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急腹症
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急腹症诊断思维程序 急腹症是腹部急性疾患的总称。是以急性腹痛为其共同表现，具有发病急，变化快、病情重的特点。急腹症需要紧急手术治疗的称为外科急腹症。然而起病的急缓和腹痛的轻重都是相对的，其间并无绝然的界限，而以手术为主要治疗手段也就仅现阶段的认识而言，随着认识的进展，一些疾病的治疗方法也必然随之改变。 （一）诊断方法与步骤 早期及时地诊断与治疗关系到急腹症病人的生命安危。因此，如何能够在正确思维引导下，沿着科学程序，进行正确诊治是一个十分值得重视的临床课题。 1．诊断资料的收集 急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的同时，尚需进行必要的应急治疗。 (1)病史采集： 做到简洁迅速、真实全面。应着重了解以下7个方面的情况：发病情况、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的部位、腹痛的转移和放射痛、腹痛时伴随的症状及其他情况。 1)发病情况：包括发病的诱因、起病的急缓、症状出现的先后主次和演变过程等。 2)腹痛的性质： 在诊断与鉴别诊断上极重要。腹痛大体上可以分成三种，往往表示病变的不同性质。持续性钝痛或隐痛，一般为炎症或少量出血刺激腹膜的表现；阵发性绞痛，一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果，它可以反映出梗阻的性质和程度；既有持续性腹痛，又有阵发加剧者，多表示炎症与梗阻并存，且互为因果。 3)腹痛的程度：临床上常将腹痛粗分为轻、中、重三型。炎症引起的腹痛一般较轻，如阑尾炎致的腹痛，多可以忍受；管腔梗阻引起的绞痛常都较剧烈，如肠梗阻、肠道蛔虫症病人，往往满床翻滚，辗转不安；胃十二指肠溃疡穿孔、出血性胰腺炎、宫外孕破裂等，则腹痛最为剧烈，常引起疼痛性休克。 4)腹痛的部位：对病变所在有定位意义，但应注意有些疾病虽然表现为急性腹痛，而病变都在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等都可以出现明显上腹部疼痛。 5）腹痛的转移和放射痛：某些急性腹痛有特定的转移痛与放射痛，对诊断有一定的参考价值。如急性阑尾炎的腹痛常从上腹或脐周开始，逐渐转移至右下腹。急性胰腺炎向左腰部，左腰背部或呈囊带状放射疼痛；有1/2胆囊炎胆石症疼痛放射至右肩背部；胃12指肠球部疾病放射至剑突并伸展至脐部；有1/3胃12指肠溃疡穿孔因膈肌受刺激可出现肩痛；小肠疾病放射至脐周；结肠疼痛常牵涉至脐下，位于中线一侧；子宫直肠疾病引起的疼痛常放射至腰骶部；输尿管结石常引起会阴或大腿内侧的放射痛；附睾精索及前列疼痛可牵涉到腹股沟上方区域及会阴，阴茎；睾丸疼痛可牵涉到耻骨联合上方及阴茎；肝脓肿向横膈穿破前的唯一病症是肩顶痛；脾破裂可出现左肩放射痛。 6)腹痛时伴随的症状：腹痛常不是单一的症状，伴随有相应器官功能障碍出现的一系列症状，如血尿、腹泻、血便、呕吐、寒战高热、休克、黄疽、紫癜、阴道流血等，对诊断有一定的帮助 7)其他情况：如腹痛开始的时间，一般腹痛持续6h以上者，可以认为并非简单的功能性疾病，需严密观察。还应注意既往史，腹部手术史，外伤史及一些特殊疾病史、家族史等。对防止误诊、漏诊是有帮助的，特别是在某种特殊情况下。 (2)体格检查：从接触患者起，实际上体检已在进行。要善于察颜观色，患者的表情、容貌、姿态、体位、步态等都可为诊断和反应病情的严重程度起到初步的判断作用。体温、脉搏、呼吸和血压必须常规测量，以提示重要生命器官的功能情况及患者的感染、中毒状态。 腹部检查无疑作为重点，视、触、叩、听各有其特殊价值。应注意以下几个方面： 腹部视诊：宜裸露全腹，以免遗漏嵌顿性腹股沟疝、股疝；应注意腹型改变及蠕动波，腹式呼吸变化，腹壁切口疤痕及腹壁静脉曲张情况 腹部触诊：为腹部检查之重点，应着重判断以下4个方面。①腹腔脏器有无炎变；腹内脏器炎变，腹部就会产生压痛，若炎变波及腹膜，就会出现肌紧张和反跳痛。腹膜广泛受到炎症刺激就可产生板状腹。②病变所在的部位或器官：一般而言，腹部压痛最明显的部位常常是病变脏器所在的位置。③腹内可否触及包块：腹内发现包块是异常的信号，应予警惕，认真鉴别。④肝脾是否肿大：肝大多属于本身疾病所致，反复发作的胆囊炎、胆石症病人也会继发肝肿大；脾大的病因较复杂，除肿瘤及脾脓肿外，多属内科疾病；肝脾肿大并存多见门脉高压征，往往继发上消化道出血。 腹部叩诊：应着重了解及判断二点：肝浊音界及移动性浊音变化与出现否 肝浊音界缩小或消失说明腹腔内有气体，常见于急性胃肠穿孔，高度肠胀气。移动性浊音阳性说明腹腔内有流体，且至少有500ml以上的流体时，叩诊可出现阳性征。常见于内出血、腹水、巨大脓肿穿破时。 腹部听诊：听肠鸣音必须耐心，每次3~5min，多次反复听诊后才能做出结论。腹部听诊也应着重了解三点：肠鸣音消失或减弱表示肠麻痹或急性腹膜炎存在；肠鸣音高亢，气过水声，金属音则表示肠蠕动增强，有肠梗阻、急性肠炎存在；肠鸣音由亢进到减弱表示肠管已绞窄或坏死。 必要时还应做肛门或阴道指检。还应注意病史询问与体检结果是否符合。 (3)实验室辅助检查：除血尿常规作为例行检查项目外，其他如生化、X线、超声、心电图和内镜等特殊检查，应根据必要和可能选择性地进行。对各项检查结果的价值和意义，要善于解释，并结合临床予以考虑。 (4)诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗：腹腔穿刺并根据抽出液的性质镜下观察和淀粉酶测定，是一种简单而有价值的诊断方法。主要用于腹膜炎或腹腔内出血可疑或老年反应迟钝而又缺乏明显腹部体征的病例。 抽出液为混浊、脓性或脓血性者，不仅表明腹膜炎的存在，并根据有无胆汁、胃内容物或粪、尿样特征及特殊气味，还可提示原发病变的部位、类型、程度和可能参与感染的致病菌的种类。淀粉酶测值的升高，表明原发和继发性胰腺炎的存在。抽出液为全血且不凝固者，提示宫外孕或其他内脏出血性病变；抽出血液迅速凝固者，提示穿刺可能误人血管。抽吸标本送实验室检查，根据红、白细胞计数，脓细胞和革兰氏染色细菌涂片的发现，可进一步提供诊断价值。穿刺结果阴性，不能排除病变的存在。大网膜或其他组织堵塞穿刺针管，腹腔液体太少或局限未流人穿刺区等诸多因素，都可导致穿刺结果的阴性。针筒内预先置人数毫升生理盐水，不断改变穿刺抽吸方向或必要时采取多方位穿刺，均有助于阳性结果的发现。 2．外科急腹症诊断的建立 高度的责任心和严密的科学分析可使诊断尽量符合客观。但是疾病的发生发展是错综复杂的，且千变万化，历年来我们在临床工作中都会遇到不少误诊漏诊的现例，有成功的经验，也有失败的教训。外科急腹症的诊断是在临床资料收集的基础上，通过综合分析和诊断范围逐步缩小的方法，最后确立诊断的。 (1)在接触急腹症病人后的第一个问题，应尽快鉴别是外科急腹症，还是内科疾病所致的急性腹痛。 禁忌手术，手术只能给病人带来新的危害，而外科急腹症绝大多数必须早期及时由于治疗方法根据不同，内科急性腹痛手术才能痊愈。 从性质上看，外科急腹症是由某一脏器突发器质性病变所致，其病理改变是破坏性的，不可逆的。偶有器官残存下来，多数已丧失功能，且病灶潜在，极易复发。因此，必须施以手术切除。而内科急性腹痛则是功能性的，脏器没有实质性破坏或仅有浅表粘膜层炎症，或是神经反射性的。不论那一类疾病，治愈后脏器的解剖结构和功能均能恢复，所以宜用药物治疗，不应切除脏器。 外科急腹症因其病变在腹部，故腹痛大都是最先出现的或最主要的症状。而内科的急性腹痛，一般不是最早出现或最突出的表现或至少有其他同样突出的症状存在，发病几天后其他症状常常更为突出。如先有腹痛后发热者往往是外科病，反之则多为内科病。 外科急腹症的腹痛不仅程度较重，且部位明确，该处往往有压痛而拒按，表示病变所在，同时腹式呼吸受限或消失，并有明显的腹壁压痛，腹肌强直和反跳痛等腹膜刺激征象。 内科性质的急性腹痛则疼痛强度不恒定，无明显的固定位置，时轻时重，时左时右，游移无定，往往虚痛不拒按，也无腹式呼吸消失或腹膜刺激征。腹部热敷及服用解痉药物多能起到不同程度的止痛效果 综上所述，外科急腹症的特点归结起来是一个剧烈而来的自觉急性腹痛，两个随之而来的客观体征：固定压痛点和该处的腹紧张，三是随时间推移，其强度的总趋势越来越增加，标志着该脏器的破坏性炎症病变呈进行性的发展。 (2)急性腹膜炎的确立是排除非外科急腹症之后，诊断程序中的第二步。外科急腹症的中心环节是急性腹膜炎，急性腹膜炎达到一定程度就有手术指征。因此在考虑外科急腹症原发病的同时，腹膜炎的有无及其范围和病理阶段必须明显，因为它关系到治疗方案的制定及其危险性的估价；腹膜炎诊断通常并不困难，但不同病因，不同病理阶段，其临床表现和严重程度可各有不同。 (3)弄清原发病变的性质是诊断程序中的每三步。 外科急腹症的病变性质可分为6大类：急性炎症(如急性阑尾炎、急性胆囊炎)；急性穿孔(如溃疡穿孔、伤寒肠穿孔和感染性疾病继发穿孔)；急性出血(肝破裂、脾破裂)；急性梗阻(嵌顿疝、扭转、肠套叠)；急性绞窄(各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转、脾扭转)；急性栓塞(肠系膜血管栓塞)。有了病变的部位再加上病变的性质，一般诊断已不难确立。 (4)动态观察：通过上述诊断程序，大多数病例可获诊断成立。对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料，并在观察期间给予适当治疗。通过观察和治疗，有些病例可能就此得以缓解，但更多的病例，随着时间推移，病变进展，症状和体征也将变得明显或典型，加之反复多次实验室、X线、超声等检查的发现和必要时再行其他特殊检查，诊断最终将得以明确或修正。 (二)鉴别诊断 外科急腹症鉴别诊断十分复杂，在实际进行时，思维上要时刻注意五要七忌 。 五要是：一般情况的周密观察，二种病史(过去史和现在史)的详细询问，善于收集信息，三大常规(血、尿、粪)和四大物理检查(视、触、叩、听)切勿轻视和遗漏，五大特检：X线、B超、心电图、临床检验和诊断性腹穿辅助应用和善为评估。 七忌是：①不重视全面细致的常规检查。②只重视腹部检查而忽视全面检查。③片面估价某些特殊表现。④诊断程序上，片面依赖现代技术，忽略甚至放弃询问病史、体检等基本检查方法。 ⑤只注意其他严重病情而忽视可以并发腹部病变或同时合并有严重腹部病变。⑥询问病情过于简单、不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的一半。 ⑦对老年病人或小儿，缺乏足够警惕，不知其特殊性、硬性追求外科急腹症的三大典型临床表现。 （三）闭合性腹部损伤 应把闭合性腹部外伤作为一个突出而特殊的问题来处理。 多发性创伤病人极易发生漏诊—— 确实有不少腹部外伤表现极不典型，且有可能出现迟发性损伤 ； 外在的严重创伤容易掩盖内脏的损伤；颅脑损伤造成的意识障碍及高位截瘫患者很难查出腹部损伤的征象；专科医生注意力的易局限性等。 因此，对上述类型的伤员，尤其是腹部撞击伤和集体性灾难事故(翻车、地震、矿道倒塌等)累及腹部时，无论其当时有否腹部症状，都要一律在急诊室观察1-2天，或更长的时间，定期重复全面检查腹部，前后对比，动态观察。也正是这类病人适宜于用现代化新技术来寻求诊断，B超、CT、磁共振甚至腹腔动脉造影来复核，也应及时做诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗，对确定腹腔内出血或空腔脏器穿孔等是很有帮助的。 总之，急腹症是外科的常见疾病，症状典型者居多，但不典型者也不少，规律中有扑朔 迷离、疑云中有明确线索可找。临床医生要掌握其中基本规律，小心谨慎，正确、全面系统 地领会，不断总结经验，循着正确的思维逻辑，才会获得正确诊断。个别疑难病人一时诊断 难以明确，病情又需要，在严密观察基础上，必要时尽早剖腹探查，一方面查明原因，更重 要的是及时处理、抢救病人生命。 急腹症的治疗 治疗原则是尽快消除病因，迅速使炎症与感染局限、脓液或脓性渗出吸收或引流。一般来说，多需要一手术为中心的综合治疗。诊断与治疗有时需同步进行，不能墨守成规，要一切检查完毕才开始治疗。 抢救原则：外科急腹症，在危急情况下，“抢救生命”是第一原则，不能恪守成规，先诊断，后治疗。在紧急情况下，掌握剖腹探查适应症，比确定原发性疾病性质还迫切、重要。在某些急腹症，剖腹探查毕“诊断与治疗”于一役。 （一）非手术治疗 1、适应症 原发性腹膜炎、盆腔炎以及症状体征较轻、一般情况好或炎症已呈局限化趋势者。 2、治疗措施 （1）禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质及酸硷平衡，并补充热量与营养素；（3）应用抗生素；（4）适当给予镇痛药。 （二）手术治疗 1、适应症 （1）原发病变严重的炎症性或穿孔性急腹症，应尽早手术；（2）梗阻性急腹症出现绞窄症状者应早期手术；（3）腹腔内出血应紧急手术；（4）病因一时难以查明，但症状体征典型，无局限趋势者；（5）经积极非手术治疗后，症状与 体征 无 好转者。 2、手术方法 |
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