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心血管疾病诊疗常规3
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病窦综合征 【诊断依据】 1．可见于冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、心肌炎及外科创伤等，部分为家族性，但也有原因不明者。 2．发病隐匿，病程缓慢，病情轻者可无症状，重者可有脑、心、肾供血不足的临床表现，甚至发生阿-斯综合征及猝死。 3．心电图有以下一项或多项表现： （1）窦房传导阻滞。 （2）窦性停搏。 （3）持续显著窦性心动过缓，心率在50/min以下，常伴房室交界性逸搏、窦房阻滞或窦性停搏。 （4）单独窦缓者应有下列一项或多项试验的异常结果： 激发试验：①阿托品试验或异丙肾试验时窦性心率＜90/min，或出现窦房阻滞、交界性逸搏心律、或原有交界心律持续存在；②运动试验后，心率较正常人运动后心率标准低，并出现交界性逸搏心律、窦房传导阻滞或房室传导阻滞。 电生理检查：①窦房结恢复时间（SNRT）测定，正常值＜1400ms， 60岁以上者可达1500 ms，大于1600ms提示窦房结功能低下，大于2000ms可以明确诊断；②校正的窦房结恢复时间，超过450ms说明窦房结功能异常；③窦房传导时间，大于1500ms提示有窦房传导障碍。 （5）窦性心动过缓与室上性心动过速、心房纤颤、心房扑动交替出现。 【检查】 1．血钾、钠、氯、钙、镁。 2．心电图，动态心电图，心电图运动或阿托品试验，超声心动图。 3．食管心房调搏试验。 【治疗】 1．病因治疗。如心肌炎、急性心肌缺血等（参见相关内容）。 2．避免使用减慢心率的药物，如 -受体阻滞剂和Ⅲ类抗心律失常药等。 3．心率慢伴症状明显者，用阿托品0.5～1mg或异丙肾上腺素1mg加入50～500ml液体中静滴，亦可山莨菪碱（654-2）10mg肌注。 4．有心源性昏厥者安置起搏器。 房室传导阻滞 【诊断依据】 1．Ｉ°房室传导阻滞（AVB）：成人P-R间期≥0.20s，儿童P-R间期超过正常高限者，病人可无症状。 2．Ⅱ°AVB （1）莫氏I型（亦称文氏现象）：①P-R间期逐渐延长，直至出现P波不能下传，心室脱落后第一个下传的P-R间期正常或接近正常，QRS波形正常；②心室脱落造成的R-R间隔为文氏周期中最长的，但少于任何两个短的心动周期之和；③P-R间期的增长量渐减，R-R间隔逐渐缩短。 （2）莫氏Ⅱ型：P-R间期正常或延长且固定，但QRS有周期性脱落。 3．高度AVB：房室传导比例3:1以上，P-R周期固定，QRS正常或增宽，常伴有交界性逸搏。 4．Ⅲ°AVB：①Ｐ波为窦性Ｐ波，正常顺序发生；②QRS顺序出现，可为交界性或室性；③P波与QRS互不相关，心房率快于心室率。 【检查】 1．如为风湿性疾病须查风湿活动的项目，如血沉、抗"O"、C反应蛋白、免疫球蛋白、补体C3等。 2．如为冠心病者应查血脂、血糖等，必要时应做冠状动脉造影。 3．心电图，必要时行活动平板试验及阿托品试验。间歇性AVB应做动态心电图。 4．胸片，超声心动图。 5．必要时行电生理检查，以确定阻滞的部位。 【治疗】 1．心电监护：对伴有心源性脑缺血或血流动力学紊乱者，应进行心电、血压监护。 2．病因治疗：各种原发心脏病的治疗，如为风湿热则抗风湿治疗，如为冠心病心肌梗死，按有关常规治疗，如为洋地黄过量则停用洋地黄并行药物对症治疗等。 3．降低迷走神经张力及提高交感神经兴奋性的药物治疗：阿托品0.5～1mg或山莨菪碱 10mg静注或肌注，异丙基肾上腺素1mg + 10%葡萄糖液500ml静滴等。 4．肾上腺皮质激素的应用：如急性下壁心肌梗死、风湿热、急性心肌炎等所致的急性传导阻滞。常用地塞米松10～30mg/d，根据病情连用2～5d。 5．安置临时或永久人工心脏起搏器。对于急性病因导致的暂时性高度或完全传导阻滞，药物治疗无效且有血流动力学紊乱者，宜安放临时人工心脏起搏器；不可逆性病变者则需安置永久人工心脏起搏器。 室内传导阻滞 【诊断依据】 1．右束支传导阻滞：可见于无器质性心脏病的健康人，多见于右心负荷过重的心脏病病人，如二尖瓣狭窄、房间隔缺损、肺源性心脏病、心肌病、冠心病等。 （1）完全性右束支传导阻滞：①V1导联呈现"M型"波，即rsR'波，Ｉ、aVL、V5导联有宽大的S波；②QRS时间≥0.12s；③继发性ST-T改变，其方向与QRS主波相反。 （2）不完全性右束支传导阻滞：心电图改变同完全性右束支传导阻滞，仅QRS时间＜0.12s。 2．左束支传导阻滞 （1）完全性左束支传导阻滞：①V5、V6及I、aVL导联Q波消失，而呈宽大切迹的R波，V1、V2导联呈宽大的QS或rS波；②QRS时间≥0.12s；③继发性ST-T改变与QRS主波相反。 （2）不完全性左束支传导阻滞：其心电图波形基本同完全性左束支传导阻滞，而仅QRS时间＜0.12s。 （3）左前分支传导阻滞：①额面心电轴左偏（-30～-90°之间）；②I、aVL导联呈qR波，RaVL＞RI；③Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS波，且SⅢ＞SⅡ；④QRS时间在0.1～0.11s。 （4）左后分支传导阻滞：①额面心电轴右偏在+90～+180°；②I、aVL呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR波；③QRS时间＜0.12s。 3．双束支传导阻滞：可有完全性右束支传导阻滞＋左前分支阻滞；完全性右束支传导阻滞＋左后分支阻滞； 交替性左束支传导阻滞与右束支传导阻滞；Ｉ°AVB合并左或右束支传导阻滞。 4．三束支传导阻滞：完全性右束支＋左前分支阻滞＋左后分支阻滞称为三束支传导阻滞，又可分为完全性和不完全性三束支传导阻滞，前者即为完全性房室传导阻滞。 【检查】 1．胸片，心电图，必要时行活动平板试验和动态心电图监测，超声心动图。 2．必要时行心肌显像检查及冠状动脉造影。 3．电生理检查。 【治疗】 1．原发病的治疗：冠心病急性心肌缺血者应尽快改善心肌供血状态，药物所致者停用可能加重传导阻滞的一切药物。 2．心肌营养药物治疗：如补充肌苷、维生素Ｃ等。 3．合并症的治疗：如有心力衰竭则按心力衰竭处理，有其他心律失常者按心律失常章节进行治疗。 4．安置人工心脏起搏器：双束支以上传导阻滞且有心源性脑供血不足病史者应安装人工心脏起搏器。 预激综合征 【诊断依据】 1．典型的心电图具有下列特征（W-P-W综合征）：①P-R间期小于0.12s，P波为窦性；②QRS时限大于0.11s；③QRS波起始部粗钝或有切迹（称预激波或delta波，代表心室的提早激动）；④P-J间期小于0.27s；⑤常有继发性ST-T改变，通常Ｔ波与预激波的方向相反；⑥常有阵发性室上性心动过速发作。 2．变异型预激综合征 （1）LGL综合征（短P-R综合征）：①P-R间期小于0.12s；②QRS正常，无预激波；③易合并阵发性室上性心动过速。 （2）Mahaim型：①P-R间期正常；②QRS时限＞0.11s；③QRS波起始部有预激波。 【检查】 1．血钾、钠、氯、钙、镁拟行手术或射频消融治疗者查出凝血时间，凝血酶原时间，凝血因子Ⅰ等。 2．心电图，动态心电图，超声心动图。 3．必要时行食管调搏、心内电生理检查。 【治疗】 1．药物治疗 （1）顺向型折返性心动过速：宜选用延长房室结不应期的药物，如异搏定5mg、心得安1～2mg、胺碘酮150mg、三磷酸腺苷 5～10mg静注，必要时重复；亦可选用心律平35～70mg静注。 （2）逆向型折返性心动过速：宜选用延长旁道不应期的药物，如普鲁卡因酰胺500mg缓慢静注、胺碘酮150mg静注，或心律平35～70mg静注。 （3）预激合并心房纤颤：宜用延长旁道不应期的药，常用心律平、胺碘酮等。 （4）预防发作。室上性心动过速发作频繁者，应口服抗心律失常药加以预防。可选用心律平0.1～0.15g，2～3/d，心得安10～30mg，3/d等。 2．经食管心房调搏：对药物治疗无效或有禁忌证者可试用食管心房调搏，用超速起搏终止室上性心动过速的发作。 3．电复律：药物治疗无效，或有药物禁忌证，或病情危重，须紧急同步直流电复律。在心电监护下，安定20～30mg静注，至病人意识朦胧时用100～200 W.s进行同步直流电复律，必要时可先行药物准备。 4．手术或射频治疗（参见阵发性心动过速）。 Q-T间期延期综合征 【诊断依据】 1．常见于青年及儿童，有家族性倾向，常以一过性黑朦、晕厥或猝死为首发症状，多在体力活动或情绪激动时发作。部分病人伴有听力障碍。 2．心电图检查示Q-T间期延长，Q-Tc（校正的Q-T间期）＞0.44s，伴有T波增宽或异常U波，运动时，Q-T间期反而延长。动态心电图检查可检出快速性心律失常发作，如尖端扭转性室性心动过速或心室纤颤，并常有窦性心动过缓。 【检查】 1．血镁。 2．胸片，心电图，动态心电图，运动心电图，超声心动图。 3．必要时心内电生理检查。 4．听觉功能检查。 【治疗】 1．应避免剧烈体力活动及精神刺激。 2．药物治疗：首选馐芴遄柚图粒牡冒 2mg/(kg.d)，必要时增加剂量；同时应防止和纠正低钾、低镁血症。 3．经上述治疗仍有晕厥发作者，需行左侧颈胸交感神经节或左侧星状神经节切除术，部分术后仍需 -受体阻滞剂治疗，但剂量可减少。 4．反复发作尖端扭转室性心动过速或心室颤动者，有条件时可安装埋藏式心脏自动除颤起搏器（ICD）。 风湿热 【诊断依据】 1．近期有链球菌感染的病史。 2．主要表现 （1）心脏炎：包括心包炎、心肌炎、心内膜炎。表现为：①新出现的较响的心脏杂音，或原有心脏杂音明显增强者；②心脏扩大；③有心包摩擦音或心包积液；④青少年出现的无其他原因可查的充血性心力衰竭；⑤第一心音减弱，心率增快，出现第三心音或奔马律，可出现心尖区收缩和/或舒张期杂音。 （2）多发性关节炎：游走、多发的关节红肿热痛及触痛。 （3）舞蹈症：无目的的快速不自主运动，常有肌肉软弱或行为异常。 （4）边缘性红斑：出现边缘清晰、中央苍白、易消散的粉红色皮疹，大小不一，不痒不硬不痛，触之能褪色，常发于躯干及肢体近端。 （5）皮下结节：好发于大关节的伸侧，尤以肘、膝、腕关节的伸侧，硬而不痒。 3．次要表现 （1）有风湿热病史或有风湿性心脏病。 （2）一个以上关节痛，但无红肿及触痛，无关节功能受限。 （3）发热，一般在38℃左右。 （4）血沉增快，C反应蛋白阳性，白血细胞计数增多。 （5）心电图有Ⅰ°～Ⅱ°房室传导阻滞及各种心律失常。 具有2条主要表现或1主要表现、2条次要表现，同时有近期的链球菌感染病史者基本可以诊断为风湿热。 4．原有风湿性心脏病，根据以上标准不能肯定风湿活动者，以下几条可以作为风湿活动的参考：①原有心脏杂音出现性质的改变或新出现的杂音；②近期出现进行性心脏扩大或心功能减退；③出现难治性心力衰竭；④新近出现的心律失常；⑤有发热、多汗及全身乏力；⑥心力衰竭时血沉正常，心力衰竭纠正后血沉反而加快；⑦近期有上呼吸道感染，且有心脏症状加重；⑧抗风湿治疗后病情好转。 对不能确定的风湿活动病人，病情允许时进行随访，必要时进行诊断性治疗。 【检查】 1．血沉，血常规Ｃ反应蛋白，抗"Ｏ"，抗链激酶抗体，咽试子培养。 2．有心肌炎者，在急性期查肌酸磷酸激酶（CPK）、CPK同功酶（CPK-MB）、谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶同功酶（LDH1）等心肌酶谱。 3．胸片，心电图，超声心动图。 4．必要时抽血行细菌培养。 5．免疫球蛋白检测。 6．必要时行心音图检查。 【治疗】 1．卧床休息直至心脏炎控制后一个月方渐增加运动量。 2．增加营养及多种维生素类。 3．清除链球菌感染，一般用青霉素640万～960万U/d静滴，连续2周，后改用苄星青霉素（长效青霉素）120万U肌注，1次/1～2周，2～4月后改为每月1次，坚持用药5～10年。 4．青霉素过敏可改用红霉素或林可霉素（洁霉素）治疗2周。 5． 抗风湿治疗: 阿司匹林 3～6g/d，分3次口服，儿童剂量减半，用药至症状消失，血沉正常后减量，至风湿活动静止后2周。一般用药6～12周。 6．肾上腺皮质激素治疗：泼尼松（强的松）30～45mg/d ，清晨一次口服，或地塞米松4.5～9mg，1/d，用药2～4周。 7．保护胃粘膜的治疗：可用硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。 8．如心力衰竭加重者，应积极抗心力衰竭治疗，可用洋地黄及非洋地黄类，如地高辛0.25mg，1/d。 9．经抗风湿治疗无效，主要因心瓣膜机械障碍而心功能急剧恶化者，可在抗风湿的同时行外科手术或球囊扩张术等。 |
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二尖瓣狭窄 【诊断依据】 1．早期为左房衰竭期，逐渐出现劳力性呼吸困难、紫绀、咳嗽、咯血等；以后出现右心衰竭，表现为颈静脉怒张、肝肿大、下肢浮肿等。 2．二尖瓣面容，心尖部可扪及舒张期细震颤。第一心音亢进带拍击性，肺动脉瓣第二心单音分裂、亢进，二尖瓣开瓣音，心尖区舒张期局限的低调隆隆样杂音。 3．胸部后前位及左侧位吞钡照片可有左房压迹，右室扩大及主动脉结缩小等改变。 4．心电图检查示二尖瓣P波，右室肥厚，心房颤动、心房扑动等心律失常。 5．超声心动图检查。可见二尖瓣口狭窄，瓣膜增厚粘连，左房右室大，二尖瓣活动曲线呈城墙样改变，多普勒探及左室内舒张期湍流频谱等改变。 【检查】 1．血沉、抗"O"，C-反应蛋白。拟手术者（含二尖瓣球囊扩张术）查血型、乙型肝炎病毒血清标志物，人类免疫缺陷病毒抗体。 2．血培养及药敏试验。 3．Ｘ线胸部后前位片、左侧位吞钡照片，心电图，超声心动图，必要时行食管超声心动图检查。 4．如年龄大且拟行手术治疗者，术前应行肺功能检查。年龄＞60岁（男性＞50岁）者，术前应行冠状动脉造影。 【治疗】 1．一般治疗：限制体力活动，限制钠盐摄入量，预防上呼吸道感染等。 2．风湿活动时用青霉素预防感染，用阿司匹林或激素抗风湿治疗。参见风湿热的治疗。 3．合并感染性心内膜炎时，根据血培养及药敏试验结果选用敏感抗生素治疗4～6周。 4．左房和（或）右心衰竭，以利尿为主，辅以适量的地高辛治疗，速尿20mg，1～2/d，地高辛0.25mg/d，注意防治电解质紊乱，适当补钾。 5．快速性心房纤颤时用西地兰、地高辛控制心室率；如西地兰0.2～0.4mg稀释后静注，后用地高辛0.25mg，1/d，必要时进行药物或电复律（参见房颤的相关内容）。肠溶阿司匹林0.1g，1/d，必要时华法林等预防心房内血栓形成。 6．经皮二尖瓣球囊成形术：是解除二尖瓣狭窄的有效方法之一，对单纯性二尖瓣狭窄或伴轻度二尖瓣返流或轻度主动脉瓣病变，钙化不明显，无左房血栓及栓塞史，心功能Ⅱ～Ⅲ级且无风湿活动及严重瓣下结构病变者，可选用球囊成形术，术后93%～100%病人的症状和心功能可获得改善，运动耐量增加。 7．术前准备：①病重者应半卧、吸氧；②有风湿活动者先抗风湿治疗；③强心、利尿、补钾治疗，使心功能达到3级以上者手术较为安全；④注意纠正水、电解质平衡，特别是钾的平衡；⑤注意纠正营养失衡。 8．手术方式及要点：单纯二尖瓣狭窄者可用闭式二尖瓣分离或用导管球囊扩张，直接二尖瓣交界切开、成形以及二尖瓣置换术；合并关闭不全者，多数要行瓣膜置换术，部分可采用成形术。解除狭窄的同时，又不增加返流，特别是成形术，应反复测试有无返流，若成形不满意应即改换瓣术，换瓣者宜选择合适的人造瓣膜，可采用连续或间断缝线置瓣，缝合应严密，防止损伤左冠状动脉回旋支、房室结、主动脉瓣，防止瓣周渗漏，检查瓣叶活动度，若保留后瓣叶，应注意组织折叠好，防止保留组织卡瓣。 9．术后处理：按一般体外循环术后处理。①呼吸机支持6～18 h；②循环支持，强心、利尿、正性肌力药物使用；③维持血容量，维持中心静脉压为0.98～1.47kPa（10～15cmH2O），维持电解质及酸碱平衡，血钾在4.0～4.5mmol/L；④抗凝治疗，拔除纵隔、心包引流管后，当日服华法林3.0mg，维持凝血酶原时间为20～30s；⑤预防性应用抗生素，常用青霉素或先锋霉素V，视体温及血常规检查情况再调换抗生素，必要时作细菌培养、药敏指导用药。 二尖瓣关闭不全 【诊断依据】 1．轻度者可无症状，随病变进展或心功能降低逐渐出现疲乏、无力、心悸、劳累后气促或呼吸困难，少数左房增大显著者可有右侧胸痛及吞咽不适感，严重者可有急性肺水肿及咯血。 2．心尖区有一响亮、粗糙、音调高、时限较长的收缩期吹风样杂音，向左腋下或背部传导，杂音常掩盖第一心音；常伴增强的第三心音；肺动脉瓣区第二心音分裂。 3．胸片示左房、左室扩大及肺淤血表现。 4．心电图早期提示左房肥大、左室肥厚伴劳损；后期有肺动脉高压时可出现双室肥大的表现。 5．超声心动图可见二尖瓣肥厚及关闭不全，并可测量左房、左室扩大及室壁增厚程度，多普勒可在左房内探及二尖瓣返流频谱。 【检查】 1．血沉，抗"Ｏ"，C-反应蛋白。 2．血培养加药敏试验。 3．胸片，心电图，超声心动图。 4．年龄＞60岁（男性＞50岁）者，换瓣术前宜行冠状动脉造影。 【治疗】 1．病因治疗：如对伴有风湿活动的病人进行抗风湿治疗。 2．预防和治疗肺部感染：感染性心内膜炎，一般首选青霉素，宜在1000万U/d以上，根据感染的严重程度酌情调整剂量，疗效不显著者可换用头孢菌素类或根据血培养结果选择相应抗生素。 3．有心功能不全者应选用合适的扩血管药：硝酸酯类，如消心痛10mg，3/d，中重度心力衰竭者可静滴硝酸甘油；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如开搏通12.5～25mg，3/d，或依那普利5～10mg，1/d。 在扩血管治疗的同时强心、利尿，地高辛0.25mg，1/d，速尿20mg，1～2/d，症状较重者西地兰0.2～0.4mg静注，速尿20mg静注，根据病情必要时可重复应用。 4．抗心律失常，应根据心律失常性质选择不同药物 偶发房性早搏可不处理；频发房性早搏针对心脏病病因选用馐芴遄柚图粒缙蛰谅宥ㄐ牡冒玻 10～20mg，3/d，或美多心安25～50mg，2/d；洋地黄制剂，如地高辛0.25mg，1/d，适用于心功不全者；胺碘酮（乙胺碘呋酮）0.2g，3/d，维持量0.1～0.3g/d；普罗帕酮（心律平）0.2g，3/d，维持量0.1g，2～3/d，亦可选用索他洛尔（甲磺胺心定）80～320mg/d。 注：心动过缓、心源性休克、哮喘、心力衰竭者禁用、慎用心得安等 -受体阻滞剂。 5．术前准备：①病重者应半卧、吸氧；②有风湿活动者先抗风湿治疗；③强心、利尿、补钾治疗，使心功能达到3级以上者手术较为安全；④注意纠正水、电解质平衡，特别是钾的平衡；⑤注意纠正营养失衡。 6．手术方式及要点：单纯二尖瓣狭窄者可用闭式二尖瓣分离或用导管球囊扩张，直接二尖瓣交界切开、成形以及二尖瓣置换术；合并关闭不全者，多数要行瓣膜置换术，部分可采用成形术。解除狭窄的同时，又不增加返流，特别是成形术，应反复测试有无返流，若成形不满意应即改换瓣术，换瓣者宜选择合适的人造瓣膜，可采用连续或间断缝线置瓣，缝合应严密，防止损伤左冠状动脉回旋支、房室结、主动脉瓣，防止瓣周渗漏，检查瓣叶活动度，若保留后瓣叶，应注意组织折叠好，防止保留组织卡瓣。 7．术后处理：按一般体外循环术后处理。①呼吸机支持6～18 h；②循环支持，强心、利尿、正性肌力药物使用；③维持血容量，维持中心静脉压为0.98～1.47kPa（10～15cmH2O），维持电解质及酸碱平衡，血钾在4.0～4.5mmol/L；④抗凝治疗，拔除纵隔、心包引流管后，当日服华法林3.0mg，维持凝血酶原时间为20～30s；⑤预防性应用抗生素，常用青霉素或先锋霉素V，视体温及血常规检查情况再调换抗生素，必要时作细菌培养、药敏指导用药。 主动脉瓣狭窄 【诊断依据】 1．轻症者可无症状，较重者可有疲乏无力、劳力性呼吸困难、阵发性呼吸困难、心绞痛、眩晕或晕厥，甚至突然死亡。 2．脉搏细弱，心界扩大，心底部可触及收缩期震颤。主动脉瓣区听到音调高、粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导；主动脉瓣区第二心音减弱或消失。 3．胸片示左心室增大，心尖部呈肥圆形，可见主动脉钙化影。 4．心电图示左心室肥厚和劳损。 5．超声心动图示主动脉瓣狭窄，瓣叶增厚和钙化，以及室壁增厚等表现。 【检查】 1．Ｃ-反应蛋白，血沉，抗"Ｏ"，凝血因子Ⅰ，凝血酶原时间（奎氏法）。 2．胸片，心电图，超声心动图。 3．必要时心导管检查。 【治疗】 1．针对病因治疗。 2．适当限制体力活动。 3．预防及治疗感染性心内膜炎 (1)．有效的抗生素治疗：应根据血培养及药敏试验结果选择相应的抗生素，一般应联合应用二种或二种以上。无血培养结果时首选青霉素，急性者用2000万～3000万U/d，亚急性者用1000万～2000万U/d以上，如疗效不佳，5～7d后可增至3000万～4000万U/d，可与氨基糖甙类抗生素联合应用，如链霉素0.75g肌注，1/d；无效者改用头孢菌素类抗生素，或根据药敏试验结果作调整。疗程要足够长，一般为4～6周，要至少连续3次以上血培养阴性，体温、血象恢复正常，临床症状消失方可考虑停药。 (2)．积极治疗心功能不全（参见充血性心力衰竭相关内容）。 (3)．抗心律失常治疗：根据心律失常类型选择相应药物 （参见心律失常的相关内容）。 (4)．有栓塞并发症者，可根据栓塞部位及病情适当使用抗凝疗法，肝素首剂30mg静注，以后800～1000U/h静滴，华法林初次5～10mg/d，3～5d后根据凝血酶原时间或INR值调整剂量，维持量一般为2.5～10mg/d。 (5)．手术治疗：根据病情选择瓣膜修补、瓣膜置换或感染性动脉瘤的切除术。 4．出现心功能不全者应适量应用洋地黄治疗，如地高辛0.25mg，1/d（参见心功能不全相关内容），出现心绞痛者应用硝酸酯类药物，如消心痛10mg，3/d，或其它中、长效制剂；若出现下肢水肿应使用利尿剂，但不宜过量，防止发生心排血量降低。 5．严重者应积极行主动脉瓣置换术， （1）主动脉瓣置换术：主动脉瓣叶硬化严重或伴有重度钙化不适合作交界切开术，或交界切开术后产生明显关闭不全者，应切除病变的主动脉瓣，用人造瓣膜置换。 （2）主动脉瓣瓣膜置换术要点：①剪除瓣膜要适中，不宜过多或过少，特别是瓣膜钙化明显、影响瓣环、嵌入心肌者，剪除时慎防剪穿心肌、管壁、室间隔，或损伤二尖瓣前叶；②置换的人造瓣膜宜选用中央血流，且瓣口相对较大的类型（型号），如瓣环（或瓣窦）过小，则需切开瓣环，做扩大瓣环处理；③置换瓣膜缝针应确切缝于瓣环上，不宜过疏过密，缝针过疏易造成缩环，下瓣困难，易漏；④置换瓣膜就位要确切，缝线打结要紧，防瓣周漏，线尾长度以2.0mm，以免干扰瓣叶启闭；⑤防止冠状动脉开口损伤、阻塞。 6.术后处理：一般处理同二尖瓣狭窄术后处理。注意心率、心律、血压、中心静脉压，注意神经系统和心、肺、肝、肾功能，维护水、电解质和酸碱平衡，保持血容量与心脏排血量接近正常。术后早期辅助呼吸、激素应用、抗生素治疗。术后2～3日拔除心包纵隔引流管，开始抗凝治疗，一般用华法林1.5mg开始，1/d，定期复查凝血酶原时间，一般保持凝血酶原时间为 20～30s，血管活性药物（多巴胺、硝普钠）应用等。 主动脉瓣关闭不全 【诊断依据】 1．轻症者可无任何自觉症状。心功能失代偿时有劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等左心衰竭症状，可出现心绞痛和体位性头昏。 2．主动脉瓣第二听诊区可闻及高调、递减型泼水样杂音，该部位第二音减弱或消失，有时可在心尖区间闻及舒张中或晚期隆隆样t杂音。周围血管征阳性：毛细血管搏动，水冲脉，枪击音，脉压差增大。 3．胸片示左室增大，并有主动脉弓凸出。 4．心电图示左室高电压、左室肥厚。 5．超声心动图示主动脉瓣关闭不全及左室腔扩大。 【检查】 1．血沉，抗"Ｏ"，C-反应蛋白。 2．有细菌性心内膜炎时行血培养加药敏试验。 3．拟手术者查血型，凝血因子Ⅰ，出凝血时间及凝血酶原活动度等。 4．胸片，心电图，超声心动图。 5．年龄＞60岁（男性＞50岁），拟行手术治疗者，应作选择性冠状动脉造影。 【治疗】 1．一般治疗：参见二尖瓣狭窄。 2．有心力衰竭者应行强心利尿治疗：西地兰0.4mg静注，或地高辛0.25mg，1/d，双氢克尿噻25mg，2/d，或速尿20mg，静注或口服，1～2/d，开博通12.5～25mg，3/d，依那普利5～20mg，1/d。 3．抗心律失常：应根据心律失常性质选择不同的药物（参见心律失常的相关内容）。 4．抗风湿治疗：有风湿活动者应抗风湿治疗（参见风湿热有关内容）。 5．有细菌性心内膜炎时，应根据血培养及药敏试验结果选用敏感的抗生素治疗4～6周。最常用青霉素1000万～2000万U/d。 6．外科治疗： (1)．手术适应证：①有症状者均应抓紧手术治疗；②对尚无临床症状的病例，凡心胸比率＞55%，或左心室舒张期末径＞55mm者；③脉压差＞6.67kPa（50mmHg），体循环收缩压超过18.7kPa（140mmHg），舒张压5.33kPa（40mmHg）以下时者；④重度主动脉瓣关闭不全，出现频繁心绞痛或心力衰竭，应在适当准备下，行急诊抢救手术。 (2)．术前准备：同主动脉瓣狭窄术前准备，超过50岁者术前应行冠状动脉造影，心功能不全者，术前可适当用扩血管药物治疗。 (3)．手术方式及要点 ①主动脉瓣瓣膜成形术：先天性或后天性主动脉瓣关闭不全，如瓣膜条件良好，单纯主动脉瓣关闭不全，可行成形术。瓣叶悬吊术。适用于单个瓣叶脱垂所致的关闭不全；瓣叶修补术。适用于单瓣叶的穿孔。 ②主动脉瓣置换术：不适用于瓣膜成形术者。两瓣膜匹配；主动脉瓣置换缝线应确实缝在环上；余同主动脉瓣狭窄瓣膜置换术。 |
2楼2006-12-26 11:46:41
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二尖瓣脱垂综合征 【诊断依据】 1．部分病人无症状，部分病人可有心前区疼痛、心悸、呼吸困难、头昏乏力，个别可有晕厥发作，甚至猝死。 2．心尖区有收缩中、晚期喀喇音伴有或不伴有收缩晚期杂音，有些病人仅听到收缩晚期或全收缩期杂音。少数病人既无喀喇音亦无杂音。凡可使左心室舒张末期容量减少（前负荷减低）的因素，如直立位、Valsalva动作、心动过速、吸入亚硝酸异戊酯或异丙肾上腺素等，均可使瓣叶脱垂出现较早和加重，致使喀喇音提前，收缩期杂音延长；反之，凡可使左心室舒张末期容量增多的因素如蹲位、心动过缓、口服心得安等均可使瓣叶脱垂出现较迟和减轻，使喀喇音延迟，收缩期杂音缩短。升压药可使杂音增强但不延长。 3．无特异性心电图改变，部分病人可表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF等导联的ST段轻度压低，T波低平，倒置，Q-T间期延长，以及各种早搏、室上性或室性心动过速等。 4．胸片可无异常表现，二尖瓣关闭不全者可有左心室或左心房增大，若行左室造影则可证实二尖瓣脱垂和返流。 5．超声心动图：二维超声心动图显示收缩期二尖瓣前叶或后叶向左心房突出，超过瓣环连接线。M型超声显示：①收缩期二尖瓣曲线呈吊床样改变，可判断为全收缩期或收缩中、晚期脱垂；②左心房内可见脱垂的二尖瓣回声，多普勒探查，伴有二尖瓣关闭不全者可于左心房内探及收缩期返流频谱。 【检查】 1．血沉，C-反应蛋白，抗"O"等。 2．胸片，心电图，必要时动态心电图及运动心电图，超声心动图。 3．必要时左心室造影。 【治疗】 1．无症状者一般不需特殊治疗。情绪焦虑者适当应用镇静剂，如西地泮2.5～5mg，1～3/d。 2．有症状者首选 -受体阻滞剂，如美多心安25～50mg，2/d，或氨酰心安25～50mg，2/d，症状改善后可用更小剂量维持治疗。疗效欠佳或有禁忌证者加用或改用钙离子拮抗剂，如硝苯地平（心痛定）及尼群地平10mg，3/d。 3．有明确病因者应针对病因治疗。 4．抗心律失常治疗 （参见心律失常相关内容），严重缓慢型心律失常伴阿-斯综合征或晕厥者应安装起搏器。 5．合并心功能不全者应行抗心力衰竭治疗 （一）慢性充血性心力衰竭 1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。 2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。 3．药物治疗 （1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，1～2/d，或呋塞米（速尿）20mg，1～2/d；洋地黄类药选用地高辛（狄戈辛）0.25mg，1/d，合并肾功能不全者可用0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3/d，哌唑嗪（脉宁平）1～5mg，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、 酚妥拉明（立其丁）、硝普钠等。 （2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.5～50mg，3/d，依那普利（悦宁定）5～20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg，1/d，或福辛普利钠（蒙诺）10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）50～100mg，1/d。 （3）如上述药物无效，可加用非强心甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。 （4）馐芴遄柚图粒涸诔浞值难蟮鼗啤⒗┭芤┘袄蚣林瘟频幕∩希舨∪诵穆嗜云欤俅仓⒆锤纳撇幌灾稍谘厦芄鄄煜录佑眯〖亮库受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg，病情无恶化者渐增至12.5～25mg，3/d。 （5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替啶（度冷丁）等。 （6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。 （7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.5～2.0g，1～3/d。 （8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。 6．合并严重二尖瓣返流，内科治疗效果欠佳者，应行换瓣手术治疗。 感染性心内膜炎 【诊断依据】 1．可发生在原有或无心瓣膜病或先天性心脏病的基础之上， 前者多为急性起病，后者一般起病稍缓慢，发病前多有感染病史，如上呼吸道感染、分娩、拔牙、扁桃体摘除、皮肤化脓性感染、有创性检查或心血管手术等。 2．可以呈现不同程度和不同类型的发热，急性者多有寒战、高热，亚急性者多为不规则发热，常伴有消瘦、乏力、进行性贫血及全身衰弱。 3．心界扩大，出现新的心脏杂音或原有的杂音性质及响度发生改变是该病的显著特征之一。常可见皮肤、粘膜淤点、多发性栓塞或转移性脓肿。 4．血白细胞计数增加，核左移，红细胞及血红蛋白降低，呈进行性贫血，血沉快；尿中可出现蛋白及红细胞，急性者血培养阳性率较高，亚急性病人尤其是使用抗生素后阳性率较低。 5．超声心动图检查发现新的瓣膜病变、赘生物及异常多普勒血流频谱，并可见房室腔呈不同程度扩大。 【检查】 1．血沉，抗"O"，类风湿因子，C-反应蛋白，免疫球蛋白，抗核抗体。 2．血培养加药敏试验。 3．胸片，心电图，超声心动图。 【治疗】 1．有效的抗生素治疗：应根据血培养及药敏试验结果选择相应的抗生素，一般应联合应用二种或二种以上。无血培养结果时首选青霉素，急性者用2000万～3000万U/d，亚急性者用1000万～2000万U/d以上，如疗效不佳，5～7d后可增至3000万～4000万U/d，可与氨基糖甙类抗生素联合应用，如链霉素0.75g肌注，1/d；无效者改用头孢菌素类抗生素，或根据药敏试验结果作调整。疗程要足够长，一般为4～6周，要至少连续3次以上血培养阴性，体温、血象恢复正常，临床症状消失方可考虑停药。 2．积极治疗心功能不全（参见充血性心力衰竭相关内容）。 3．抗心律失常治疗：根据心律失常类型选择相应药物 （参见心律失常的相关内容）。 4．有栓塞并发症者，可根据栓塞部位及病情适当使用抗凝疗法，肝素首剂3000U静注，以后800～1000U/h静滴，华法林初次5～10mg/d，3～5d后根据凝血酶原时间或INR值调整剂量，维持量一般为2.5～10mg/d。 5．手术治疗：根据病情选择瓣膜修补、瓣膜置换或感染性动脉瘤的切除术。 病毒性心肌炎 【诊断依据】 1．在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1～3周内或急性期中出现下列表现：充血性心力衰竭或心源性脑缺氧、奔马律、心包摩擦音、心脏扩大。 2．上述感染后1～3周内或发病同时新出现的各种心律失常而在未服用抗心律失常药物前出现下列心电图改变：①房室或窦房传导阻滞，束支传导阻滞；②2个以上导联ST段水平型或下斜型下移≥0.05mV，或多个导联ST段异常抬高或有异常Q波者；③频发多形、多源，成对或并行性早搏，短阵、阵发性室上性或室性心动过速、扑动或颤动等；④2个以上以R波为主的导联T波倒置、平坦或降低为≤1/10R；⑤频发房性或室性早搏。 具有以上1～3项任何1项即可诊断， 具有4或5或无明显病毒感染史者要补充以下指标以助诊断：左室收缩功能减弱或病程早期有心肌酶升高。 3．有条件应行以下病原学检查：①粪便、咽拭物分离出柯萨奇或其他病毒及（或）恢复期血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍（双份血清应相隔2周以上）或首次滴度＞1:640者为阳性，＞1:320者为可疑；②心包穿刺液分离出柯萨奇或其他病毒；③从心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检查阳性；④对尚难确诊者可长期随访。在有条件时可作心肌活检以助诊断；⑤在考虑病毒性心肌炎诊断时应除外甲状腺功能亢进， -受体功能亢进及影响心肌的其他疾病如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病及代谢性疾病等。 【检查】 1．血沉，血镁，心肌酶谱，Ｃ-反应蛋白。 2．胸片，心电图，超声心动图。 3．血清病毒中和抗体滴度测定，有条件者作病毒分离。 4．必要时心肌活检。 【治疗】 1．充分休息至心率、心脏大小和功能恢复正常后3～6个月。有严重心律失常者应心电监护，必要时进行血流动力学监测。 2．增强心肌营养及代谢：适当补充维生素B1、C、E，三磷酸腺苷、辅酶A、辅酶Q10以及果糖等促进心肌代谢药物，血压偏低者可适当应用参麦，具有抗氧化自由基作用的中成药，如茶多酚、虫草制剂等。 3．抗感染：合并细菌性感染者，适当选择使用抗生素。有明确病毒感染证据者，应进行相应的抗病毒治疗。 4．糖皮质激素治疗：重症病人出现高热不退、Ⅲ度房室传导阻滞、心源性休克、 严重心力衰竭病人可试用短程激素疗法，如地塞米松10～20mg/d，病情控制后逐渐减量停药。 5．心力衰竭及心律失常： （一）慢性充血性心力衰竭 1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。 2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。 3．药物治疗 （1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，1～2/d，或呋塞米（速尿）20mg，1～2/d；洋地黄类药选用地高辛（狄戈辛）0.25mg，1/d，合并肾功能不全者可用0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3/d，哌唑嗪（脉宁平）1～5mg，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、 酚妥拉明（立其丁）、硝普钠等。 （2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.5～50mg，3/d，依那普利（悦宁定）5～20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg，1/d，或福辛普利钠（蒙诺）10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）50～100mg，1/d。 （3）如上述药物无效，可加用非强心甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。 （4）馐芴遄柚图粒涸诔浞值难蟮鼗啤⒗┭芤┘袄蚣林瘟频幕∩希舨∪诵穆嗜云欤俅仓⒆锤纳撇幌灾稍谘厦芄鄄煜录佑眯〖亮库受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg，病情无恶化者渐增至12.5～25mg，3/d。 （5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替啶（度冷丁）等。 （6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。 （7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.5～2.0g，1～3/d。 （8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。 参见心力衰竭及心律失常的相关内容。 扩张型心肌病 【诊断依据】 1．缓慢发展的心功能不全表现，以胸闷、气急、乏力、上腹饱胀不适、下肢水肿为常见，有时可发生栓塞现象。 2．心界扩大、心率快、心音减弱，可闻舒张期奔马律及心尖部收缩期吹风样杂音，可反复出现各种心律失常，两肺底湿罗音，肝大、下肢水肿及胸腹水体征。 3．心电图示广泛性ＳＴ－Ｔ改变、房室肥大及各种心律失常，亦可出现病理性Ｑ波。 4．胸片示心影增大呈球形，少数以左心室和左心房增大为主，心搏动减弱、多有轻或中度肺淤血。 5．超声心动图示心脏扩大，室壁稍厚或正常或变薄，室壁运动普遍减弱，射血分数降低。 6．需排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病、肺心病等其他心脏疾患。 7．部分病人心肌活检可提供诊断依据。 【检查】 1．胸片，心电图，动态心电图，晚电位，必要时运动心电图、超声心动图。 2．核素心肌显像及心血池扫描。 3．诊断困难者需行心内膜心肌活检及心导管检查。 【治疗】 1．适当休息，防止过劳：有心功能不全者应严格控制体力活动，防止心脏进行性扩大。 2．治疗心力衰竭及心律失常 （一）慢性充血性心力衰竭 1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。 2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。 3．药物治疗 （1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，1～2/d，或呋塞米（速尿）20mg，1～2/d；洋地黄类药选用地高辛（狄戈辛）0.25mg，1/d，合并肾功能不全者可用0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3/d，哌唑嗪（脉宁平）1～5mg，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、 酚妥拉明（立其丁）、硝普钠等。 （2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.5～50mg，3/d，依那普利（悦宁定）5～20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg，1/d，或福辛普利钠（蒙诺）10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）50～100mg，1/d。 （3）如上述药物无效，可加用非强心甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。 （4）馐芴遄柚图粒涸诔浞值难蟮鼗啤⒗┭芤┘袄蚣林瘟频幕∩希舨∪诵穆嗜云欤俅仓⒆锤纳撇幌灾稍谘厦芄鄄煜录佑眯〖亮库受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg，病情无恶化者渐增至12.5～25mg，3/d。 （5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替啶（度冷丁）等。 （6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。 （7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.5～2.0g，1～3/d。 （8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。 （分别参见充血性心力衰竭及心律失常的治疗）。 对此类充血性心力衰竭，一般主张在长期小剂量洋地黄、足量血管紧张素转换酶抑制剂等扩血管药和利尿剂治疗的基础上，加用小剂量馐芴遄柚图粒缑蓝嘈陌不虬滨Ｐ陌泊 6.25mg渐增至12.5～25mg，2/d，长期维持治疗，在心力衰竭恶化时应暂停或减量。 对有室性早搏，室性心动过速等心律失常者，可选用小剂量胺碘酮0.2g，1/d，长期维持治疗，亦可选用索他洛尔40～80mg，2/d。 但应注意观察Q-T间期。凡使用索他洛尔的病人不宜与其他馐芴遄柚图亮谩£ 3．增强心肌营养及代谢治疗：适当补充维生素B1、C、E，三磷酸腺苷、辅酶A、辅酶Q10以及果糖等，血压偏低者可适当应用参麦，具有抗氧化自由基作用的中成药如茶多酚、虫草制剂等亦可适当应用。 4．预防及控制感染，防止栓塞等并发症：有呼吸道等感染者应常规应用抗生素，如青霉素80万U肌注，2/d，严重者应用头孢菌素类及其他敏感抗生素。由于心肌收缩力减弱，心室扩大，尤其是在心房纤颤时更易形成附壁血栓，可用阿司匹林0.1～0.3g/d，必要时口服华法林2.5～10mg/d抗凝。 5．心脏移植：对心力衰竭晚期病人，若其他重要脏器功能基本正常，且年龄＜60岁，有条件者进行心脏移植。 肥厚型心肌病 【诊断依据】 1．常于用力后出现心前区闷痛、气促，直立位时可出现头晕甚至晕厥，部分病人表现为典型心绞痛样胸痛甚或猝死。 2．左室增大，第二心音逆分裂，胸骨左缘下段可听到响亮而粗糙的喷射性收缩期杂音伴有震颤，Valsalva动作、正性肌力药物或扩管药物可使杂音增强。 3．心电图示左室肥厚及各种心律失常，部分导联出现病理性Q波。 4．胸片提示左室肥大。 5．超声心动图对该病具有诊断性价值。可见室壁增厚尤以室间隔增厚为甚，其厚度＞14mm，室间隔与左室后壁比例＞1.3:1，二尖瓣前叶于收缩中晚期前移，左室流出道狭窄或左室腔狭小，多普勒可探及左室流出道收缩中期湍流频谱。 6．心导管检查示左室腔与左室流出道间有收缩期压力阶差，左室造影可见室间隔增厚，左室腔狭小。 7．心肌活检可提供具有诊断参考价值的病理学结果。 【检查】 1．胸片，心电图，必要时动态心电图、超声心动图。 2．必要时心肌核素检查。 3．部分病人需行心导管检查及心肌活检。 【治疗】 1．适当限制活动，避免突然改变体位及重体力活动。 2．药物治疗：目前仅 -受体阻滞剂和钙拮抗剂对缓解症状有效。常用美多心安或氨酰心安25～100mg，2/d，或心得安40～80mg，3/d，以心率不低于50/min为宜；异搏定80～160mg，3～4/d，或硫氮卓酮30～90mg，3/d，有传导阻滞者不宜与 -受体阻滞剂同时应用。 3．手术治疗：病情较重而药物治疗无效，左室腔与流出道压力阶差＞6.67kPa（50mmHg）者可行手术切除肥厚心肌，以缓解症状。 4．起搏器治疗：有流出道梗阻、药物治疗效果差而无手术适应证或不愿接受手术治疗者，可试用双腔起搏器治疗。安装双腔起搏器后通过调节A-V间期和改变心室激动顺序而降低左室流出道的压力阶差，从而减少梗阻，减轻临床症状。 5．激光心肌重建：近年来有人试用激光心肌重建术，即用激光切割法将肥厚的心肌切除或切开，有条件者可以试用。 |
3楼2006-12-26 11:47:18
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限制型心肌病 【诊断依据】 1．常以心力衰竭尤其右侧心力衰竭为主要表现，乏力、头晕、气急、颈静脉怒张、心音减弱、腹水、下肢浮肿较突出，亦可表现为各种心律失常。 2．超声心动图或核素血池扫描可见室腔狭小，超声下心内膜增厚、回声增强、血流缓慢、收缩舒张功能减退。 3．心电图可发现异常Ｑ波、右束支传导阻滞及房室肥大表现。 4．胸片示心影增大及心内膜钙化影。 5．需除外缩窄性心包炎。 6．部分病人心肌活检可提供具有确诊价值的依据。 【检查】 1．胸片，心电图，超声心动图。 2．核素血池扫描。 3．必要时心肌活检。 【治疗】 1．限制体力活动及钠、水摄入：心功能不全时应严格控制体力活动，卧床休息，并应控制钠盐摄入量。 2．治疗心力衰竭（参见充血性心力衰竭）。 3．防治栓塞等并发症：抗凝抗血小板治疗，如华法令、肠溶阿司匹林等（参见扩张型心肌病）。 4．可试行外科手术剥离心内膜加人工瓣膜置换。 酒精性心肌病 【诊断依据】 1．多见于中年男性，每日饮烈性酒常超过100g，历时10年以上。 2．起病隐匿，多以心悸或逐渐加重的劳力性呼吸困难为首发症状，严重者出现夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸，继之出现右侧心力衰竭表现如下肢浮肿、肝肿大、肝颈回流征阳性和胸、腹腔积液等。 3．心脏扩大，第一心音低钝，二、三尖瓣区可闻及收缩期返流性杂音，发生心力衰竭时可出现奔马律及双肺底细湿罗音。可出现多种心律失常如房性早搏、心房纤颤等。 4．胸片及超声心动图示心脏扩大、心功能不全，心电图检查示各种心律失常及低电压、T波改变。 5．戒酒后心脏改变呈可逆性改变。 【检查】 1．血糖，血脂，凝血因子Ⅰ，出、凝血时间，凝血酶原时间或凝血酶原活动度。 2．胸片，心电图，必要时动态心电图、超声心动图。 3．必要时核素心血池扫描及心肌活检。 【治疗】 1．首要措施是戒酒。 2．限制体力活动，适当休息，有心功能不全者应卧床休息。 3．低盐高蛋白饮食，补充维生素C和B1。 4．心力衰竭：参见心力衰竭章节。 （一）慢性充血性心力衰竭 1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。 2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。 3．药物治疗 （1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，1～2/d，或呋塞米（速尿）20mg，1～2/d；洋地黄类药选用地高辛（狄戈辛）0.25mg，1/d，合并肾功能不全者可用0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3/d，哌唑嗪（脉宁平）1～5mg，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、 酚妥拉明（立其丁）、硝普钠等。 （2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.5～50mg，3/d，依那普利（悦宁定）5～20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg，1/d，或福辛普利钠（蒙诺）10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）50～100mg，1/d。 （3）如上述药物无效，可加用非强心甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。 （4）馐芴遄柚图粒涸诔浞值难蟮鼗啤⒗┭芤┘袄蚣林瘟频幕∩希舨∪诵穆嗜云欤俅仓⒆锤纳撇幌灾稍谘厦芄鄄煜录佑眯〖亮库受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg，病情无恶化者渐增至12.5～25mg，3/d。 （5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替啶（度冷丁）等。 （6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。 （7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.5～2.0g，1～3/d。 （8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。 （二）急性左心衰竭 4．病因、诱因的治疗，同上。 5．吸氧：包括鼻导管、面罩吸氧。 6．调整体位：坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。 7．如无禁忌，可用吗啡3～5mg或度冷丁50mg，静注或皮下注射。 8．洋地黄制剂，常用西地兰0.4mg稀释后静注，0.5～1h 内病情无好转者，可重复0.1～0.4mg。 9．利尿剂，首选速尿20～40mg，静注，必要时重复。 10．血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。常用硝普钠，开始15～20靏/min开始，每5～10min增加5靏/min，以尽量降低左室舒张末压而能维持动脉收缩压在13.3～14.7kPa（100～110mmHg）为宜；硝酸甘油开始5～10靏/min，维持量在20～50靏/min；酚妥拉明从100靏/min开始，每10～15min增加100靏/min。 11．氨茶碱0.25g静注或静滴。 12．必要时使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺2～10靏/(kg.min)，磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农或米力农，注意增快心率的副作用。 13．必要时静脉放血200～500ml（于10min内），或于四肢轮流扎止血带以减少静脉回心血量（休克时禁用）。 14．病情严重、血流动力学紊乱者可行主动脉内气囊反搏术或超滤等治疗。 15．保持水、电解质及酸碱平衡。 5．各种心律失常：参见心律失常相应内容. 【治疗】 16．房性早搏、交界性早搏 （1）病因治疗：如治疗甲状腺功能亢进、风湿活动、心力衰竭等。 （2）抗心律失常治疗：偶发房性早搏可不处理；频发房性早搏针对心脏病病因选用馐芴遄柚图粒缙蛰谅宥ㄐ牡冒玻 10～20mg，3/d，或美多心安25～50mg，2/d；洋地黄制剂，如地高辛0.25mg，1/d，适用于心功不全者；胺碘酮（乙胺碘呋酮）0.2g，3/d，维持量0.1～0.3g/d；普罗帕酮（心律平）0.2g，3/d，维持量0.1g，2～3/d，亦可选用索他洛尔（甲磺胺心定）80～320mg/d。 注：心动过缓、心源性休克、哮喘、心力衰竭者禁用、慎用心得安等 -受体阻滞剂。 17．室性早搏 （1）无明确心脏病及自觉症状者，一般不主张用抗心律失常药物，可避免诱因，如调整睡眠，生活规律，减少浓茶、咖啡、吸烟等，必要时可适当应用钾盐、镇静剂及 -受体阻滞剂；定期随访。 （2）心脏病合并室性早搏 病因治疗：甲状腺功能亢进、心力衰竭、各种心肌炎及冠心病治疗。 药物治疗：急重症（急性心肌梗死或急性心肌炎），用利多卡因50～100mg静注，继以1～4mg/min静滴维持，也可用胺碘酮150mg，静注后以1～3mg/min维持。无心功能不全者亦可选用心律平70mg静注；慢性病，无 -受体阻滞剂禁忌者，提倡用 -受体阻滞剂治疗，效果不佳者可用索他洛尔40～160mg，2/d；或美西律（慢心律）0.2g，3～4/d；心律平0.2g，3～4/d；胺碘酮0.2g，3/d，有效后改为维持量。 洋地黄中毒引起的室性早搏：停洋地黄及利尿剂，口服氯化钾，必要时加服苯妥英钠0.1g，3/d。 低血钾引起的室性早搏：口服氯化钾缓释片或10%氯化钾静滴，并可利多卡因静注。 围产期心肌病 【诊断依据】 1．多为高龄、多胎孕产妇，以及长期营养不良的孕产妇，若再次妊娠，有复发倾向。 2． 孕前无器质性心脏病史，常在妊娠后期和产后3～6个月内发病，尤以产后20～30d发病者最多。 3．主要表现为充血性心力衰竭，早期可表现为乏力，运动耐量降低，劳力性呼吸困难和水肿，严重者可出现端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫样痰等急性左心力衰竭的症状，亦可继发右心力衰竭的症状，部分病人可出现栓塞表现。 4．心界扩大，心尖搏动弱而弥散，心音低钝，可闻及第三心音及奔马音，双肺底湿罗音，颈静脉怒张，肝肿大，下肢水肿。 5．胸片示心影增大，尤以左室为主，肺淤血。 6．超声心动图示心腔扩大，瓣膜活动幅度小，室壁运动减弱，部分病人可见附壁血栓及少至中量心包积液。 【检查】 1．血糖，血脂，凝血因子Ⅰ，出、凝血时间，凝血酶原时间或凝血酶原活动度。 2．胸片，心电图，必要时动态心电图、超声心动图。 3．必要时核素心血池扫描及心肌活检。 【治疗】 1．严格休息：应严格限制活动，保持足够的睡眠，有心功能不全表现者更应严格卧床休息，直至症状消失、心脏恢复正常为止，一般需休息3～6个月，可配合使用镇静药，如安定2.5～5mg，3/d，严重者中断哺乳。 2．限制钠盐摄入：一般钠盐应控制在5g/d以下，如水肿不消退者可酌情选用双氢克尿噻25mg，1～2/d，或速尿20mg，1～2/d，并注意补钾。若白蛋白偏低者应适当补充白蛋白。 3．治疗充血性心力衰竭： （一）慢性充血性心力衰竭 1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。 2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。 3．药物治疗 （1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，1～2/d，或呋塞米（速尿）20mg，1～2/d；洋地黄类药选用地高辛（狄戈辛）0.25mg，1/d，合并肾功能不全者可用0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3/d，哌唑嗪（脉宁平）1～5mg，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、 酚妥拉明（立其丁）、硝普钠等。 （2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.5～50mg，3/d，依那普利（悦宁定）5～20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg，1/d，或福辛普利钠（蒙诺）10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）50～100mg，1/d。 （3）如上述药物无效，可加用非强心甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。 （4）馐芴遄柚图粒涸诔浞值难蟮鼗啤⒗┭芤┘袄蚣林瘟频幕∩希舨∪诵穆嗜云欤俅仓⒆锤纳撇幌灾稍谘厦芄鄄煜录佑眯〖亮库受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg，病情无恶化者渐增至12.5～25mg，3/d。 （5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替啶（度冷丁）等。 （6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。 （7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.5～2.0g，1～3/d。 （8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。 （二）急性左心衰竭 1．病因、诱因的治疗，同上。 2．吸氧：包括鼻导管、面罩吸氧。 3．调整体位：坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。 4．如无禁忌，可用吗啡3～5mg或度冷丁50mg，静注或皮下注射。 5．洋地黄制剂，常用西地兰0.4mg稀释后静注，0.5～1h 内病情无好转者，可重复0.1～0.4mg。 6．利尿剂，首选速尿20～40mg，静注，必要时重复。 7．血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。常用硝普钠，开始15～20靏/min开始，每5～10min增加5靏/min，以尽量降低左室舒张末压而能维持动脉收缩压在13.3～14.7kPa（100～110mmHg）为宜；硝酸甘油开始5～10靏/min，维持量在20～50靏/min；酚妥拉明从100靏/min开始，每10～15min增加100靏/min。 8．氨茶碱0.25g静注或静滴。 9．必要时使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺2～10靏/(kg.min)，磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农或米力农，注意增快心率的副作用。 10．必要时静脉放血200～500ml（于10min内），或于四肢轮流扎止血带以减少静脉回心血量（休克时禁用）。 11．病情严重、血流动力学紊乱者可行主动脉内气囊反搏术或超滤等治疗。 12．保持水、电解质及酸碱平衡。 13．加强营养支持疗法：在提高饮食营养要素的基础上补充维生素B1，三磷酸腺苷，辅酶A，辅酶Q10及果糖等，有贫血者应少量输血或补充铁剂，亦可适当使用参麦等中成药。 14．对症治疗：注意纠正各种心律失常，预防和积极治疗感染，有附壁血栓形成或栓塞者应进行抗凝和抗血小板治疗，如华法令从5～10mg/d开始，3～5d后改为2.5～5mg/d维持，肠溶阿司匹林0.15～0.3g/d，力抗栓0.25g，1～2/d，必要时用肝素抗凝。 克山病 【诊断依据】 1．本病在一定地区、季节（北方在冬春季，西南方在夏季）和人群（农民、学龄前儿童和生育期妇女）中多发，外来人员在流行区和当地居民以同样生活方式连续生活6个月以上才可能发病。 2．以急、慢性心力衰竭、严重者心源性休克和各种心律失常为主。 3．心脏扩大，舒张期奔马律，心律不齐（包括各种早搏、心房纤颤、阵发性室上性或室性心动过速），双肺湿罗音，颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水浮以及面部浮肿，并发栓塞者可见脑、肺、肾、下肢栓塞的相应体征。 4．心电图示：①房室及室内传导阻滞；②ST段及T波改变；③Q-T间期延长；④aVL，V1~6导联出现病理性Q波；⑤各种类型的心律失常。 5．胸片示心脏扩大，心脏搏动减弱，不规则或反常搏动，肺淤血。 6．超声心动图示各房室腔扩大，室壁运动减弱。 7．临床分型 （1）急型：发病急骤，以心源性休克，急性肺水肿及各种严重的心律失常，如阿-斯综合征起病，心脏扩大多不明显。 （2）亚急型：发病相对缓慢，介于急型和慢型之间，多在1周左右，常以充血性心力衰竭为主要表现，主要发生于断奶后至学龄前儿童，常有颜面水肿及奔马律。 （3）慢型：可以缓慢发病或由其他型转变而来，心脏扩大明显，以充血性心力衰竭为主要表现。慢型病人在病程中可有急性发作。 （4）潜在型：心功能正常，心脏扩大不明显，常有室性早搏以及完全性右束支传导阻滞等心律失常表现。 【检查】 1．心肌酶谱。 2．胸片，心电图，必要时动态心电图，超声心动图，必要时食管超声心动图。 3．诊断困难者可作心肌活检。 4．病情需要时进行血流动力学监测。 5．必要时选作核素心肌显像或心血池扫描。 【治疗】 1．急型：发病时首次静注维生素C 5～10g，2 h后重复1次；或用5%～10%葡萄糖液500～750ml扩容。有心源性休克者常用亚冬眠疗法，即氯丙嗪25mg、异丙嗪25mg、杜冷丁50mg肌注，轻型者注射1次即可，严重者维持2～3d，低血压者可静脉输液多巴胺2～10靏/(kg.min)，心力衰竭或休克难以纠正者联用酚妥拉明1～20靏/(kg.min)，重症病人需静注氢化可的松100～200mg或地塞米松10～20mg，西地兰0.2～0.4mg静注，以小量多次为宜，速尿20～40mg静注或肌注，必要时重复，各种心律失常的处理参见心律失常的相关内容。 2．亚急型和慢型：以充血性心力衰竭为主要表现，参见充血性心力衰竭的治疗，其中洋地黄的用药时间要足够长，直到心脏恢复正常大小为止，以口服地高辛为主。 3．潜在型：有心律失常者作相应处理，注意限制过度体力活动。一般不需特别治疗↓___ |
4楼2006-12-26 11:48:40
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急性心包炎 【诊断依据】 1．急性纤维蛋白性心包炎，有明显心前区痛，在体位改变、深呼吸和吞咽动作时加剧，前倾坐位时常可缓解。急性渗液性心包炎表现为心脏及邻近脏器受挤压，有乏力、不安、上腹胀痛、恶心、呼吸困难、喜前倾坐位、咳嗽、发音嘶哑和吞咽困难等症状。 2．体征 （1）急性纤维蛋白性心包炎，胸骨左缘3～4肋间有粗糙的搔刮样心包摩擦音，于前倾坐位时更易听到。 （2）急性渗液性心包炎：①心浊音界向两则增大，呈绝对浊音；②心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及；③心音低而遥远；④Ewart征，即背部左肩胛下呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音；⑤颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水等。 （3）心脏压塞：①颈静脉怒张，静脉压显著升高；②血压下降，动脉收缩压下降，舒张压不变，脉压减少，可出现休克征象；③奇脉；④大量心包渗液体征，Beek三联症（血压突然下降或休克，颈静脉怒张，心音低钝遥远）。 3．白细胞计数升高及血沉加快等炎性反应。 4．Ｘ线检查：液体＞250ml时，可见心脏阴影普遍性向两侧增大。 5．心电图示：①常规12个导联中除aVR外，皆出现ST段抬高，呈弓背向下；②一至数日后，ST段回到基线，出现T波平坦以至倒置（一般不超过0.4mV）；③T波改变持续数周至数月，然后逐渐恢复正常，有时仍留轻度异常变化；④心包渗液时可有QRS波群低电压；⑤心脏填塞或大量渗液时可见电交替；⑥无病理性Q波。 6．超声心动图示M型或二维超声均可发现液性暗区。 【检查】 1．血沉及针对病因的检查项目。 2．胸片，必要时胸部CT检查，心电图，超声心动图。 3．心包穿刺及心包穿刺液检查。 4．必要时行心包活检。 【治疗】 1．病因治疗：结核性心包炎应积极抗结核治疗，急性化脓性心包炎应用大量有效的抗生素。肿瘤性者应合理选用化疗或放疗或手术治疗方案等。 2．对症治疗：应卧床休息，胸痛时给予阿司匹林0.5～1.0g或消炎痛25mg，3/d，必要时可使用强效镇痛药，如吗啡或度冷丁，少数非特异性心包炎者可考虑应用皮质激素。 3．一般治疗：①若为结核性应常规抗结核治疗；②重症病人应取半卧位；③纠正水电解质平衡，改善营养状况，必要时分次少量输血或输白蛋白；④腹水和（或）水肿病人可使用利尿药，同时补钾，术前可使用洋地黄类药物以防术后发生心肌扩张致急性心力衰竭。 4．手术治疗 （1）手术方式：心包剥脱术。 （2）手术要点：①取左前外侧切口或正中劈开切口；②剥离心包应从心尖部开始，依次为左心室面、右心室和肺动脉，最后松解上、下腔静脉入口，剥离范围要求达两侧膈神经，上方到大血管根部，下至膈面心脏，力求彻底切除缩窄心包，但病程长、病情重、心肌萎缩者不宜切除太彻底，以免术后发生急性心功能不全；③剥离心包困难时可采用孤岛式留置，严禁硬性剥离，防止冠状血管损伤、心肌撕裂、膈神经损伤；④当剥离出流出道部分后可用西地兰0.2mg 静注，，尔后再剥离流入道部分。 （3）术后处理：①严格控制液体输入量及速度，输液量应＜1500ml/d为宜；②辅助心功能，西地兰0.2mg缓慢静注，能进食后改为地高辛0.25mg，1/d，可附加或改用其他心肌正性收缩药物；③利尿和补钾，注意电解质平衡；④支持疗法，可少量输血浆或白蛋白；⑤结核病者，继续抗结核治疗3～6个月。 原发性高血压 【诊断依据】 1．可无症状或有头痛、头晕等不适，伴乏力，严重者恶心、呕吐。 2．至少2次以上非同日测得收缩压≥18.67kPa（140mmHg）和（或）舒张压≥12kPa（90mmHg）。 3．排除慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、妊娠高血压、多发性大动脉炎等继发性高血压。 4．血压的分类及高血压分级（WHO及世界高血压联盟，1998）见表1-10-1。 表1-10-1 血压的分类及高血压分级 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 ＜120 ＜80 正常血压 ＜130 ＜85 正常高限 130～139 85 高血压 Ⅰ级（轻度） 140～159 90～99 亚组：临界高血压 140～149 90～94 Ⅱ级（中度） 160～179 100～109 Ⅲ级（重度） ≥180 ≥110 附：目前国内沿用的高血压分期 一期：血压达到确诊高血压水平，临床无心、脑、肾并发症客观表现。 二期：血压达到确诊高血压水平，并有下列一项者：①心电图、Ｘ线或超声心动图检查可见左心肥大；②眼底检查见有眼底动脉普遍或局部狭窄；③蛋白尿或（和）血浆肌酐浓度轻度升高。 三期：血压达到高血压水平，并有下列一项者：①脑出血或高血压脑病；②左心力衰竭；③肾功能衰竭；④眼底出血或渗出，可有或无视神经乳头水肿。 【检查】 1．血镁，血脂，内生肌酐清除率。 2．胸片，心电图、动态血压监测，超声心动图。 3．眼底检查。 4．必要时肾及肾上腺Ｂ超、肾图、肾素-血管紧张素-醛固酮测定。 5．并发脑血管意外者，应行头颅CT检查；可疑嗜铬细胞瘤或原发性醛固酮增多症者，就行肾上腺CT检查等。 【治疗】 治疗原则应坚持早期、长期，积极治疗。 1．非药物治疗：包括避免紧张、低盐饮食（＜5g/d氯化钠）、戒烟、减体重、体育锻炼（如散步、气功、太极拳）等，适用于轻度早期高血压和临界高血压病人。 2．降压药物选择：目前用于降压治疗的主要有以下6大类：钙拮抗剂、利尿剂、 -受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、 -受体阻滞剂等，一般采用单一用药，无效时联合用药。 （1）钙拮抗剂：常用心痛定10～20mg，3/d，尼群地平10～20mg，3/d，心痛定缓释剂20mg，2/d，或控释剂30mg，1/d，氨氯地平（络活喜）5～10mg，1/d，缓释异搏定240mg，1/d。 （2）利尿剂：常用双氢克尿噻12.5～25mg，1～2/d，吲哒帕胺（钠催离）2.5mg，1/d，对有血脂代谢紊乱或糖尿病者不宜常规应用。 （3） -受体阻滞剂 常用美多心安20～100mg，2/d，氨酰心安25～100mg，2/d，心得安10～30mg，3/d，比索洛尔（康可）2.5～10mg，1/d，索他洛尔80～160mg，2/d。 （4）血管紧张素转换酶抑制剂：开博通12.5～50mg，3/d，依那普利5～10mg，1/d，洛汀新10mg，1/d，蒙诺10mg，1/d，培哚普利（雅施达）4～8mg，1/d，西拉普利（抑平舒）2.5～5mg，1/d。 （5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：科素亚或缬沙坦50～100mg，1/d。 （6） -受体阻滞剂：如哌唑嗪从0.5mg开始渐增至1～5mg，3/d，多沙唑嗪2～8mg，1/d，乌拉地尔（压宁定）30～60mg，2/d。 3．对高血压危象处理：一般应在心电血压监护下，采用静脉利尿剂和血管扩张剂逐步将收缩压降低6.66～10.64kPa（50～80mmHg），舒张压降低3.99～6.66kPa（30～50mmHg） ，常用硝普钠20～160靏/min，酚妥拉明300～2000靏/min，亦可使用硝酸甘油20～200靏/min 静滴或泵入，或者乌拉地尔25～50mg静注，继以150～2000靏/min速度维持，速尿20～40mg静注；降压过程中应根据血压变化调整剂量。同时注意镇静、吸氧等一般处理。 4．若血压控制达一年以上，可逐渐减药或减量，服用维持剂量，但应坚持服药。 无症状性心肌缺血 【诊断依据】 1．有或无心绞痛或心肌梗死病史。 2．心电图检查 （1） 静息心电图出现ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV，伴有或不伴T波倒置。此变化对心肌梗死后和有心绞痛史病人的诊断无症状心肌缺血帮助大，但对仅有冠心病危险因素的病人，尚需进行其他检查以助诊断。 （2）动态心电图诊断无症状心肌缺血的标准：①R波为主的导联，J点后0.08s处ST段水平或下斜型下移≥0.1mV，持续时间≥1min；②原有ST段压低者应在原有基础上再压低≥0.1mV，持续时间≥1min；③若为ST段抬高则应≥0.15mV，持续时间 ≥1min。Holter心电图可观察24h，以便发现日常生活中的心肌缺血（无症状） 发作频度、时间等，但该项检查对诊断无症状心肌缺血的灵敏度不如负荷心电图和负荷心肌显像高。 （3）运动负荷心电图平板或踏车运动试验，根据极量或次极量或症状限制性运动终点时心电图改变，如ST段J点后0.08s处水平型或下斜型下移≥0.1mV；ST段J点后0.06s处水平型或弓背向上型抬高≥0.1mV。 3．超声心动图：静息或静息加药物或运动负荷试验，如二维超声心动图检出有室壁节段性运动障碍，整体或局部心功能减退，对诊断心肌缺血有较高灵敏度和特异性。 4．负荷核素心肌显像示负荷核素心肌灌注显像对诊断无症状心肌缺血有较大帮助。 5．冠状动脉造影能提供冠心病确诊依据。 【检查】 1．心电图，动态心电图，运动负荷心电图，超声心动图。 2．放射性核素心肌显像（静止+潘生丁或运动试验）。 3．有条件者应行冠状动脉造影。 【治疗】 1．抗心肌缺血药物治疗 （1）硝酸酯类：适用于器质性冠状动脉狭窄为主、器质性冠脉狭窄兼功能性冠脉痉挛所致的无症状心肌缺血发作。如消心痛10mg，3/d或单硝酸异山梨酯（异乐定）20～50mg，1～2/d。 （2） -受体阻滞剂：适用于单纯器质性冠脉狭窄所致无症状心肌缺血发作病人，禁用于有潜在心功能不全病人，亦不宜单独用于冠状动脉痉挛者，常用美多心安25～100mg，2/d，或氨酰心安25～50mg，2/d。 （3）钙拮抗剂：适用于功能性冠状动脉痉挛为主、器质性冠脉狭窄兼功能性冠脉痉挛所致无症状心肌缺血发作者。常用硫氮卓酮30～60mg，3/d，或用络活喜5～10mg，1/d，或心痛定缓释或控释制剂。 2．抗血小板药物：常用阿司匹林75～150mg/d，力抗栓0.25～0.5g/d。 3．非药物治疗：上述无症状心肌缺血病人应用药物治疗后仍有频繁无症状心肌缺血发作时，经冠脉造影证实有适应证者可作血运重建术。根据冠状动脉病变情况选择血管成形术、搭桥术或激光心肌血管重建术。 |
5楼2006-12-26 11:49:21
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心绞痛 【诊断依据】 1．典型心绞痛发作为突然发生的胸骨后或心前区压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，可放射到左肩、左上肢前内侧及无名指等部位，疼痛历时1～5min，很少超过15min，休息或含化硝酸甘油多在1～2min内缓解。不典型发作者疼痛可出现在上腹部、颈部、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻微或仅有胸部不适。心绞痛范围如手掌大小，界限不清，如能明确指出疼痛部位且范围局限，多不是心绞痛。 2．胸痛时可有心率加快、血压增高，可伴有增强的第四心音和心尖部收缩期杂音等。 3．心肌缺血的客观证据：①发作时心电图ST-T缺血型改变，即ST段压低，T波低平或倒置，变异型心绞痛者ST段可抬高，动态心电图发现ST段缺血性下移或ST抬高；②心电图运动试验阳性；③201铊或99锝mTc-MIBI心肌灌注显像运动试验或潘生丁试验阳性。 4．心绞痛分型：①劳累性心绞痛：包括初发劳累性心绞痛、稳定劳累性心绞痛、恶化劳累性心绞痛；②变异性心绞痛；③梗死后心绞痛；④自发性心绞痛。 以上各型中除稳定劳累型外均为不稳定心绞痛。 【检查】 1．血镁，尿糖，血脂，凝血因子Ⅰ，出凝血时间，凝血酶原时间。拟行介入性检查治疗者，行乙型肝炎病毒血清标志物、HIV抗体及血型检查。 2．胸片X线片，心电图活动平板试验，24 h动态心电图，超声心电图。 3．核素心肌显像（静止＋潘生丁或运动试验）。 4．不稳定心绞痛应予心电、血压监测，心肌酶谱监测。必要时予血流动力学监测。 5．有条件者应作冠状动脉造影检查。 【治疗】 （一）稳定性心绞痛 1．一般措施：可从事工作和一定运动，戒烟，避免各种诱因。 2．治疗并存的高血压、糖尿病及血脂代谢紊乱。 3．药物治疗：可单用或联合应用以下药物。 （1）硝酸酯类：硝酸甘油0.5mg，胸痛时舌下含服。消心痛5～20mg，3～4/d，或10mg胸痛时含服。其他中、长效制剂如异乐定亦可选用。 （2） -受体阻滞剂（与硝酸酯类药物联合应用）：心得安10～30mg，3～4/d，美多心安25～100mg，2/d，氨酰心安50～200mg/d，分2次口服。 （3）钙离子拮抗剂：硫氮卓酮30～90mg，3/d，络活喜5～10mg，1/d；异搏定或其他药物。 4．调脂及抗血小板药物：有血脂代谢紊乱者选用相应的调脂药物（见血脂代谢紊乱的治疗）。抗血小板药物常用的有阿司匹林0.1g，1/d，力抗栓0.25g，1/d等。 5．有条件者应择期行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），不适宜作PTCA者应尽量选择激光血运重建或冠脉旁路移植术。 （二）不稳定型心绞痛 按急性心肌梗死原则处理。 1．卧床休息，吸氧，镇静。 2．心电、血压、心肌酶谱监测。 3．联合应用硝酸酯类药物、馐芴遄柚图良案评胱愚卓辜粒壕驳蜗跛岣视停 5～10靏/min开始，渐增剂量。 4．阿司匹林100～150mg/d，力抗栓0.25g，1～2/d。 5．肝素：肝素钙5000～７５００Ｕ，腹壁脂肪层注射，2/d，或选用低分子量肝素；必要时持续静滴肝素钠500～1000U/h，以维持凝血时间在正常对照值的2倍左右。 6．溶栓治疗：对常规治疗效果不好且高度怀疑有血栓形成者可试用静脉溶栓治疗，可采用小剂量疗法如尿激酶25万～50万U，连用2～3d。 7．经保守治疗无效者，应尽早选择PTCA或冠脉旁路移植术或激光心肌血运重建术。 急性心肌梗塞 【诊断依据】 1．多数有心绞痛病史。 2．突发持续、剧烈的胸骨后疼痛，可向左肩、背、左上肢、颈部等处放射，常伴有出汗、烦躁不安、恐惧、恶心、呕吐等，舌下含服硝酸甘油不能缓解；常出现各型心律失常，重症可出现心力衰竭、心源性休克、心脏骤停或心脏破裂等。 3．心率可增快或减慢，或心律不规则，心尖区第一心音减弱，可伴有第四心音，其他根据不同的并发症而有相应的体征。轻症者可无明显异常体征。 4．实验室检查：发病后先后出现肌钙蛋白、肌酸磷酸激酶（CPK）及其同功酶（CPK-MB）、谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶（LDH1、LDH2）、 -羟丁酸脱氢酶（ -HBDH）升高，酶值高峰、持续时间、恢复时间均有一定的规律性动态变化。其中特异性较高的是肌酸磷酸激酶同功酶。 5．心电图检查 （1）透壁性心肌梗死先出现超急期的Ｔ波高耸并迅速转为心肌损伤型ST-T改变，ST段弓背抬高，继之出现坏死性Q波或QS波，T波逐渐倒置加深呈对称性，根据累及的心电图导联可判断梗死部位。 （2）非透壁性或小灶性心肌梗死为无异常Ｑ波，但梗死部位的导联有明显ST下降，T波呈现动态演变，或有ST段抬高且有动态变化。 可伴有Ｒ波振幅降低，常超过0.1～0.2mV。 （3）常出现各型心律失常。 【检查】 1．血钾、镁，血脂，空腹血糖，凝血酶原时间，凝血因子Ⅰ，血气分析。 2．心肌血清标志物（动态观察）：CPK，CPK-MB，GOT，LDH1，肌钙蛋白，肌红蛋白等。一般病人1/d，连续5d。溶栓治疗者按溶栓方案，1/2h直至发病后18h，以后1/d，连续5d。 3． 心电监测5～7d，每日记录全导联心电图2次（早晚各1次），连续1周；溶栓治疗者从溶栓开始起，每半小时1次，共2h；心源性休克、心功能不全者应作血流动力学监测。 4．胸片，超声心动图。 5．放射性核素检查。必要时心肌显像，心血池扫描。 6．冠状动脉造影。可选择急诊或择期冠状动脉造影，以指导确定冠状动脉血运重建方案。 【治疗】 1．绝对休息：无并发症者绝对卧床24～48h，以后渐增床上至床边活动，高浓度吸氧，低钠、低脂饮食，控制饮食量。 2．止痛、镇静：吗啡5mg皮下注射，或度冷丁50mg皮下注射，或吗啡10mg+5%葡萄糖液10ml，每次静注3～5ml；烦躁不安者，予安定2.5mg，3～4/d，或10mg肌注。 3．改善心肌缺血：硝酸甘油加入葡萄糖液中，以40～60靏/min持续静滴或泵入。如无禁忌证，可选用 -受体阻滞剂，亦可选用丹参注射液等中成药。 4．消除心律失常 （1）若心率低于40/min，可选用阿托品0.5～1mg，静注、肌注或皮下注射，亦可选用山莨菪碱 10mg肌注，维持心率不低于50～60/min。 （2）心房纤颤或心房扑动以及室上性心动过速， 选用西地兰0.4mg+5%葡萄糖液10ml缓慢静注，无效者改用胺碘硐150mg或心律平35～70mg静注，必要时可考虑同步直流电转复。 （3）室性早搏，特别是恶性室性早搏（如R on T）或室性心动过速者，立即静注利多卡因50～75mg（1mg/kg），无效者每隔5～10min 静注50～100mg，直至总量达到250～300mg。心室颤动时，立即给予非同步直流电除颤，纠正后应用利多卡因1～4mg/min 静滴维持治疗，无效时改用胺碘酮1～4mg/min，或心律平0.5～1mg/min 静滴。 （4）高度或Ⅲ度房室传导阻滞经药物治疗无效者，可行心内膜临时起搏。 5．纠正心力衰竭：参见心力衰竭部分。急性心肌梗死在24h以内，尽量不用洋地黄， 先用速尿，必要时用西地兰。疗效不满意时，可考虑使用米力农、多巴酚丁胺等非洋地黄类正性肌力药物。 6．抗休克 （1）补充血容量：24h内补液量在1500～2500ml，有心功能不全或右室梗死者应根据血流动力学监测结果或相应的临床资料调整补液量。 （2）升压药物：多巴胺或（和）阿拉明加入葡萄糖液中，从2～5靏/(kg.min)开始渐增滴注速度以维持血压。 （3）纠正酸中毒：根据血气分析结果适当应用5%碳酸氢钠或克分子乳酸钠静注。 （4）若经上述治疗仍无法纠正休克，有条件者可行主动脉内气囊反搏治疗，并在其支持下积极行血运重建治疗。 7．预防感染：青霉素160万～640万U/d，或头孢唑林钠（先锋霉素V）4～6g/d，预防感染，已合并感染者根据病情选用抗生素。 8．保持大小便通畅：大黄苏打片2～3片，3/d，必要时开塞露20ml纳肛。有前列腺肥大致小便困难者给予留置导尿管。 9．改善缺血心肌代谢：极化液或镁极化液、1,6-二磷酸果糖、辅酶A、维生素C等。 10．抗凝及抗血小板疗法：无禁忌证者应常规使用抗凝及抗血小板药物。可选用肝素（首剂3000～5000U，以后600～1000U/h），或低分子量肝素（0.4ml，腹壁皮下注射，1～2/d），或华法林等；抗血小板常规使用肠溶阿司匹林，首剂0.3g，以后0.15g/d；力抗栓0.25g，1～2/d等。 11．有溶栓指征者可用尿激酶（150万U），或链激酶（150万U），或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt—PA，艾通立）溶栓治疗。 12．有条件者急诊或可择期行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）。对心源性休克病人经保守治疗效果不理想者，应争取尽早急诊行PTCA或冠脉内支架治疗。 缺血性心肌病 【诊断依据】 1．常见于老年男性，有明确的冠心病史，多有１次以上的心肌梗死史，病程中有反复发作的心绞痛史。 2． 有心脏扩大和心力衰竭的临床表现。 多先有左心心力衰竭症状，如劳力性呼吸困难、咳嗽、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸，以后发展至全心心力衰竭。体检心脏普大但以左室扩大为主，并有因心腔扩大所致的瓣膜返流性杂音。双肺可闻湿罗音。 3．胸片示心脏普大型，以左室扩大为主，心脏搏动减弱和肺淤血征象。心电图可出现病理性Ｑ波以及缺血性ST-T改变，并可出现各种心律失常。超声心动图示心腔扩大，室壁运动呈多节段性减弱、消失或僵硬，左室射血分数下降。放射性核素检查示心腔扩大、射血分数降低以及多节段心肌灌注缺损。 4．冠状动脉造影示多支冠状动脉病变。 5．排除冠心病的某些并发症如室间隔穿孔、室壁瘤和乳头肌功能不全等以及其它心脏病所致的心脏扩大和心功能不全。 【检查】 1．血脂，血糖。 2．胸片，心电图，动态心电图，超声心动图。 3．核素心肌显像及心血池扫描。 4．必要时血流动力学监测。 5．有条件者冠状动脉造影。 【治疗】 1．一般措施：可从事工作和一定运动，戒烟，避免各种诱因。 2．治疗并存的高血压、糖尿病及血脂代谢紊乱。 3．药物治疗：可单用或联合应用以下药物。 （1）硝酸酯类：硝酸甘油0.5mg，胸痛时舌下含服。消心痛5～20mg，3～4/d，或10mg胸痛时含服。其他中、长效制剂如异乐定亦可选用。 （2） -受体阻滞剂（与硝酸酯类药物联合应用）：心得安10～30mg，3～4/d，美多心安25～100mg，2/d，氨酰心安50～200mg/d，分2次口服。 （3）钙离子拮抗剂：硫氮卓酮30～90mg，3/d，络活喜5～10mg，1/d；异搏定或其他药物。 4．调脂及抗血小板药物：有血脂代谢紊乱者选用相应的调脂药物（见血脂代谢紊乱的治疗）。抗血小板药物常用的有阿司匹林0.1g，1/d，力抗栓0.25g，1/d等。 5．有条件者应择期行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），不适宜作PTCA者应尽量选择激光血运重建或冠脉旁路移植术。 6．心力衰竭的治疗同扩张型心肌病， (1)．适当休息，防止过劳：有心功能不全者应严格控制体力活动，防止心脏进行性扩大。 (2)．治疗心力衰竭及心律失常（分别参见充血性心力衰竭及心律失常的治疗）。 对此类充血性心力衰竭，一般主张在长期小剂量洋地黄、足量血管紧张素转换酶抑制剂等扩血管药和利尿剂治疗的基础上，加用小剂量馐芴遄柚图粒缑蓝嘈陌不虬滨Ｐ陌泊 6.25mg渐增至12.5～25mg，2/d，长期维持治疗，在心力衰竭恶化时应暂停或减量。 对有室性早搏，室性心动过速等心律失常者，可选用小剂量胺碘酮0.2g，1/d，长期维持治疗，亦可选用索他洛尔40～80mg，2/d。 但应注意观察Q-T间期。凡使用索他洛尔的病人不宜与其他馐芴遄柚图亮谩£ (3)．增强心肌营养及代谢治疗：适当补充维生素B1、C、E，三磷酸腺苷、辅酶A、辅酶Q10以及果糖等，血压偏低者可适当应用参麦，具有抗氧化自由基作用的中成药如茶多酚、虫草制剂等亦可适当应用。 (4)．预防及控制感染，防止栓塞等并发症：有呼吸道等感染者应常规应用抗生素，如青霉素80万U肌注，2/d，严重者应用头孢菌素类及其他敏感抗生素。由于心肌收缩力减弱，心室扩大，尤其是在心房纤颤时更易形成附壁血栓，可用阿司匹林0.1～0.3g/d，必要时口服华法林2.5～10mg/d抗凝。 (5)．心脏移植：对心力衰竭晚期病人，若其他重要脏器功能基本正常，且年龄＜60岁，有条件者进行心脏移植。 7．心律失常的治疗参见各种心律失常的相应内容。 8．由于冠状动脉多支病变且心功能差，一般不适宜作经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动脉搭桥术，有条件者可试用激光心肌血管重建术。 微血管性心绞痛 【诊断依据】 1．有典型的劳力性心绞痛。 2．运动负荷心电图阳性，即ST段压低≥0.1mV。 3．左室功能及冠状动脉造影正常。 4．麦角新碱激发试验阴性，即此类心绞痛应排除大的冠状动脉痉挛所致。 5．冠脉血流储备力降低。 【检查】 1．血脂，血糖。 2．心电图及平板运动心电图，超声心动图。 3．核素心肌显像加运动试验。 4．心房调搏测定冠脉血流贮备能力。 5．冠状动脉造影及麦角新碱试验。 【治疗】 1．一般治疗 （1）对病人做好解释工作及卫生宣教。 （2）合理安排工作与生活，减轻精神负担，避免大的体力消耗。 （3）注意饮食及戒烟，以低脂、低盐饮食为主。 （4）积极治疗各种可能加重心绞痛的疾病。 2．抗心绞痛及其他有关的药物治疗 （1）硝酸盐类及类似制剂：常用消心痛10mg，3/d，异乐定 20～50mg，1～2/d，急性发作时可用硝酸甘油含服或静滴。 （2） -肾上腺素能阻滞剂：常用美多心安或氨酰心安25～100mg，2/d，康可2.5～10mg，1/d。 （3）钙离子拮抗剂：可能是对此类病人疗效相对更好的药物，如硫氮卓酮30～60mg，3/d，心痛定或尼群地平10mg，3/d，或络活喜5～10mg，1/d。 3．抗血小板制剂：阿司匹林75～100mg，1/d；潘生丁25～50mg，3/d；力抗栓0.25～0.5g/d。 4．降血脂药物： （1）高TC血症：首选Hmg-COA还原酶抑制剂（他汀类），包括洛伐他汀（美降脂）10～80mg，1/晚，辛伐他汀（舒降脂）5～40mg，1/晚，普伐他汀（普拉固）10～40mg，1/晚，氟伐他汀（来适可）10～40mg，1/晚。此外，亦可选用国产降脂药，如脂必妥、血脂康或绞股蓝等。 （2）高TG血症：经非药物治疗不能使TG降至4.07mmol/L以下时，应开始药物治疗，首选贝丁酸类，次选他汀类，用法用量同上。 （3）混合型高脂血症：以TC和LDL-C增高为主者，首选他汀类，以TG增高为主则用贝丁酸类，如TC，LDL-C及TG均显著升高，在单一药物治疗无效时，可联合用药，可选择贝丁酸类加胆酸隔置剂，或胆酸隔置剂加烟酸，慎用他汀类加贝丁酸或烟酸类联合。 （4）低HDL-C血症：单纯的低HDL-C血症一般不需药物治疗，绝大多数合并高TC或高TG血症，他汀类和贝丁酸类均可不同程度地升高HDL-C水平。 5．基因治疗：对于家族性高胆固醇血症病人，有条件时可进行基因治疗。 多发性大动脉炎 【诊断依据】 凡青少年，尤其是女性，有下列一种以上表现者，应怀疑或诊断本病： 1．单侧或双侧肢体出现缺血症状，伴有动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。单侧病变者，病侧肢体血压较对侧低10～20mmHg以上。 2．脑动脉缺血症状，伴有单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失以及颈部有血管杂音。 3．近期发生的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调收缩期血管杂音。 4．原因不明的低热，伴有血管杂音，四肢脉搏或下肢血管有异常改变者。 5．临床分型：①头臂动脉型；②主肾动脉型；③广泛（混合）型；④肺动脉型。 6．实验室检查：①白细胞计数升高，约1/3病人出现贫血（轻度）；②血沉增快，血红蛋白增高；③血清白蛋白降低，球蛋白增高。 7．胸片：约1/3病人有不同程度心脏扩大，多数为轻度左心室扩大。 8．心电图：1/3病人左心室肥厚，左心室高电压或劳损。 9．超声心动图：可探查主动脉及其主要分支病变。 10．选择性血管造影检查：主要显示动脉狭窄和闭塞部位及其形态特征。 本病需与先天性主动脉狭窄、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、结节性多动脉炎等相鉴别。 【检查】 1．血沉，Ｃ-反应蛋白，免疫球蛋白，抗核抗体。 2．胸片，心电图。 3．心脏及大血管超声检查，含多普勒血流图。 4．选择性血管造影。 5．必要时行放射性核素肾图和分泌性肾盂造影。 【治疗】 1．激素：对急性活动期有效，常用剂量：泼尼松20～30mg/d，或地塞米松0.75～1.5mg， 3～4/d。 病情得到控制后（体温下降、血沉恢复接近正常），逐渐减量维持治疗直至停药。 2．抗感染：有感染证据者应针对致病菌选择抗生素，常用青霉素480万～640万U静滴，2/d，此外应联合应用阿司匹林50～300mg/d，可使血沉恢复正常，并减少激素用量。 3．免疫抑制剂：常用环磷酰胺2mg/(kg.d) 静注，亦可选用巯嘌呤（乐疾宁），应注意复查白细胞计数。 4．血管扩张剂：地巴唑10mg，3/d；烟酸（尼古丁酸）50～100mg，3/d；妥拉唑林（妥拉苏林）25～50mg，3/d。 5．改善微循环：用右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血浆（706代血浆）静滴。 6．抗高血压药物：一般两种以上药物合并应用，选用双氢克尿噻25mg，2/d，尼群地平、络活喜等钙拮抗剂、 -受体拮抗剂、转换酶抑制剂等，参见高血压病相应内容。 7．有手术指征者可考虑手术治疗。 肾动脉狭窄 【诊断依据】 1．临床特征 （1）多发性大动脉炎所致者，高血压出现在30岁以下，而动脉粥样硬化所致者，多出现在50岁以上。 （2）高血压发作突然，发展迅速，病程较短，或有长期高血压，而突然加剧。 （3）近期有腹痛或胁腹部疼痛或腰腹部外伤史。 （4）无明显高血压家族史。 （5）50%～70%病人于上腹部或相应背部肋脊角区闻及连续性或收缩期血管杂音，可伴震颤。 （6）常无肾病症状。 2．同位素肾图示病侧肾缺血。 3．静脉肾盂造影示病侧肾上下径较对侧小1.5cm以上，显影延迟，肾阴影密度降低或不显影，肾轮廓不规则或输尿管上段和肾盂有压迹。 4．分侧肾功能测定示病例肾尿量减少50%以上和尿钠浓度降低15%以上。 5．病侧肾静脉血浆肾素活性高于健侧2倍以上。 6．肾穿刺病理示患侧近球细胞颗粒增加。 7．超声波检查示：①病侧肾动脉狭窄；②病侧肾脏体积缩小；③狭窄段可探及收缩期端流频谱。 8．腹主动脉或选择性肾动脉造影可明确诊断。 【检查】 1．血沉，Ｃ-反应蛋白，需介入治疗或手术治疗者应进行术前常规检查。 2．胸片，心电图。 3．双肾及血管B型超声检查。 4．快速连续性静脉尿路造影。 5．放射性核素肾图。 6．血浆肾素活性测定。 7．经皮穿刺选择性肾动脉造影。 【治疗】 1．导管介入治疗：有条件者首选经皮肾动脉球囊成形术（PTA），必要时置入血管内支架。 2．在不宜或无条件行PTA时可行外科手术治疗：如肾动脉成形术，病肾切除术及自体肾移植术。 3．内科药物治疗：双侧病变致低肾素、高容量型高血压。①低钠饮食；②利尿：多用速尿20～40mg，1～2/d；③扩血管降压药：单侧病变致高肾素、缩血管型高血压，应用 -受体阻滞剂，ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。 |
6楼2006-12-26 11:49:53
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心脏神经官能症 【诊断依据】 1．诊断本病需慎重，必须首先除外甲状腺功能亢进、冠心病、心肌炎等器质性心脏病以及慢性感染、药物影响等。 2．症状多种多样，可有心悸和心前区钝痛，疼痛部位多局限于心尖部附近，持续时间不定，疼痛常于劳累后休息时出现，而不是劳累时发生，常伴胸闷、憋气，喜做叹息样呼吸，情绪不稳定，常有头昏、失眠、多汗、易疲劳等一般神经衰弱症状。 3．体检及实验室检查常无阳性发现。病人血压易随情绪波动而轻微升高，心尖搏动较强有力， 心率稍快， 熟睡时脉率正常，偶有早搏。心电图常显示窦性心动过速，部分病人有非特异性ST-T改变，多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，心得安试验时心电图改变多能逆转。 【检查】 1．针对需要与之鉴别的疾病作相应检查，如甲状腺功能等。 2．胸片，心电图，必要时动态心电图、超声心动图。 【治疗】 1．做好耐心、细致的思想工作，对病人进行详尽的病情分析，使病人相信自己并无器质性心脏病。避免或消除各种容易引起病情加重的诱因，合理地安排工作和生活，鼓励病人适当参加体力活动和体育锻炼。 2．适当的药物治疗：以对症治疗为主，常给予安定2.5～5mg/晚，谷维素10mg，3/d，刺五加、 -受体阻滞剂如美多心安25～50mg，2/d，以及其他抗心律失常药物。 3．中医中药治疗：对心脾两虚者可用归脾汤；心烦多汗、心火偏旺者，可服补心丹或朱砂安神丸；对肾阴亏损、心火阳亢、心肾不交者，可用黄连阿胶汤。亦可辅以针灸、钙离子导入及气功治疗。 贫血必性心脏病 【诊断依据】 1．除有贫血的相应临床表现外，尚有气急、疲倦、心悸等症状，有时有心绞痛或阵发性呼吸困难。 2．面色苍白等贫血体征，心动过速，心脏搏动增强，水冲脉及脉压差增大，心脏扩大，可有多个瓣膜的相对狭窄和关闭不全的杂音。心功能不全时肺底可闻及细湿罗音，亦可见颈静脉怒张，肝脏肿大及下肢水肿。 3．胸片检查示心脏扩大（双侧扩大），搏动增强。 4．超声心动图示心脏扩大，室壁运动及瓣膜开放幅度增大，呈高动力型，并可见多组瓣膜返流及相对性关闭不全。 5．血液化验示重度贫血。 【检查】 1．骨髓穿刺及贫血的其他相关检查。 2．胸片，心电图，超声心动图。 【治疗】 1．针对贫血的病因治疗， 参见贫血的相关内容。 2．输血：以单纯补充红细胞的成分输血为首选，宜少量多次，以免过多增加心脏负荷，甚至诱发急性肺水肿。 3．预防和治疗充血性心力衰竭：应减少活动，注意休息，控制输液量，防止诱发心力衰竭。已经发生心力衰竭者，应按充血性心力衰竭的相应原则处理。参见充血性心力衰竭的治疗。 甲亢性心脏病 【诊断依据】 1．有甲状腺功能亢进的证据，同时伴有阵发性或持久性心房纤颤、心房扑动、心脏增大或心力衰竭。 2．排除其他原因的心脏病。 3．甲状腺功能亢进治愈后，心脏病表现消失。 4．注意不典型甲状腺功能亢进者，可能仅有心血管病方面的表现。下列情况均应考虑甲状腺功能亢进合并心血管方面的表现：①原因不明的阵发性或持久性心房纤颤，心室率快不易为洋地黄类药物控制；②不明原因的右心心力衰竭；③无法解释的心动过速；④血压波动而脉压差增大者；⑤器质性心脏病合并心力衰竭，常规治疗效果不佳者。 5．甲状腺功能检查：符合甲状腺功能亢进表现。 【检查】 1．血T3，T4，FT3，FT4，TSH等。 2．甲状腺吸碘率及核素甲状腺扫描。 3．胸片，心电图，必要时动态心电图、超声心动图。 【治疗】 1．治疗原发病，即针对甲状腺功能亢进的治疗（参见甲状腺功能亢进的相关内容）。 2．甲状腺功能亢进并发心功能不全的治疗基本同其他心脏病，但此类病人心肌对洋地黄的耐受性较高，故用量应酌情增加。如地高辛的维持剂量可能需达0.25～0.375mg/d，参见充血性心力衰竭的治疗。 3．并发心律失常者可酌情选用抗心律失常药：以 -受体阻滞剂最常用，如美多心安25～50mg，2/d，或心得安10～30mg，3/d，对合并心功能不全者， -受体阻滞剂应慎用。对于甲状腺功能已恢复正常而心房纤颤仍持续存在者，可考虑药物或电复律。 4． 甲状腺功能亢进性心脏病并发心绞痛发作时可首选钙拮抗剂，如硫氮卓酮30mg，3/d，必要时可与硝酸酯类联用。鉴于此类心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关， -受体阻滞剂不宜单独使用，可与钙拮抗剂或硝酸酯类联用。后者常用为消心痛10mg，3/d，或其他中、长效制剂，如长效异乐定50mg，1/d。 甲减性心脏病 【诊断依据】 1．女性多见，有甲状腺功能减退的证据，同时合并心脏体征如心率减慢、心音弱、心脏扩大及心包积液等，其中较有特征性的是心脏扩大，心包积液而心率缓慢。 2．胸片示心脏扩大，心包积液，心脏搏动弱。 3．心电图示低电压，Ｔ波平坦或倒置，偶有房室传导阻滞。 4．超声心动图示心腔扩大，室壁运动减弱，心包积液。 5．除外其他心脏病。 6．甲状腺激素治疗后，心脏病表现好转。 7．甲状腺功能检查符合甲状腺功能减退的表现。 【检查】 1．血脂，血糖。 2．甲状腺功能检查。如吸碘率、甲状腺激素测定。 3．胸片，超声心动图，心电图。 【治疗】 1．针对甲状腺功能减退的治疗：即甲状腺激素替代疗法，参见甲状腺功能减退症。 2．治疗心功能不全：在充分补充甲状腺素的基础上，若心功能无明显好转，可以利尿为主，辅以强心、扩血管治疗。 3．若甲状腺功能改善后仍有大量心包积液，可酌情心包穿刺抽液。 4．因甲状腺功能减退病人多伴有血脂代谢紊乱，应行调脂治疗。 血脂代谢紊乱 【诊断依据】 1．2次以上血脂测定结果中任何1项指标达到下列标准者可诊断为血脂代谢异常：总胆固醇（TC）＞5.72mmol/ L（220mg/d L），血清低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C）＞3.64mmol/ L（140mg/dL），血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜0.91mmol/L（35mg/dL），血清三酰甘油（甘油三酯，TG）＞1.70mmol/L（150mg/dL） 2．血脂代谢紊乱分类，可分为高TC血症，高TG血症，混合型高脂血症和低HDL-C血症。 【检查】 1．血脂 （包括TC，LDL-C，HDL-C，TG） ，血糖，有条件者查载脂蛋白，如APOAI，APOAⅡ，APOB，LP（a）等。 2．有条件者作基因分析。 3．血管及心脏B型超声检查，胸片，必要时CT检查，了解动脉硬化情况。 4．临床怀疑冠心病者应作相应检查。 【治疗】 调脂治疗的主要目的是预防冠心病，若对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防，对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。此外尚应根据一级预防对象有无其他动脉粥样硬化危险因素，按血脂水平进行分层防治。动脉硬化的其他危险因素包括：①老年、男性或绝经期女性；②高血压；③吸烟；④糖尿病或糖耐量减低；⑤冠心病家族史。 根据上述原则，血脂代谢紊乱病人饮食疗法和药物治疗的标准值及目标值见表1-15-1。 表1-15-1 血脂代谢异常病人的开始治疗标准值及治疗目标值（mmol/L） 饮食疗法开始标准 药物治疗开始标准 治疗目标值 动脉粥样硬化（－） TC＞5.72 ＞6.24 ＜5.72 其他危险因子（－） LDL-C＞3.64 ＞4.16 ＜3.64 动脉粥样硬化（－） TC＞5.20 ＞5.72 ＜5.20 其他危险因子（＋） LDL-C＞3.12 ＞3.64 ＜3.12 动脉粥样硬化（＋） TC＞4.68 ＞5.20 ＜4.68 LDL-C＞2.60 ＞3.12 ＜2.60 1．调整饮食及改善生活方式 （1）控制摄入总热量：原则上保持体重指数在20～25范围内，＞27即为超重，应减少总热量的摄入。 （2）低脂饮食：总脂约占摄入总热量的30%，蛋白质应占总热量的10%～20%，复杂的碳水化合物应占50%～60%，每天进食的胆固醇应＜300mg，严重高胆固醇血症者应＜200mg，纤维素成分应≥35g/d。 （3）改善生活方式：停服避孕药，戒烟，避免过度饮酒，适当增加运动，消除过度精神紧张。 2．药物治疗：经调整饮食及改善生活方式3～6个月后，若血脂水平仍异常，应根据血脂异常分类情况，合理选择下列药物进行调脂治疗。 （1）高TC血症：首选Hmg-COA还原酶抑制剂（他汀类），包括洛伐他汀（美降脂）10～80mg，1/晚，辛伐他汀（舒降脂）5～40mg，1/晚，普伐他汀（普拉固）10～40mg，1/晚，氟伐他汀（来适可）10～40mg，1/晚。此外，亦可选用国产降脂药，如脂必妥、血脂康或绞股蓝等。 （2）高TG血症：经非药物治疗不能使TG降至4.07mmol/L以下时，应开始药物治疗，首选贝丁酸类，次选他汀类，用法用量同上。 （3）混合型高脂血症：以TC和LDL-C增高为主者，首选他汀类，以TG增高为主则用贝丁酸类，如TC，LDL-C及TG均显著升高，在单一药物治疗无效时，可联合用药，可选择贝丁酸类加胆酸隔置剂，或胆酸隔置剂加烟酸，慎用他汀类加贝丁酸或烟酸类联合。 （4）低HDL-C血症：单纯的低HDL-C血症一般不需药物治疗，绝大多数合并高TC或高TG血症，他汀类和贝丁酸类均可不同程度地升高HDL-C水平。 3．基因治疗：对于家族性高胆固醇血症病人，有条件时可进行基因治疗。 |
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