病历真实性的举证责任。 五、可疑医疗物品的保全 在医疗过程中，经常会发生治疗行为实施中患者出现异常情况，该情况与医疗行为之间的关系如何，是药物所致、输液所致还是输血所致，显然有必要通过对相关的物证进行鉴定才能明辨是非。而送检验、鉴定的前提就是保证这些医疗用品的真实性，因此，医患双方应当实时对可疑的医疗物品进行封存。根据《医疗事故处理条例》第17条的规定：“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。” 可见，可疑医疗物品的封存，在要求上与病历封存基本一致，存在的问题也与病历封存相同，因此需要注意和改进的方面也与病历封存相同，仍然是注意有见证人在场和书写封存笔录。所不同的是，可疑医疗物品的封存在封存之后需要送检验，而这些物品随着时间的推移将会发生品质改变，可能污染，也可能腐败，因此应当及时送检，如果超过了检测时限，一般检测机构会拒绝检验，及时不拒绝检验，其检验结果也由于腐败、污染等原因而对案件调查没有任何意义。因此，在封存的时候，医疗机构应当注意告知患方，封存时限的意义，并且双方都要尽快联系送检。如果医疗机构已经尽到告知的义务，及时联系不到检验单位，也不应当对此承担责任，否则，医疗机构可能要承担不利后果。 |
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