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2007版AASLD慢性乙型肝炎防治指南精要介绍(二)
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五、慢性HBV感染者的评估及处理 （一）HBV DNA的检测 临床上大多数HBV DNA检测方法均以多聚酶链式反应（PCR）为基础，检测下限为50～200 IU/ml（250～1000 拷贝/ml），动力学范围为4～5 log10 IU/ml。新近实时PCR技术的敏感性及检测宽度得到改善，检测下限为5～10 IU/ml，动力学范围提升至8～9 log10 IU/ml。血清HBV DNA定量检测是评估慢性HBV感染及抗病毒疗效的关键指标之一。 解释血清HBV DNA意义面临的主要问题之一是所确定的用来作为抗病毒治疗指征及评价治疗应答的HBV DNA界值是否合理。由于HBV DNA可在急性HBV感染血清学转换之后仍在患者体内长期存在，因此低水平HBV DNA可能与肝病进展的相关性不大，试图以病毒完全清除作为治疗终点不太现实。2000年NIH提出了一个比较随意的用来诊断不同CHB病情的HBV DNA界值，即20,000 IU/ml。然而，慢性肝炎、肝硬化、HCC也可见于HBV DNA水平低的患者；而且，部分CHB患者HBV DNA水平波动范围较大，可从测不出至＞2,000,000 IU/ml。因此，与单次测定的HBV DNA界值相比，动态监测HBV DNA水平对预测病情和决定是否给予抗病毒治疗更为重要。较低水平的HBV DNA（3～5 log10 IU/ml）可能与进展性肝病相关，并且是需要抗病毒治疗的信号，尤其是对HBeAg(－)或已经发生肝硬化的患者。 （二）肝活检 肝活检的目的是评价肝损害的程度和除外其他因素引起的肝损害。对抗病毒治疗产生持续应答或出现自发性HBeAg血清学转换的患者，肝组学可获显著改善；而肝炎加剧或再激活时肝组织学也可迅速恶化。肝活检非常适合于应用其他指标难以确定是否应当给予抗病毒治疗的患者。新近有建议将ALT和AST的正常上限值（ULN）在男性和女性分别调低为30和19 U/L。ALT水平接近ULN的患者，可能存在肝组织学的改变，尤其是在年龄大于40岁的患者。因此，是否进行肝活检应考虑年龄、新的ALT正常上限值、HBeAg状态、HBV DNA水平，以及慢性肝病的其他临床表现和门脉高压症。 （三）初步评估 对慢性HBV感染者应根据表3进行必要的初步评估（建议-8，Ⅲ）。所有对HAV没有产生免疫的CHB患者，应根据CDC的推荐意见接种2剂甲肝疫苗，间隔6～18个月（建议-9，Ⅱ-3）。 表3 慢性HBV感染者的评估及随访 初步评估 (1)详细的病史采集、体格检查; (2)肝病及HCC家族史; (3)实验室检查, 包括肝功能、凝血功能、血小板计数等; (4)HBeAg、抗-HBe及HBV DNA等; (5)抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV等, 尤其是对来自HDV高流行区的患者、注射吸毒患者及有HIV感染高危因素的患者; (6)HCC相关指标, 包括AFP及B超检查等; (7)必要时进行肝活检, 对肝病状态进行分级和分期 对HBeAg(＋)、HBV DNA＞20,000 IU/ml、ALT正常的患者的随访 (1)每3～6个月检查ALT, 若ALT升高则应更密切地检查; (2若ALT水平在1～2 ULN之间, 则每3个月复查一次ALT; 若年龄在40岁以上, ALT处于临界水平或轻微升高, 应考虑肝活检*; 若肝活检显示有中度或重度炎症或显著纤维化, 则考虑给予治疗; (3)若ALT＞2 ULN达3～6个月, 且HBeAg(+), HBV DNA＞20,000 IU/ml, 可考虑肝活检并给予治疗; (4) 对相关人群进行HCC筛查 非活动性HBsAg携带状态 (1)在第一年每3个月复查一次ALT, 若持续正常, 以后每6～12个月复查一次; (2) 若ALT＞1～2 ULN, 应检测血清HBV DNA并排除其他原因导致的肝损害; 若多次检查显示ALT处于临界水平或轻微升高, 或HBV DNA持续升高＞20,000 IU/ml, 应考虑肝活检; 若肝活检显示有中度或重度炎症或显著纤维化, 则考虑给予治疗; (3) 对相关人群进行HCC筛查 *HBeAg(+)、ALT水平持续正常、30岁以下的年轻人, 一般不必进行肝活检。 |
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