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心血管疾病诊疗常规
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充血性心力衰竭 【诊断依据】 （一）慢性心力衰竭 1．左心衰竭：分左心室衰竭和左心房衰竭。 （1）左心室衰竭有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、心肌炎、肾炎及甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、贫血、脚气病、动静脉瘘等病史。左心房衰竭由严重二尖瓣狭窄所致。 （2）常因感染、过度劳累、血压增高、心律失常、血电解质紊乱、洋地黄过量或不足、妊娠、心肌缺血、容量负荷过重等透发。 （3）劳力性或阵发性呼吸困难，后者多在夜间出现，严重者呈端坐呼吸、咳嗽及咳粉红色泡沫样痰。 （4）双肺或双肺底出现湿罗音及哮鸣音；心脏扩大，心率快，心尖区舒张期奔马律，交替脉等。 （5）X线检查见心影增大、肺淤血、叶间裂增粗等。 （6）肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压均不同程度增高。 2．右心衰竭 （1）多由左心衰竭引起，单纯右心衰竭多由急性或慢性肺源性心脏病所致。 （2）右上腹痛、腹胀、食欲差、恶心、呕吐、少尿等。 （3）发绀，颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。重者可有胸水、腹水、全身水肿，心脏扩大，剑突下心脏搏动，三尖瓣区可有舒张期奔马律及相对性三尖瓣关闭不全所致的收缩期杂音。 （4）X线检查见心影增大，有时可见上腔静脉扩张及搏动；如为单纯性右心衰竭，则肺野较清晰。 （5）静脉压增高，血流动力学监测示中心静脉压、右房压增高，肺源性心脏病病人肺动脉压增高，未合并左心衰竭时，肺毛细血管楔压多正常。 3．全心衰竭，左、右心衰竭同时存在。 按心脏功能情况，可分4级（纽约心脏病学会，即NYHA分级）：Ｉ级：有心脏病的客观证据，但一切体力活动不受限，无呼吸困难、心悸、浮肿等症状；Ⅱ级：能胜任一般日常活动，无异常感觉，但稍重体力活动即有心悸、气促等症状（即心力衰竭Ｉ度）；Ⅲ级：日常活动即有症状，但休息时无任何不适（即心力衰竭Ⅱ度）；Ⅳ级： 任何活动均可引起明显症状， 甚至卧床休息仍有症状（即心力衰竭Ⅲ度）。 （二）急性左心衰竭（急性肺水肿） 1．常见病因有急性心肌梗死、高血压性心脏病、急性肾小球肾炎或急性乳头肌功能不全，输液过多或过快，急性心包填塞及严重室性心律失常等。 2．突发重度呼吸困难、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁、紫绀、阵发性咳嗽伴哮鸣音，常咳大量白色或粉红色泡沫痰。 3．双肺满布湿罗音及哮鸣音，心率快，心尖部有舒张期奔马律，严重者可有心源性休克及阿-斯综合征。 4．X线检查见全肺血管模糊，肺门增宽呈蝶翼状或大片云雾样阴影，其间可见增粗、增多、边缘模糊血管影。 （三）左室舒张功能不全性心力衰竭（原发性） 1．年轻人或有高血压性心脏病、肥厚型心肌病或冠心病等病人，无引起急性左室收缩功能不全的因素存在，出现左心衰竭症状时，提示舒张功能不全。 2．有左心衰竭症状，体检无左室扩大，X线检查示肺淤血，但无心脏扩大等，提示舒张功能不全。 3．超声心动图示左心室大小正常（35～50mm），室壁厚度正常或肥厚（≥12mm），短轴缩短率正常或相对增高（＞25%），左心室充盈速率减慢，快速充盈期与心房收缩期二尖瓣口血流比值，即E/A≥1，EF斜率降低。 4．有条件者可行心导管、心室造影或放射性同位素平衡法心血池扫描等检查。 5．排除心瓣膜病变及医源性容量负荷过重及右心疾病。 【检查】 1．血钾，血镁，血气分析。 2．心电图、动态心电图检查，超声心动图检查，病情危重者应床旁X线照片。 3．血流动力学监测：肺毛细血管楔压（PCWP）、肺动脉压（PAP） 和中心静脉压（CVP）测定。 4．有条件者可行平衡法核素心血池扫描。 5．必要时行血循环时间测定。 6．心电、血压监测及24 h出入量记录。 【治疗】 （一）慢性充血性心力衰竭 1．病因及诱因治疗：如治疗高血压，改善心肌供血，控制感染。 2．非药物治疗：低盐、易消化、高维生素饮食，保持大便通畅，减轻体力及精神负荷，注意休息。 3．药物治疗 （1）应用利尿剂、血管扩张剂和洋地黄类药，必要时联合用药。利尿剂常用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，1～2/d，或呋塞米（速尿）20mg，1～2/d；洋地黄类药选用地高辛（狄戈辛）0.25mg，1/d，合并肾功能不全者可用0.125mg，1/d，必要时临时加用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg稀释后静注；血管扩张剂选用硝酸异山梨酯（消心痛）10mg，3/d，哌唑嗪（脉宁平）1～5mg，3/d，必要时静脉用硝酸甘油、 酚妥拉明（立其丁）、硝普钠等。 （2）应用可改善心力衰竭自然病程的药物，如血管紧张素转换酶抑制剂等。常用卡托普利（开博通）12.5～50mg，3/d，依那普利（悦宁定）5～20mg，1/d，肾功能不全者可用贝那普利（洛汀新）10mg，1/d，或福辛普利钠（蒙诺）10mg，1/d，不能耐受者可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦（科素亚）50～100mg，1/d。 （3）如上述药物无效，可加用非糖甙类正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺（3-羟酪胺）或磷酸二酯酶抑制剂。 （4）馐芴遄柚图粒涸诔浞值难蟮鼗啤⒗┭芤┘袄蚣林瘟频幕∩希舨∪诵穆嗜云欤俅仓⒆锤纳撇幌灾稍谘厦芄鄄煜录佑眯〖亮库受体阻滞剂，常用美托洛尔（美多心安）或阿替洛尔（氨酰心安），开始用6.25mg，病情无恶化者渐增至12.5～25mg，2～3/d。 （5）镇静安眠剂：烦躁不安或失眠者用地西泮（安定）、吗啡或哌替啶（度冷丁）等。 （6）较大量胸腔或腹腔积液影响呼吸者，应穿刺放液。 （7）注意血电解质及酸碱平衡紊乱的防治，尤其是长期服用利尿剂者应常规补钾，以氯化钾控释片（补达秀）0.5～2.0g，1～3/d。 （8）其他治疗：包括机械辅助循环，超滤疗法或心脏移植等。 （二）急性左心衰竭 1．病因、诱因的治疗同上。 2．吸氧：包括鼻导管、面罩吸氧。 3．调整体位：坐位或半坐位，双腿下垂，以减少回心血量。 4．如无禁忌，可用吗啡3～5mg或度冷丁50mg，静注或皮下注射。 5．洋地黄制剂，常用西地兰0.4mg稀释后静注，0.5～1h 内病情无好转者，可重复0.1～0.4mg。 6．利尿剂，首选速尿20～40mg，静注，必要时重复。 7．血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。常用硝普钠，开始15～20靏/min开始，每5～10min增加5靏/min，以尽量降低左室舒张末压而能维持动脉收缩压在13.3～14.7kPa（100～110mmHg）为宜；硝酸甘油开始5～10靏/min，维持量在20～50靏/min；酚妥拉明从100靏/min开始，每10～15min增加100靏/min。 8．氨茶碱0.25g稀释后静注或静滴。 9．必要时使用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺2～10靏/(kg.min)，磷酸二酯酶抑制剂，如氨力农或米力农，注意增快心率的副作用。 10．必要时静脉放血200～500ml（于10min内），或于四肢轮流扎止血带以减少静脉回心血量（休克时禁用）。 11．病情严重、血流动力学紊乱者可行主动脉内气囊反搏术或超滤等治疗。 12．保持水、电解质及酸碱平衡。 心源性休克 【诊断依据】 1．有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重的恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。 2．早期病人烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。 3．体检心率逐渐增快，常＞120/min。收缩压＜10.64kPa（80mmHg），脉压差＜2.67kPa（20mmHg），后逐渐降低，严重时血压测不出。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。尿量 ＜17ml/h，甚至无尿。休克晚期出现广泛性皮肤、粘膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血的表现，以及多器官衰竭。 4．血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。 【检查】 1．血气分析。 2．弥漫性血管内凝血的有关检查。血小板计数及功能检测，出凝血时间，凝血酶原时间，凝血因子Ⅰ，各种凝血因子和纤维蛋白降解产物（FDP）。 3．必要时做微循环灌注情况检查。 4．血流动力学监测。 5．胸部 X 线片，心电图，必要时做动态心电图检查，条件允许时行床旁超声心动图检查。 【治疗】 1．一般治疗 （1）绝对卧床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者吗啡3～5mg或度冷丁50mg，静注或皮下注射，同时予安定、苯巴比妥（鲁米那）。 （2）建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。留置导尿管监测尿量。持续心电、血压、血氧饱和度监测。 （3）氧疗：持续吸氧，氧流量一般为4～6L/min，必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。 2．补充血容量 首选低分子右旋糖酐250～500ml静滴，或0.9%氯化钠液、平衡液500ml静滴，最好在血流动力学监护下补液，前20min内快速补液100ml，如中心静脉压上升不超过0.2kPa（1.5mmHg），可继续补液直至休克改善，或输液总量达500～750ml。无血流动力学监护条件者可参照以下指标进行判断：诉口渴，外周静脉充盈不良，尿量＜30ml/h，尿比重＞1.02，中心静脉压＜0.8kPa（6mmHg），则表明血容量不足。 3．血管活性药物的应用 首选多巴胺或与间羟胺（阿拉明）联用， 从2～5靏/(kg.min)开始渐增剂量，在此基础上根据血流动力学资料选择血管扩张剂。 （1）肺充血而心输出量正常，肺毛细血管嵌顿压＞2.4kPa（18mmHg），而心脏指数＞2.2L/(min．m2)时，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油15～30靏/min静滴或泵入，并可适当利尿。 （2）心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数＜2.2L/(min.m2)，肺毛细血管嵌顿压＜2.4kPa（18mmHg）而肢端湿冷时，宜选用动脉扩张剂，如酚妥拉明100～300靏/min静滴或泵入，必要时增至1000～2000靏/min。 （3）心输出量低且有肺充血及外周血管痉挛，即心脏指数＜2.2L/(min.m2)，肺毛细血管嵌顿压＜2.4kPa（18mmHg）而肢端湿冷时，宜选用硝普钠，10靏/min开始，每5min增加5～10靏/min，常用量为40～160靏/min，也有高达430靏/min才有效。 4．正性肌力药物的应用 （1）洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死的头24h，尤其是6h内应尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用西地兰0.2～0.4mg，静注。 （2）拟交感胺类药物：对心输出量低，肺毛细血管嵌顿压不高，体循环阻力正常或低下，合并低血压时选用多巴胺，用量同前；而心输出量低，肺毛细血管嵌顿压高，体循环血管阻力和动脉压在正常范围者，宜选用多巴酚丁胺5～10靏/(kg.min)，亦可选用多培沙明0.25～1.0靏/(kg.min)。 （3）双异吡啶类药物：常用氨力农0.5～2mg/kg，稀释后静注或静滴，或米力农2～8mg，静滴。 5．其他治疗 （1）纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠或克分子乳酸钠，根据血气分析结果计算补碱量。 （2）激素应用：早期（休克4～6 h内）可尽早使用糖皮质激素，如地塞米松（氟美松）10～20mg或氢化可的松100～200mg，必要时每4～6 h重复１次，共用1～3 d，病情改善后迅速停药。 （3）纳洛酮：首剂0.4～0.8mg，静注，必要时2～4 h后重复0.4mg，继以1.2mg置于500ml液体内静滴。 （4）机械性辅助循环：经上述处理后休克无法纠正者，可考虑主动脉内气囊反搏（IABP）、体外反搏、左室辅助泵等机械性辅助循环。 （5）原发疾病治疗：如急性心肌梗死病人应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败或有禁忌证者应在IABP支持下进行急诊冠状动脉成形术；急性心包填塞者应立即心包穿刺减压；乳头肌断裂或室间隔穿孔者应尽早进行外科修补等。 （6）心肌保护：1,6-二磷酸果糖5～10g/d，或磷酸肌酸（护心通）2～4g/d，酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂等。 6．防治并发症 （1）呼吸衰竭：包括持续氧疗，必要时呼气末正压给氧，适当应用呼吸兴奋剂，如尼可刹米（可拉明）0.375g或洛贝林（山梗菜碱）3～6mg静注；保持呼吸道通畅，定期吸痰，加强抗感染等。 （2）急性肾功能衰竭：注意纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，及时补充血容量，酌情使用利尿剂如速尿20～40mg静注。必要时可进行血液透析、血液滤过或腹膜透析。 （3）保护脑功能：酌情使用脱水剂及糖皮质激素，合理使用兴奋剂及镇静剂，适当补充促进脑细胞代谢药，如脑活素、胞二磷胆碱、三磷酸腺苷等。 （4）防治弥散性血管内凝血（DIC）：休克早期应积极应用低分子右旋糖酐、阿司匹林（乙酰水杨酸）、双嘧达莫（潘生丁）等抗血小板及改善微循环药物，有DIC早期指征时应尽早使用肝素抗凝，首剂3000～6000U静注，后续以500～1000U/h静滴，监测凝血时间调整用量，后期适当补充消耗的凝血因子，对有栓塞表现者可酌情使用溶栓药如小剂量尿激酶（25万～50万U）或链激酶。 心脏骤停 【诊断依据】 1．常见病因为急性冠状动脉供血不足或急性心肌梗死，急性心肌炎，严重的水、钾、钠、氯、钙紊乱与酸碱平衡失调，尤其是低钾或高钾血症，药物中毒或过敏，电击、雷击或溺水，心血管或气管内的介入性检查治疗、麻醉和手术意外等。 2．心音和脉搏消失，血压测不出，数秒种后意识丧失，继之呼吸停止，瞳孔散大，面色苍白兼有青紫，继之全身抽搐形成急性心源性脑缺氧综合征即阿-斯综合征。短阵心脏骤停常于几秒或几十秒内发作停止，心跳与呼吸重新出现，意识随即恢复。 3．分型 （1）心室颤动：心室肌发生不协调的、极不规则的快速、连续颤动，心电图上QRS波群消失，代之以不规则的室颤波，频率350～500/min。 （2）慢而无效的室性自身节律（即心脏电-机械分离）：心室肌断续出现慢而极微弱且常不完整的"收缩"，心电图显示宽大畸形，振幅较低，频率在20～30/min以下的QRS波群，虽有完整的QRS-T波群，但心脏已丧失排血功能。 （3）心脏或心室停搏：心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上无QRS波群。 【检查】 1．有条件者立即行心电监护或心电图检查。 2．血气分析，必要时血药浓度测定。 3．复苏成功后完成针对病因的相关检查。 【治疗】 1．心肺复苏 （1）胸外心脏按压：立即在病人心前区胸骨体上急速叩击2～3次，若无效，立即进行胸外心脏按压，频率为70～80/min，以能触及股或颈动脉搏动且瞳孔不散大为有效标准，若无效或已出现广泛性肋骨骨折、气胸等应尽快改为开胸心脏按压。 （2）人工呼吸：在胸外心脏按压的同时应立即进行口对口或口对鼻的人工呼吸，频率12～15/min，若2人操作则心脏按压与人工呼吸的次数可按5～6:1的比例进行，若1人兼作心、肺复苏，则每按压10～15次，连续吹气3次。宜尽早作气管插管或气管切开，进行简易气囊或机械性通气。 （3）心室颤动的紧急处理：经上述第一阶段建立人工循环和呼吸后2～3min心跳仍未恢复者，多数不能自动复律，此时应迅速气管插管机械通气，建立静脉通路，行心电图检查和心电监护，若心电图示心室颤动或心室扑动，应立即行胸外直流电复律，用200～300W.s，1次未能复律者可加大能量再次除颤，若已开胸按摩，则可用25～100W.s作心外膜直接除颤，若室颤波细小，可先肾上腺素1mg，静注或心内注射，使室颤波幅增高，频率增快后再除颤，易于成功，此期间内可重复利多卡因50～100mg或溴苄铵250mg或普鲁卡因150～300mg，静注。 在无除颤器时，可反复用上述药物除颤。在心跳未恢复前，应坚持人工心脏按压。 （4）慢而无效的心室自身节律的紧急处理：若因高血钾所致者，首选克分子乳酸钠60～100ml 静注，继之快速100～300ml 静滴；若属室颤经电或药物除颤后转为心室自主节律，可用克分子乳酸钠或甲氧明（甲氧胺）10mg稀释后静注，并可试用异丙基肾上腺素静滴，或阿托品0.5～1mg静注；无效者应紧急床边心脏起搏。 （5）心脏停搏的紧急处理：首选阿托品0.5～1mg，肾上腺素1mg，或异丙基肾上腺素0.5～1mg，静注，无效者应立即行床边心脏起搏，最好是经静脉心内膜起搏。 （6）纠正酸中毒：若心脏骤停3～5min未恢复者，予5%碳酸氢钠60～100ml静注，同时做血气分析，指导用药，对于低血钾者，补碱量宜小，或部分以0.3ml氨丁三醇（三羟甲基氨基甲烷）代替。 2．脑复苏 （1）头部降温：以冰帽冰枕最常用，必要时全身降温，一般以33℃为宜，持续3～12h，脑损害严重者可能需维持2～5d。 （2）脱水：常用20%甘露醇或25%山梨醇125～250ml，可与速尿20mg或甘油果糖交替使用，原有心功能不全者应尽量避免使用甘露醇或山梨醇，同时可与糖皮激素合用，如地塞米松10mg静注，2～4/d。 （3）冬眠疗法：对复苏时间长、有阵发性或持续性肢体抽搐者，可采用冬眠疗法，氢化麦角碱（海特琴）0.6mg、异丙嗪（非那根）50mg稀释至100～150ml静滴，或安定10mg静注，有呼吸不规则时禁用度冷丁，血压偏低或血容量不足者慎用氯丙嗪（冬眠灵）。 （4）高压氧治疗：脑缺氧、脑水肿持续时间较长，意识恢复较慢者可酌情使用高压氧治疗。 （5）促进脑细胞代谢药物：可选择性使用脑活素10～30ml静滴，1/d；胞二磷胆碱0.5～0.75g静滴，1/d。 3．心肺脑复苏后的处理 心脏复跳后，应检查有无肋骨骨折、气胸及脏器损伤等并发症，并查明导致心脏骤停的原因，有针对性地采取处理措施。 （1）巩固与维持心律：对以低血钾为原发病者，应立即补钾，严重低钾者，应在严密心电监护下用5%葡萄糖液将氯化钾稀释成0.5%～0.7%浓度静滴，随时监测血清钾。 对高钾血症导致的心脏骤停，应通过补充碳酸氢钠或克分子乳酸钠、极化液及利尿等降低血钾，严重者应行透析。急性心肌炎引起高度房室传导阻滞或窦房结功能不全所致的反复心脏停搏，可试用地塞米松5～10mg、阿托品0.5～1mg静注，异丙肾上腺素1～2mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，无效者改用心内膜临时起搏，防止心室颤动及心脏停搏的反复发生，对反复发生心室颤动者，应在纠正低钾、补充镁的同时静注利多卡因1～4mg/min，疗效不佳者改用或联用溴苄铵250mg静注或肌注，1/6～8h。 （2）改善心功能，纠正低血压：复苏后的早期低血压多数是由于心功能不全所致，应在适当补充血容量的基础上应用多巴胺2～10靏/(kg.min)，必要时与阿拉明联用。心功能不全或中心静脉压增高时，可西地兰0.2～0.4mg、速尿20～40mg静注。有条件者应作血流动力学监测。 （3）纠正代谢性酸中毒：根据血气分析结果调整补碱量，所需5%碳酸氢钠（ml）=0.3×体重（kg）×（23－实测二氧化碳结合力mmol/L）。 （4）维持呼吸功能：正确合理使用呼吸机，注意调整各项参数。对自主呼吸延迟恢复者，应适量应用呼吸兴奋剂，如山梗菜碱3～6mg或尼可刹米0.375g肌注或静注，保持呼吸道通畅，定时吸痰，常规应用抗生素防治感染。 （5）防治急性肾功能衰竭：在血容量充足的条件下应适当利尿，如速尿20～40mg静注或肌注，持续少尿或无尿48h，或血尿素氮21.4～28.6mmol/L，或血肌酐44.2靘mol/L以上者应作血液或腹膜透析。 （6）加强营养支持，防治感染：不能进食者应行全静脉营养，包括高渗葡萄糖、复合氨基酸、脂肪乳和各种维生素，每天补充总热量8.38～12.55 kJ，有指征者应尽早拨除各种导管。防止感染可用青霉素480万～960万U/d，有感染证据者，亦可选用第二、三代头孢菌素类抗生素，或与氨基糖甙类抗生素联用。 （向定成 辛达临） |
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