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肝脏疾病的超声诊断
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一、肝脏超声扫查注意点 和CT标准断面不同，超声多切面多方位。 超声图像是由组织间的界面产生的，而界面两侧的声阻抗差决定回声强弱。 目前对直径1～2cm占位都能良好显示,高性能仪器对1cm以下的病变也能显示。 超声存在死角，易漏区，复杂区。 肝脏超声扫查注意点 死角:肺和骨所掩盖处:肝右前上段及右后上段的膈顶部,左外叶外侧角区,沿肝脏表面的肋骨下区. 易漏区:指检查过程中特别容易疏忽的部位:右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶 复杂区：系指解剖结构比较复杂的部位：第一肝门区和第二肝门区。 肝脏超声扫查注意点 死角:肺和骨所掩盖处:肝右前上段及右后上段的膈顶部,左外叶外侧角区,沿肝脏表面的肋骨下区. 易漏区:指检查过程中特别容易疏忽的部位:右叶下角、右后上段的外侧区、尾状叶 复杂区：系指解剖结构比较复杂的部位：第一肝门区和第二肝门区。 解决方法 改变体位：肝脏因重力作用产生移位。 呼吸动作：使肝脏与肋骨，肋间产生相对运动。 呼气后屏气：使膈顶区肺胞内空气反射尽量退出肝的膈顶部。 吸气后屏气：使肝脏向足端位移，特别适合于显示为肝缘所盖的肝表面及下角部病灶。 尽量侧角扫查 操作手法 体位： 1.平卧位:左右各叶大部区域. 2.右前斜位或左侧卧位: 右叶最外区、后区、右肝-肾区、右膈顶部（必要的补充.体位改变） 3.右侧卧位：显示左外叶特别有用 4.坐位或半卧位：左右肝膈顶部,及被肋骨掩盖的表浅部. 功能解剖分段 Couinaud分段：段是肝脏最小的解剖单位，每一段有其自己的血供及胆汁回流系统。 每段在其中心部有一门静脉分支，边缘有一肝静脉分支。 除了尾叶，所有的肝段由3个垂直面和1个水平面确定。3条主要肝静脉所在的纵向平面将肝分成4部分。左右门静脉连线的水平面将左外叶、右前叶及右后叶进一步分成上下段。共分8段，如下：1段尾状叶；2～4段左叶；5～8段右叶。 右肋缘下第一斜切面 通过肝门（肝脏面）：肝门位于中央，可见PV右支分叉处，左支的横段，角部及矢状段（门静脉主干平面）。胆囊颈后方正对门静脉右支，IVC前方以尾状突与左支横段相隔。胆囊底中点和IVC左缘的连线为肝中裂。肝圆韧带裂、左支角部和静脉韧带裂的连线为左叶间裂。胆囊中线以右及其附近部位为右前叶。由后叶静脉的顶端引横行虚线将右后叶分为后上段和后下段。 右肋缘下第二斜切面 切面经过肝中及肝右静脉全长（肝静脉平面）：以胆囊中线及肝中静脉分隔左内和右前叶，以左支囊部或其分支群和肝左静脉的汇入IVC处和连线分隔左外叶和左内叶。以肝右静脉分隔右前和右后叶。在右前叶中央可见前叶静脉的主支切面。（肝中静脉：主干89%，主支近侧的2/3位于肝中裂内，如主支粗大，方向显著偏右后者，只有近侧段1/3位于肝中裂内。肝右静脉：主干73%，主干型的肝右静脉全长的4/5均位于右叶间裂内。 肝内静脉的变异 肝右静脉很细 右后肝下静脉粗大 鉴别：第一斜切面上，见到粗大的肝静脉汇入IVC的必为右后肝下静脉，而第二斜切面中观察不到较粗的肝右静脉。 右后肝下静脉：出现率100%，31%右后肝下静脉内径达0.4cm以上，它汇入IVC肝内段下端的右壁，汇入点比三大肝静脉低，收集后下段静脉血，不能作为分叶分段的标志。 第一纵切面 腹主动脉前方（肝左外叶）的纵切面：以肝左静脉的长轴由后上向前下斜划虚线，通过门静脉左支的外上段静脉和外下段静脉的中间，分左外叶为外上段和外下段。（肝左静脉：收集左外叶静脉血，主干型占22%，主干位于左段间裂中，可作为左外叶的外上段和外下段的分界标志。 第二纵切面 切面前方位于正中线右侧1～2cm，后方正对IVC之左半：由后上向前下的对角线上有肝中静脉（静脉韧带）、门静脉左支矢状段和肝圆韧带。肝中静脉（或静脉韧带）和矢状段后端的连线分隔左内叶和尾状叶。由于左叶间裂下端斜偏向右，故矢状段和肝圆韧带下方为左外叶的外下段。 第三纵切面 体表相当于腋中线，近似冠状位（左侧卧位的右肋间扫查）：显示右半肝中除近侧段以外的肝右静脉全长，肝右静脉前方为右前叶，其后方中部有右后叶静脉或其分支（后上段静脉和后下段静脉），作为右后叶的后上段和后下段的分界标志。 肝胆管和门静脉的肝门解剖 右肝管紧贴于门静脉右支的前上方，前叶肝管位于前叶静脉的左方，后叶肝管多数位于后叶静脉的上方。 左肝管先位于左支横段的前上方，继而位于矢状位的右上方。外上段肝管和外下段肝管（或合干）均跨过矢状段的上方，外下段肝管的近侧段位于外下段静脉的后方，外上段肝管近侧段多位于外上段静脉的前方。 肝胆管和门静脉的肝门解剖 右肝管紧贴于门静脉右支的前上方，前叶肝管位于前叶静脉的左方，后叶肝管多数位于后叶静脉的上方。 左肝管先位于左支横段的前上方，继而位于矢状位的右上方。外上段肝管和外下段肝管（或合干）均跨过矢状段的上方，外下段肝管的近侧段位于外下段静脉的后方，外上段肝管近侧段多位于外上段静脉的前方。 二.肝脏疾病的诊断 一、弥漫性病变（急性肝炎，慢性肝炎，药物性损伤，早期肝硬化，代射性疾病） 脂肪肝 血吸虫性肝病 淤血肝 肝硬化 二、占位性病变 囊性（肝囊肿，多囊肝，肝脓肿） 实质性 良性 （肝血管瘤，肝腺瘤，肝局灶性结节性增生，肝错构瘤 ） 恶性 （原发性肝癌，转移性肝癌，肝肉瘤） 脂肪肝 当肝内脂肪量超过肝重量的5％。 早期可逆，后期发展为肝硬化。 原因多样化：主要包括酒精性肝病，肥胖症，糖尿病，内源性和外源性皮质醇增多，药物或化学毒品。 常无明显临床症状，部分病人表现为右上腹不适，厌食，单项转氨酶轻度升高(sGPT、SGOT)。 病理上分弥漫浸润型和非均匀脂肪肝 脂肪肝（弥漫浸润型 肝弥漫性肿大,表面平滑,边缘变钝 前方肝组织回声细密增强,呈云雾状,后方肝组织回声衰减（由亮变暗） 肝内管道结构显示模糊 不均匀脂肪肝 局限浸润型 叶段浸润型 多灶浸润型 弥漫非均匀浸润，残存小片正常区 局限浸润型 仅小片肝实质浸润，多发生于肝右叶，呈致密的强回声，可呈圆形或不规则形，部分后方伴有声影。 叶段浸润型 叶段浸润型:脂肪浸润呈叶段分布，分界线与肝脏的相应间裂吻合，线条平直 弥漫非均匀浸润，残存小片正常区 最常见，肝实质回声弥漫性增强(脂肪浸润区域)，其内出现弱回声区(相对正常肝实质或轻度脂肪浸润)。该弱回声区好发于肝脏左内叶及右前叶近胆囊区域或门脉左右支前方，形态多样，多呈类圆形，亦可见不规则楔形等形态，一般边界清楚，后方回声可轻度增强。 多灶浸润型 该型较少见，全肝显示为多发弥漫分布的强回声团(脂肪浸润区)，其间的肝实质相对正常，显示为弱回声区。整个肝脏断面表现为强弱回声区混杂相间呈花斑状，强回声团亦可部分或小片状融合。血管可穿行。 脂肪肝超声检查的特点 无占位效应 靠近肝被膜时也无肝表面局部膨出表现。 当在2个相互垂直的断面测量时，径线差别较大，即非均匀脂肪肝多呈片状不规则形。 彩色多普勒显示局部血管走行自然，可穿行于该区域，无受压移位或侵蚀中断现象， 慢性血吸虫性肝病 左肝代偿性肿大,右肝萎缩,胆囊逆钟向移位. 肝表面不平整 肝内回声普遍增强,门脉周围纤维化后产生的高回声沿门静脉分布交错呈网状改变(地图样改变,鳞片状或花格样图案). 晚期可出现门脉高压,脾肿大,腹水 瘀血肝 肝脏弥漫性肿大,回声略减低，包膜光整,肝缘变钝。 下腔静脉增宽,超过2.0cm,无生理搏动. 三支肝静脉入口增宽,大于1.0cm. |
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