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wangshui

至尊木虫 (著名写手)

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[交流] GOLD 2011修订版要点概览已有1人参与

2011年11月3-6日，由中华医学会呼吸病学分会与上海市医学会承办的第16届亚太呼吸学会（APSR）年会在上海国际会议中心隆重举行。APSR成立于1986年，目前已成为除美国胸科学会（ATS）年会、欧洲呼吸学会（ERS）年会之外的范围最广、影响力最大的呼吸领域专业学会。本届APSR年会由广州呼吸疾病研究所钟南山院士担任荣誉主席，上海中山医院白春学教授担任大会主席，北京医院王辰教授担任学术委员会主席。
　　本届APSR年会主题为“亚太地区呼吸健康面临的挑战与机遇”，国际知名专家与学者齐聚一堂，围绕慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、感染等临床热点话题进行了观点碰撞与经验分享。本报记者挑选会议之精华，以飨读者。
　　慢性阻塞性肺疾病新分类标准（A-D类）及首选治疗药物
　　讲者： GOLD科学委员会主席约根•维斯特博（Jorgen Vestbo） GOLD执行委员会主席罗伯特•罗德里格-罗伊森（Roberto Rodriguez-Roisin）
　　慢性阻塞性肺疾病全球创议（GOLD）由美国国立心、肺、血液研究所和世界卫生组织于2001年4月首次发表。GOLD每5年修订1次，并每年进行更新。2011GOLD修订版对COPD评估和治疗建议更为明确，并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节。
　　COPD评估
　　GOLD2011修订版建议，根据症状、气流受限程度、加重风险和合并症4方面评估COPD。首先，采用COPD评估测试（CAT，COPD患者生活质量评估问卷）或呼吸困难指数评分（mMRC评分）进行症状评估；其次，应用肺功能测定结果对气流受限程度进行严重度分级；第三，依据加重发作史和肺功能测定进行加重风险评估，最近1年加重≥2次者，或第1秒用力呼气量（FEV1）小于预计值50%者，是加重的高危因素。第四，评估合并症。按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D 4类（表1）。

　　COPD治疗
　　COPD治疗目的在于缓解症状，提高活动耐受性，改善健康状况，预防疾病进展，预防和治疗COPD急性加重，以及减少致残率。
　　联合评估COPD患者症状和加重风险是COPD药物和非药物治疗的基础。在非药物治疗方面，依据联合评估分类，所有患者均须戒烟，并推荐进行锻炼，以及根据当地情况选择流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种。B~D类患者还须接受肺康复训练，但肺康复训练的和锻炼的益处不应被过分强调。

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　　在药物治疗方面，GOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药物、首选替代药物和其他治疗药物（表2）。值得重视的是，首选药物在全球各地均可获得，并且患者能够负担。
　　合并症
　　临床医师应主动寻找患者是否伴有合并症，合并症的存在并不改变COPD治疗，但可能显著影响患者预后。
　　如果患者存在合并症，应参照无COPD患者治疗策略给予同等程度治疗。最常见合并症包括心血管疾病（CVD）、抑郁和骨质疏松。此外，COPD患者常可合并肺癌，这也是轻型COPD最常见死因。
　　加重期治疗
　　定义 COPD加重期指患者以呼吸症状恶化为特征的急性事件，其症状变化程度超过逐日变化范围并导致治疗措施改变。
　　治疗加重期治疗目的在于使当前加重的危害最小化，以及预防随后的病情进展。在药物治疗方面，短效支气管扩张剂、甲基黄嘌呤、全身用皮质激素和抗生素均获得推荐。β2受体拮抗剂加（或不加）抗胆碱能药物是最常用的支气管扩张剂，被作为一线用药。茶碱类药物仅在患者对短效支气管扩张剂反应不足时使用。全身激素应用可降低早期复发风险，改善肺功能并缩短住院时间，建议选择口服泼尼松治疗。布地奈德气雾剂可作为替代治疗药物。患者同时存在呼吸困难加重和脓痰；或有两种主要症状但脓痰为其中之一时，建议参照当地细菌耐药情况选择合适抗生素治疗5~10天。
　　在呼吸支持方面，控制性氧疗和机械性通气均获得推荐。氧疗浓度应逐渐增加，以动脉氧饱和度达到88%~92%为宜。
　　预防预防措施包括戒烟、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种，以及对现用吸入治疗的了解，应用长效支气管扩张剂加（或不加）吸入性激素治疗。早期门诊肺康复训练有助于改善活动能力及健康状况。
新版GOLD报告更加全面和客观

第16届APSR大会主席白春学教授

旧版GOLD报告为规范COPD临床诊疗行为起到积极作用。与此同时，随着GOLD标准的进一步推广和临床对传统肺功能重视程度的下降，人们发现尽管旧版GOLD指南中关于COPD诊断的GOLD标准简单易行，但该标准也存在一定的问题，尤其是单纯根据肺功能指导治疗，并非放之四海而皆准。

GOLD 2011：对COPD疗效评估更全面和客观

以疗效评估为例，部分COPD患者接受治疗后，肺功能残气量下降，整体肺功能、急性发作次数及程度、运动耐力等显著改善，但由于其FEV1、用力肺活量（FVC）等肺功能指标未明显改善，按照旧版GOLD报告的评估结果为治疗效果不佳。旧版GOLD报告单纯用支气管扩张程度和肺功能改善程度评价治疗效果有失客观。

2011GOLD报告更加提倡临床医师关注患者症状本身和危险因素，并将患者症状改善情况和危险因素防治纳入COPD疗效评价体系。这一变化将COPD防治重点由单一肺功能的改善转变为对患者整体状况的改善，使临床COPD防治策略更科学，对临床COPD诊疗实践更具有指导意义，也更利于COPD个体化治疗模式的实行。

GOLD 2011：有望平息GOLDⅠ级患者是否应用支气管扩张剂治疗的争议

COPD早期防治主要是针对轻中度COPD（GOLDⅠ级和Ⅱ级）患者，但目前各种COPD指南均推荐根据肺功能分级选择治疗方案。对于GOLDⅠ级患者，旧版GOLD仅推荐患者减少危险因素和按需应用短效支气管扩张剂；对GOLDⅡ级患者，不推荐给予吸入激素治疗。

然而，近年有证据显示，GOLDⅡ级的COPD稳定期患者，吸入激素可明显改善气道炎症。由于GOLD Ⅰ级患者也存在气道炎症，其是否也须接受抗炎和持续支气管扩张剂治疗，新研究进展均支持2011GOLD报告作出相应修改。

然而，我们也注意到治疗策略的改变是否影响今后临床试验实践（尤其是临床药物验证时的疗效评价），简单的基于症状的治疗是否意味着某些治疗策略的盲目提前或会导致用药泛滥，这些问题均须临床医师重视。

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