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shidebing7819金虫 (小有名气)
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需重视围手术期患者输液治疗
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第四军医大学西京医院胃肠外科 董光龙 -------------------------------------------------------------------------------- 目前,临床上对围手术期的患者往往过分重视和过度给予营养支持,而忽略了对其输液治疗的管理。这不仅是对医疗资源的浪费,也会给患者带来不必要的花费和风险。输液治疗在外科领域是一种重要的基本疗法,随着麻醉、手术技术的发展和手术适应范围的扩大,围手术期的输液管理显得越发重要。合理的围手术期输液治疗以科学的适应证为基础,需要合理的输液量评估,同时也要注意对患者能量需求的满足。 围手术期输液治疗的适应证 对于术前严重营养不良患者,术前1~2周的营养支持可改善预后。对于术前接受营养支持治疗的营养不良患者术后应继续进行营养支持,改善营养不良状况。然而,大部分外科患者在术后只需接受常规补液治疗。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)2002年营养风险筛查(NRS 2002)积分<3分的患者,例如术前营养状况良好、估计在术后7天内能够恢复饮食的患者,术后常规接受肠内、肠外营养支持并无益处。实际上,普通外科约70.8%的患者,术后无需接受营养支持治疗,只需水与电解质支持。 围手术期患者液体需要量评估 术前患者液体需要量评估 术前患者液体需要量主要包括以下两个部分,人体基本生理需要量以及隐匿性水丢失量,如通过呼吸道、出汗和面部蒸发而丢失的,以及通过尿液排泄的水分等。成人的基本生理需要量大约为1.5 ml·kg-1·h-1。水丢失量可以根据术前禁食的时间和人体每天生理需要量来估算。没有特殊丢失的输液量评估可根据“4-2-1 规则”即第一个10 kg体重按4 ml·kg-1·h-1补充水,第二个10 kg体重按2 ml·kg-1·h-1补充水,余下的体重按1 ml·kg-1·h-1 补充水。 术中患者液体需要量评估 不同手术创伤和应激状态造成不同的液体需要量,其评估和补充取决于外科手术的部位和持续的时间、组织损伤、室温和通风情况等。 术中患者所需补充的液体量根据外科手术所致创伤的严重程度,一般情况下可做如下简单估算。表浅的外科手术创伤按1~2 ml·kg-1·h-1补充,小的外科手术创伤(如头颈部、疝、关节手术等)按3~4 ml·kg-1·h-1补充,中等的外科手术创伤(如子宫切除、胸腔外科手术等)按5~6 ml·kg-1·h-1补充,严重的外科创伤(如腹主动脉瘤修补、肾切除等)按8~10 ml·kg-1·h-1或更多补充。 术中患者所需液体的补充除了需要考虑手术创伤本身如出血、细胞外液在手术相关部位潴留、手术区域蒸发等因素外,亦应充分考虑术中其他因素,如麻醉诱导时周围血管扩张引起回心血量减少等,给手术患者所带来的影响。 术后患者液体需要量评估 水、电解质和热量补充应考虑除手术创伤丢失外的全部因素及术后的额外丢失量,如胃肠减压、各种引流液、机械通气和体温因素等。 围手术期患者输液治疗方案 围手术期患者输液治疗的原则是保证其体内水和电解质平衡。评估水和电解质失衡应根据病史、查体、实验室检查和外科手术应激强度谨慎地进行,所有体液的丢失源都必须计算在内。而在纠正水和电解质失衡中应根据目标分清轻重缓急,最重要的目标是维持血流动力学的稳定和在血流灌注不足时保护重要的生命器官(脑、心、肝、肾)。同时,水和电解质失衡应该逐渐纠正,以避免液体过剩。评估术后患者的液体需要量时,亦应将带入治疗药物所需的生理盐水和5%葡萄糖等液体计算在内。 围手术期患者输液量的计算 围手术期患者输液量为维持输液量、补充输液量及缺乏量输液量(缺乏量输液量=缺乏量×安全系数)的总和。维持输液量包括生理上的必要量、平时尿量加500 ml维持液。补充输液主要针对输液中的异常丢失(如消化液丢失、异常利尿和出汗丢失、第三间隙的形成等),用平衡液、其他电解质输液等补充。缺乏量输液主要包括输液开始前缺乏量的补充,可采用电解质、葡萄糖输液。 水、电解质输液的种类和选择 目前国内对病房治疗室配制方式的缺陷了解不深,风险意识也不强。传统的病房配制输液存在很大缺点,例如,其成分组成难以合理化,配制计算操作复杂、费时,容易带进微粒及微生物污染等。因此,如何使常规输液变得既合理又简单易行,术后患者接受何种液体治疗更合理,成为围手术期患者输液治疗中引人关注的问题。 复方糖电解质输液治疗在发达国家已经非常普及,其优点有:使用产业化产品,成分组成较为合理;可减少繁杂的配液操作;可避免反复配药等过程导致的微粒污染和感染等;高效节约,使卫生资源得到高效利用,为患者带来更快更合理的治疗,减少医患纠纷等。不必要的能量供给,不但浪费卫生资源和人力,增加患者医疗费用,也不符合经济学和节约型社会的原则。这种治疗模式亦应充分考虑到所在国家的社会经济政策。近年来,发达国家已经意识到了这种治疗模式带来的益处。如日本1993年至2003年的营养支持医疗费用比较显示,基于充分的代谢支持基础研究、临床疗效评估和卫生经济学研究,日本的临床营养支持策略发生了较大的调整,减少了不必要或不合理营养支持。全肠外营养支持(TPN)费用从1993年的555亿日元下降到2003年的455亿日元,下降了100亿日元。同期经外周葡萄糖电解质输液治疗费用从170亿日元增加到220亿日元,仅增加了50亿日元,其卫生经济学效益非常显著。我国医疗资源相对缺乏,提倡合理的输液支持治疗,节约资源,避免浪费,显得尤为重要。目前,国内已经出现可安全应用于临床的产业化、高质量和品种多样的复方电解质输液产品,为临床医生提供了多种选择,保证了对患者更合理和安全的输液治疗。 围手术期患者输液治疗的制剂选择 正常情况下,经口日常饮食即可维持人体良好的体液平衡。当患者禁食或不能进食时,就需要维持输液,提供每日生理代谢所必需的水、电解质及能量。例如,体重60 kg成人生理需要量约为水2100-2400 ml,钠80~120 mmol,钾40 mmol,热量1200 kcal。如果输入5%葡萄糖生理盐水2000 ml,其含有电解质为Na+、Cl-各308 mmol,可提供热量400 kcal。若输入10%葡萄糖 2000 ml,则仅含热量800 kcal。而复合糖电解质输液2000 ml含Na+、Cl-各100 mmol,K+ 40 mmol,热量800 kcal。可以看出,应用复合糖电解质输液不但简便,而且配方更合理。目前依靠工业化的维持液4~5瓶即可完全、简便和安全地满足临床需要。 围手术期糖电解质输液与氮平衡 围手术期适当的输液支持治疗可减少不必要或不合理营养支持带来的风险和医疗资源浪费,同时所应用的输液治疗合理、安全、简便。但围手术期电解质输液治疗能否满足能量需要?对于中等应激的择期外科手术患者,维持蛋白代谢稳定的最少热量供给是多少? 对一些术前有严重营养不良和(或)预计术后可能会由于严重应激而发生并发症的患者,为了尽量保持术后的氮平衡,尽早给予能量底物是必要的。大多数常规择期手术的患者通过含一定能量底物的合适输液治疗可以耐受负氮平衡。在中等应激程度的择期手术(如胃大部切除)患者中,对其血浆总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白恢复情况进行研究发现,对于此类患者,维持蛋白代谢稳定的最少热量供给是应给予热量的一半,即给予含15 cal·kg-1·d-1热量的外周输液支持治疗就可以使患者耐受负氮平衡。因此,围手术期电解质输液治疗可以满足患者的能量需要。 大多数手术患者都需要合理、安全的围手术期输液治疗。科学地选择适应证、合理地评估输液量以及恰当地使用糖电解质制剂,都是保证输液治疗效果不可缺少的要素。同时,输液治疗时还应保证充足的热量供给,维持氮平衡。 责任编辑 常聪 临床营养 |
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