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壶腹周围癌外科手术治疗(475例的回顾性分析)
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壶腹周围癌外科手术治疗(475例的回顾性分析) 一、临床资料 1958年10月至2003年12月,首都医科大学宣武医院外科治疗的壶腹周围癌475例,四个时间段中1958-1976年128例,1977-1997年217例,998-2003年130例。男259例,女216例,年龄21－85岁,中位年龄67岁。按上述时间分段主要是在这些不同的时间段的诊断治疗方法程序和生活方式及饮食结构有较大变化。 二、结果 分别了解40余年来，癌肿分布部位、手术治疗、术后并发症及生存的状况等。技术的发展带来哪些指标的变化？ 1.不同时间段的壶腹周围癌分布情况:1958-1976年、1977-1987年、1988-1998年、1999-2003年四个时间段的壶腹周围癌分布情况见表1。上个世纪70和80年代胰腺癌发病率所占比例显著增高,最近5年来胆管下段癌的发病率明显上升。 同时间段的壶腹周围癌的手术治疗情况:以能否行胰十二指肠手术计算切除率(表2);未能切除病例的手术情况见表3。其中胆管下段癌和十二指肠乳头癌的切除率较前明显提高,反映了胆道影像学检查的进步明显提高了胆管下段癌和十二指肠乳头癌早期诊断水平。 3.不同时间段的壶腹周围癌外科治疗后的生存情况:1958-1976年,随访率为90?9%。肿瘤未能被切除73例,失访8例,存活6个月以内34例,6－12个月14例,1－2年内2例,2年以上1例。胰十二指肠切除术55例中失访2例,1年存活率为64%,3年38%,5年25%。1977-1987年,失访7例,肿瘤未能被切除47例中失访6例,存活6个月以内27例,6－12个月6例,1－2年内3例,2年以上2例。胰十二指肠切除术23例中失访1例,1年存活率为65%,3年43%,5年30%。 4.不同时间段的壶腹周围癌胰十二指肠切除术后的并发症:1958-1976年,55例壶腹周围癌胰十二指肠切除术后发生胰瘘3例,胆瘘2例,胆道感染6例,腹腔脓肿6例,腹腔内出血1例,肝肾功能衰竭4例,切口裂开3例,乳糜漏1例,并发症总发生率为38%。1977-1998年71例发生胰瘘3例,胆瘘1例,腹腔脓肿5例,腹腔内出血1例,消化道出血2例,多器官功能衰竭4例,肠道菌群紊乱4例,急性肠梗阻4例,无胆道感染及切口裂开病例。并发症总发生率为25%(18/71)。1958-1976年手术死亡率为18%,原因依次为肝肾功能衰竭(4例),胰瘘(3例),胆道感染(2例),腹腔内出血(1例)。1977-1998年手术死亡率为9?86%,原因依次为多器官功能衰竭(4例),消化道出血(2例),腹腔脓肿(1例)和腹腔内出血(1例)。胰瘘3例及胆瘘1例均经支持治疗痊愈。1999-2003年胰十二指肠切除术无围手术期死亡病例,并发症为:急性胰腺炎1例,腹腔感染1例,腹腔出血1例,均经保守治疗痊愈。无胆瘘和胰瘘发生。 5.段壶腹周围癌胰十二指肠切除术围手术期几项变化显著的指标统计:近20年来,病人术前总胆红素水平平均值较前下降,平均手术时间及术中输血量较前明显减少,手术切除的肿瘤体积平均值较前缩小。1988-1998年有4例行胰十二指肠切除未输血,除1例术后15 d出现多器官功能衰竭死亡外,其他均痊愈。1977-1998年有4例胰十二指肠切除包括胰后肠系膜上静脉或下端门静脉,远端肠系膜上静脉与下腔静脉端侧吻合,无并发症和手术死亡率。1977-1987年35%的病例及1988-1998年10%的病例,术前行PTCD。上世纪90年代开展ENBD,1977-1987年8?7%的病例及1988-1998年22?9%的病例术前行ENBD引流(表4)。 1999-2003年所有的胰十二指肠切除病人术前均未行减黄处理,但并发症仍然得以显著降低。统计胰十二指肠切除术病人术后最低一次血白蛋白水平的改变,近年来胰十二指肠切除术后血白蛋白水平较前明显升高。反映营养支持技术的进步。术后并发症的发生率和围手术死亡率也得以降低。 三、讨 论 哪些因素是导致胰十二指肠切除术然仍是手术并发症与死亡率较高的手术操作的原因？技术发展的优势体现在何处？ 近年来,国内外壶腹周围癌的发病率均有明显上升,其发病率在恶性肿瘤中居第八九位,但死亡率却高居肿瘤死亡的第四位。美国统计每年大约有超过3万人死于壶腹周围癌,国内的情况也是如此。我院近20年的壶腹周围癌收治病例也较前显著增加。前期胰腺癌和十二指肠乳头癌所占的比例显著,但最近6年来,胆管下段癌在壶腹周围癌中占的比率显著增加。1958-1976年,壶腹周围癌的诊断主要靠临床症状和物理检查,生物化学检查。1977-1998年阶段出现了超声,CT,磁共振等断层扫描技术以及肿瘤抗原检查，侵入性内窥镜和经皮穿刺介入胰胆管造影技术,1999-2003年,彩色超声,高精度CT,磁共振等断层扫描技术得以应用,使壶腹周围癌的诊断和术前准确分期水平有了很大的提高。本组病例手术切除时肿瘤的平均直径由超过4 cm逐渐降至2 cm,说明早期诊断和早期治疗的水平较前提高。特别是胆管下段癌的术前诊断率和手术切除率有了大幅度的提高。尽管如此,胰头癌的手术切除率和生存率并未得以显著改善。 目前外科手术切除仍然是治疗壶腹周围癌的重要手段,也是惟一有可能使病人获得无瘤生存的手段。自Halsted和Codivilla首次行壶腹周围癌胰十二指肠切除(1899年), 100多年已过去了,Whipple及其同事建立的标准胰十二指肠切除也已60多年,胰十二指肠切除仍然是手术并发症和死亡率较高的手术操作。其原因之一系胰十二指肠切除范围广泛,涉及一些重要器官和血管,手术程序繁多,又有多处消化道吻合口需要重建,技术上比较复杂;原因之二,壶腹周围癌多并发梗阻性黄疸,可以造成机体多个系统和脏器的损害。近年来我们实验研究证实: 梗阻性黄疸可损害机体的肝细胞、淋巴细胞及Kupffer细胞功能,并可损害肌体的肾脏和胃黏膜,因此,预防和减少并发症的发生是降低手术死亡率的首要问题。本组病例20年前胰十二指肠切除的死亡原因中,第一位是肝肾功能衰竭,第二位是胰瘘,其次为胆道感染和腹腔内出血。 近年来并发症的发生率和手术死亡率显著降低,主要采取了以下措施: (1)加强了围手术期的处理,改善病人的营养状况和纠正水电解质紊乱。近年来胰十二指肠切除术围手术期营养状况较前明显改善。 (2)术后常规给H2受体阻滞剂以减少胃酸分泌,防止急性胃黏膜损害。 (3)抗菌素的合理应用,注重了防止广谱抗菌素引起肠道菌群紊乱细菌移位造成二重感染问题。 (4)重症监护水平的提高,对梗阻性黄疸病理生理的进一步认识,注意了对梗阻性黄疸和大手术造成的全身炎症反应综合征的早期发现,诊断和干涉。 (5)外科是一门实践性很强的学科,客观存在学习曲线,随着经验的积累及培养专业胰腺外科人员,治疗效果将得以提高。关于恶性黄疸术前减黄问题,上世纪70-80年代,我单位胆红素超过10 mg%超过2周时间者,术前行ENBD和PTCD引流胆道减黄。近年来46例手术切除病例均未采取术前减黄治疗措施;本院两个时段对梗阻性黄疸的不同处理但围手术并发症并未增加。单纯胆红素水平的升高(20 mg%以内),并未增加胰十二指肠手术切除的风险。 针对胰瘘——胰十二指肠切除常见且严重的并发症，采取什么样的错设才能尽量降低其发生率呢？ 胰瘘曾是胰十二指肠切除的严重和常见的并发症,是术后早期死亡的主要原因。本组胰十二指肠切除术均采用Child胰肠重建术,充分游离胰腺断端后方,埋入空肠腔内4 cm左右,采用单层缝合吻合胰腺断端和空肠,并于胆肠吻合口处的肝总管或胆总管置T管引流。本组总的胰瘘发生率为3.5%(6/172),早期3例胰瘘均发生死亡,近年71例胰十二指肠切除3例胰瘘均经保守治疗治愈,其主要得益于: (1)完全胃肠外营养的应用,使病人能在较长时间的禁食状态下仍能保证营养状态和水电解质平衡的稳定。 (2)胰十二指肠切除后常规行胆管T管引流,胰管和腹腔引流管放置较长时间,待病人度过围手术期稳定后再拔除引流管。因此,当胰瘘发生时,可以充分引流,但腹腔引流管过多,留置时间过长,可出现术后急性肠梗阻。 (3)生长抑素的应用,可有效的抑制胰液分泌。本组中有4例全胰切除术,均系分期较晚的胰腺癌病例,1例于术后15 d死于全身衰竭,1例术后9个月死于肿瘤腹腔内广泛转移。因此针对肿瘤不能切除的病例,选择术式要尽量简便、有效。我们选用胆囊(无胆囊或胆囊不肿大者用胆总管)与十二指肠或胃吻合解除胆道梗阻,方法简便,合并症少,手术死亡率低,也未遇到严重胆道逆行感染而复诊者。无明显十二指肠梗阻者,本组均未做预防性胃空肠吻合,随访无1例因梗阻需要再手术。我院近40年的壶腹周围癌病例回顾性分析表明,近年来胆管下段癌的发生有增加趋势,在壶腹周围癌中占比率增加。与胆道结石的发生增加平行。尽管影像学技术和肿瘤抗原标记物检测的开展,使壶腹周围癌的早期诊断水平得以提高,切除原发肿瘤的大小呈逐渐减小的趋势。但胰头癌的切除率和生存率仍然无显著改善,胰头癌的生物学特性仍需要深入研究。围手术期监护技术及对梗阻性黄疸病理生理的认识,使壶腹周围癌手术治疗的并发症发生率和死亡率明显降低;一定范围内单纯的胆红素增高,不增加手术风险。胰十二指肠切除术日渐成熟。壶腹周围癌的姑息性手术,采取简单的胆囊十二指肠吻合即可起到改善生存质量的目的。 [ Last edited by xqyyoo on 2007-2-11 at 11:09 ] |
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