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女性生殖器结核症综述
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目前治疗生殖器结核的措施有：①一般治疗；②化学药物治疗；③手术治疗。 一、一般治疗 结核病通常是一种慢性消耗性疾病，故增加营养，以增强机体的抵抗力及免疫机能对治疗有一定作用。目前已掌握的抗结核药物，疗效比较肯定，因而生殖器结核患者一般无需住院或停止工作，可在门诊治疗随访。但如患者有发热或较重的腹痛，检查时发现盆腔内有包块，或同时合并有其他器官的结核，则应住院治疗，以提高疗效。对这些患者，经过一段时间化疗使症状缓解后，需给以手术治疗。 二、化学治疗 化学治疗对结核病有特效，故对生殖器结核患者，尤其是年轻患者，均应首先采用此法。目前用于治疗结核病的化疗药物有多种，常用的有利福平（rifａmpi-cin，Ｒ）、异烟肼（ｉsoniｃotinic aｃidｈｙdrａｚidｅ，简称Ｈ）、乙胺丁醇（ｅthambutal，简称Ｅ）、吡嗪酰胺（ｐyraｚｉnamidｅ，简称Ｚ）、链霉素（streptomycin，简称Ｓ）等五种。较少用的药则有卷须霉素、卡那霉素、对氨柳酸、乙硫异烟胺、环丝氨酸等。为了取得较好的疗效，减少药物副作用的影响，现将这些药物的作用机理及使用方法分述如下： （一）药物的作用机理 抗结核菌化疗药物是通过： ①阻碍菌体细胞壁或蛋白质或核糖核酸等的合成； ②与结核菌代谢所需物质进行竞争性抑制； ③破坏菌体内酶的活性等方式而抑制结核菌繁殖或将其消灭的。 结核病灶中的结核菌群通常有三种类型： ①大量的活跃结核菌位于细胞外，可能产生耐药性； ②一小部分结核菌缓慢或间断性地生长于酸性环境中的吞噬细胞内； ③另有一小部分菌群缓慢或间断地生长于中性干酪样病灶中。 对细胞内外均产生相仿作用的药物有：异烟肼、利福平、乙硫异烟胺、环丝氨酸以及乙胺丁醇等；对细胞外作用大于细胞内的药物有肽类药，如链霉素，卡那霉素等；对细胞内菌作用强的有吡嗪酰胺。在较常用的抗结核菌药物中，利福平是对上述三种菌群均有杀菌作用的唯一药物；异烟肼则对空洞中以及生长于吞噬细胞中的活跃菌群有杀菌作用；肽类药如链霉素、卡那霉素等则对细胞外的生长活跃结核菌有杀菌作用；而吡嗪酰安仅对细胞内菌有杀菌作用。其他各种抗结核药物均为抑菌药。 （二）药物剂量见表４３-２。 （三）药物的副作用见表４3-２。 （四）药物的具体用法 在相当长的时间内曾经形成两种治疗结核病的概念： ①异烟肼、链霉素、对氨柳酸被用作“第一线药物”，而利福平、乙胺丁醇等则列为“第二线药物”。在应用前者效果不佳或已产生耐药性时方考虑改用后者，其理由是后者价格较高，不宜常规应用； ②认为药物的疗效与应用的时间长短有关，应用时间长（１～２年或更长），则复发的机会小。 近十余年来，国内外通过动物实验及大量治疗肺结核的临床经验，证明有必要修改上述概念。目前多数人认为，采用药物首先要考虑的是药物的疗效，而患者能否坚持用药、价格问题不是首先考虑的问题。其次，短程（６～９个月或更短）治疗，其疗效不亚于以往所采用的“标准疗程”（一般为１８个月）。为减少耐药菌的产生，联合用药是关键。目前多数人认为短程疗法是可取的，且多以利福平及异烟肼为首选药物，具体用法有以下数种： １．利福平（Ｒ）、异烟肼（Ｈ）、链霉素（S）或毗嗪酰胺（Ｚ）三药合用，两个月后改为单R.Ｈ.，共９个月为一个疗程。 ２．利福平（Ｒ）、异烟肼（Ｈ）、吡嗪酰胺（Ｚ）、链霉素（S）四药合用，两个月后改为Ｒ．Ｈ．Ｚ.， 每周二次，共６～９个月。实验证明吡嗪酰胺有增强利福平的作用，因此，四药联合应用疗程可进一步缩短至６个月。 ３．如因副作用而不能用Ｒ时，则需延长疗程，可改为Ｈ．Ｅ．Ｓ．三药合用，二月后停用Ｓ，其他两药继续用１６个月。或一开始即用Ｈ．Ｓ．，共１８个月。 ４．如因副作用而不能用Ｈ（此种可能性较少）时，则亦需延长疗程，可用Ｒ．Ｅ．共１８个月。 为使患者坚持用药，治疗前应告知不按时用药将影响疗效；有人主张给患者“用药日历”，以提醒患者及时用药。 总之，短程及联合用药的优点在于：疗效较肯定，复发率低，患者较易坚持，药费亦可得到节约。 必须指出，以上所介绍的化疗方案是根据治疗肺结核病的经验总结而提出的，对其他器官结核病的化疗原则虽然基本相同，疗效也相差无几，但由于输卵管粘膜的皱褶较多，结核菌藏于其中不易被消灭，以致病程常较为顽固。 有效的化疗表现为临床情况的改善，如月经量增多者，可逐渐恢复正常，闭经者月经回潮，但往往量较正常人少；有下腹痛者，症状减轻或消失；附件有包块者，块物缩小，但大多不能完全消失。如生殖器结核的诊断是根据子宫内膜病理检查而确定者，则在化疗后，连续作诊刮术，可能已见不到结核病灶。但子宫内膜恢复正常并不一定表示输卵管结核已静止或已治愈。输卵管结核是否已治愈很难从临床表现加以判断，病理检查则需剖腹探查方有可能做到。 三、手术治疗 化疗对生殖器结核的疗效虽已较肯定，但在一些情况下，仍需手术治疗。 （一）手术指征 １．输卵管卵巢已形成包块时，单纯用化疗只能使包块缩小，症状减轻而不能根治，故常采用手术治疗。 ２．对较大的包裹性积液，多需手术治疗。 ３．４０岁以上患者，无保留月经的必要，且用化疗随访有困难者，应多考虑手术治疗。 ４．正规而足量的化疗，效果不满意，或化疗后症状已消失但不久又复发者。 ５．输卵管、卵巢结核兼有结核性腹膜炎者，切除内生殖器后，继续采用化疗，有利于腹膜结核的痊愈。 （二）手术范围 手术范围应根据患者的年龄及病灶的范围而定。对４０岁以上的患者，如已决定采用手术治疗，则不论病情轻重，均宜作双侧附件及全子宫切除术，以期将可能同时存在的输卵管、卵巢、子宫内膜以及宫颈结核全部清除，不致于术后复发。 但临床上遇到的生殖器结核患者，多为生育年龄妇女，而以小于３０岁的妇女更为常见。对于这些患者，如因指征强而必须采用手术治疗时，应考虑保留患者的卵巢功能。术时，对外观正常而又可能与输卵管分离的卵巢，可将其对半切开，如在卵巢中央未见到可疑结核病灶时，可将该侧卵巢保留，而仅将双侧输卵管及子宫切除。如患者要求保留月经时，则应根据子宫内膜结核治愈与否而决定是否保留子宫。如经病理检查证明子宫内膜结核已治愈，则可考虑保留子宫，使患者术后仍有月经。如双侧附件已形成较大的包块、卵巢与输卵管已无法分离时，则不论患者年龄大小，均需行双侧附件及子宫全切术。 手术时应小心谨慎，以免损伤肠道。临床上偶可遇到结核性包裹性积液，大者可达足月妊娠大小，酷似巨大卵巢囊肿，此种“包裹”的前壁为腹壁腹膜，其上方多为肠曲及大网膜，下方为盆腔器官，手术不可能将此种“包裹”完整地切除，此时可采用造袋术（mａrsｕpiａlizａtion），即在腹壁作一小切口，进入“包裹”后，将液体全部吸净，然后用长宽纱条将“包裹”腔填塞，将“包裹”的边沿缝于腹壁筋膜层形成袋口，以后每隔２～３日换纱条一次，每次减短纱条长度，直至“包裹”完全封闭为止，所需时间约需一至数月，作者等曾用此法治疗包裹性积液约１０例，无一例失败。外阴与阴道的结核病灶主要依靠化疗，而无需手术。 （三）手术前后化疗的应用对术前已明确诊断的患者，大都主张于术前用化疗一个疗程，能如此，则减少因盆腔器官广泛粘连、充血而致的手术操作困难，也有利于腹壁切口的愈合。 对于手术前已用过化疗的患者，术后用药的时间长短则有不同的意见。一种意见认为如手术时已将子宫及双侧附件完整切除，则术后仅用化疗一个月左右即可，但如患者合并有其他器官的结核（如肺、腹膜或泌尿系统结核等）则应继续化疗；另一种意见则认为不论手术前是否用过足量化疗，术时是否已将病灶除净，术后应常规化疗一个疗程，以保证结核不致复发。我们同意前一种意见，并未遇到过手术后复发的病例。 对于术前未能作出正确诊断，术时肉眼见到明显结核病灶或经病理检查证实为结核病的患者，则应于术后给予化疗一个疗程。对采用袋形手术的患者，应于术后给予化疗直至“包裹”完全封闭为止。 |
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