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女性生殖器结核症综述
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一、临床诊断 （一）病史 约有２０％患者有家庭结核病接触史。另一些患者则除可能有接触史外，本人在以往曾患有其他系统结核的病史，如肺结核、胸膜炎、泌尿系统结核以及骨结核等。故询问病史时尤应注意了解患者在幼年曾否患过肺结核，幼年时的肺结核易被忽视而未能获得及时与足够的抗痨药物治疗，以致结核杆菌得以由肺部传播至生殖器官。一些患者则可能诉称常感下腹隐痛，医生诊断为慢性阑尾炎而将阑尾切除，但术后下腹痛仍存在。如有此种情况，则应考虑患者所患可能为输卵管结核而非慢性阑尾炎，而作进一步诊治。 （二）患者一般情况 不少患者外观健康，除不育外无其他主诉。但如病情已较重，则可有易疲劳、食欲不佳、消瘦等为各种慢性病患者所具有的症状。作体检时可注意到患者有慢性病容，也可能发现患者因婚后多年不育而有明显的焦虑表情。 （三）症状 在各部位的生殖器官结核中，以内生殖器即输卵管、子宫以及卵巢的结核占大多数，故此处所谓的症状主要是指内生殖器结核患者的症状而言。 １．不育 在妇女不育的各种原因中生殖器官结核约占５～１０％。另一方面，患生殖器官结核的妇女基本上均有原发性或继发性不育，而以前者为主。继发性不育的患者常在产后一年左右的时间内，开始有症状，而不再孕。有少数患者婚后不育，但可能曾有流产或异位妊娠。 不育主要由于患者双侧输卵管均已封闭，即使未完全封闭，亦因管壁变硬、粘膜表面纤毛有粘连或丧失，以致输卵管失去正常功能所致。子宫内膜受到结核病灶的破坏，也是导致不育的原因。 在临床上，不少生殖道结核患者之所以获得正确诊断，主要由于患者婚后不育就医，医生检查仔细，而致。 ２．月经异常 不少患者有月经异常，失调的情况与病情的严重程度及病程的长短有关。据不同的文献报道，内生殖器结核患者中，月经正常者占７～６２％不等。根据我国的一组（２３４例）资料报道，完全闭经者占２９.9％（国外报道为５～１０％），经量少者占３５％，而经量多或有不规则子宫出血者占１２.4％（国外报道为１０～４０％）。 在发病的初期，患者的子宫内膜可能有增生过度或有溃疡存在，这可能是导致经量增多的原因。在临床上这些患者往往被认为功血而未经刮宫诊断即给以激素治疗。病情发展后子宫内膜大部分受结核性破坏，乃出现月经过少甚至闭经。在这种情况之下，作诊断性刮宫常刮不出，或仅刮出极小量子宫内膜组织。 在我国，在门诊初诊时所遇到的生殖器结核患者，经量减少或闭经者的百分比远远 高于经量过多者，这与患者延误就诊时间以致病情较重有关。 ３．下腹疼痛 约有４０～５０％的患者有不同程度的下腹疼痛或较重的痛经，疼痛如局限于右下腹则可能被误诊为慢性阑尾炎。疼痛可能系合并盆腔腹膜结核，伴有广泛粘连所引起，往往在性交或体力活动时加重。输卵管结核起病可急或继发化脓细菌感染，此时患者可能有较剧烈的腹痛伴发热，往往被误认为一般性急性盆腔炎而忽略结核感染的存在。 ４．发热 少数患者诉午后有发热感觉。也有一些患者诉每于经期时即发热，有的可达３９℃或以上，经后体温恢复正常。有人认为此种周期性发热是生殖器结核患者所特有的症状。凡遇有长期午后发低热而无明显原因的患者，应想到可能有生殖器结核的存在。 ５．其他症状 宫颈或阴道结核患者可有白带增多，血性白带或接触性出血情况，外阴结核患者则可因溃疡而伴有痛感。 生殖器结核患者可同时兼有其他器官的结核灶（如肺、胸膜、腹膜、泌尿系统、骨结核等），所引起的症状有胸痛、腹痛、血尿等。 （四）体征 １．腹部检查 生殖器结核可与腹膜结核并存，故不可忽略腹部检查，如发现腹部有压痛、柔韧感、或有腹水征则甚可能有腹膜结核存在。单纯的轻型内生殖器结核，腹部无阳性体征。如输卵管、卵巢、盆腔腹膜及肠曲已广泛粘连并已形成包块，则于下腹部可触到不规则块物，并可有轻度触痛。如已形成包裹性积液，则可于下腹甚至全腹部扪到较固定的囊性包块，其形状与感觉甚似卵巢囊瘤。 ２．子宫 子宫大小及活动度可能正常，但亦可能发育不良，或因有粘连而不太活动。据文献报道，宫腔短于６．５ｃｍ者约占２６％。子宫小可有两种解释： ①患者在子宫发育期间即已有子宫结核感染，以致影响其完全发育； ②发育不良或畸形子宫较易感染结核。在临床上往往遇到一些月经量少或患原发性闭经的妇女，由于其子宫发育不良，被误诊为“幼稚型子宫”，而给以激素治疗，实际上这些患者患有内生殖器结核。 ３．附件 轻型的内生殖器结核，附件处可无阳性发现。病情发展后，双侧输卵管增粗、变硬如索状，进一步发展时，于附件处可有大小不等的块物形成，固定而有触痛。如已形成包裹性积液，则可于子宫一侧或于其前后扪到固定的囊性块物，犹如卵巢囊瘤，或输卵管卵巢囊瘤，如积液形成一张力较大的囊样物且与子宫粘连甚紧，则有可能将其误认为系子宫浆膜下肌瘤。个别患者可在子宫直肠陷凹处或子宫旁扪到小结节，易与盆腔子宫内膜异位症或恶性卵巢肿瘤伴转移相混淆。 未婚女子因下腹痛、月经失调而就诊时，如作肛查发现附件增厚及触痛，即应高度怀疑有生殖器结核存在。 ４．宫颈、阴道、外阴结核的表现见病理栏。 二、辅助诊断 结核病诊断的确立应以找到结核杆菌（应用涂片、培养、动物接种等方法），或通过活检发现典型的病理改变为依据，但有时因限于条件，亦可根据患者的临床表现，再辅以Ｘ线（包括透视、摄片、造影等），实验室等检查所见，基本上明确诊断。在进行辅助诊断时，可先用简易可行的方法，然后逐步深入检查，直至明确诊断为止。 （一）实验室检查 红细胞沉降率检查应列为常规检查的项目。血沉加速虽无特异性，但如怀疑有慢性的轻型内生殖器结核存在时，则血沉率加速往往表示病灶尚在活跃，可作为诊断与治疗的参考。 周围血液中的白细胞计数，对诊断生殖器官结核无特殊意义。 （二）胸部Ｘ线检查 由于绝大多数生殖器官结核继发于肺部感染，故胸部作摄片检查应列为不可缺的检查项目，检查时尤应注意有无陈旧性的结核病灶或胸膜结核的征象。阳性发现对诊断可疑的生殖器结核有重要的参考价值，但阴性发现亦不应据以否定此症。 （三）病理检查 取子宫内膜作病理检查是诊断生殖器结核的可靠而常用的方法。一般是采用刮宫法取内膜，应刮取全部内膜，尤需注意取刮子宫腔两侧上角的内膜。诊刮的时间以在经期前２～３天进行为宜，此时子宫内膜较厚，如有结核，则以此时阳性率较高。闭经时间较长的结核患者，子宫内膜多已大部破坏，故有可能刮不出内膜。个别患者则因病情严重宫腔重度狭窄变形，有时探针亦难以插入宫腔，以致手术有困难，故需耐心仔细进行。刮取到的内膜应全部包埋并系统地镜检，见到典型的病理变化诊断即可确立。如子宫内膜有结核，则输卵管结核的诊断亦基本上可以肯定。对怀疑有腹膜结核的患者，如通过诊刮取得阳性结果。亦基本上可以肯定腹膜结核的存在。诊刮对内生殖器结核有重要的诊断价值，但有时需重复２～３次方能取得阳性结果，故在一次内膜中未见到结核病灶并不能否定输卵管结核的存在。 为了防止在诊刮或扩张宫颈时导致结核病灶的扩散，可于术前及术后三天每天应用链霉素１ｇ。术前三天开始用抗痨药物不致影响诊断结果。 子宫颈结核并不罕见，且易被忽略，如能在作诊断性刮宫的同时，常规地刮取宫颈内膜及做宫颈活检送病理检查，有时可意想不到地发现宫颈结核的存在。如在外阴或阴道发现溃疡，均应作活检以明确诊断，此两处的癌肿与结核均可能以溃疡的形状出现。 一些输卵管妊娠可能是由于结核性输卵管炎所导致。因输卵管妊娠而切除的输卵管应作仔细的病理检查，有时可发现结核病灶的存在。 （四）结核杆菌培养与动物接种 如果能找到或培养出结核杆菌即可以肯定诊断，故多年来有人将刮出的子宫内膜作培养；也有人主张收集月经血作培养，方法是于月经期在患者宫颈外套以宫颈帽收集全部月经血作培养，另一种方法是在经期第１～２天在窥器直视下取月经血作培养；也有人采用宫腔或宫颈分泌物作培养。采用这些培养方法虽可以确立诊断，但结核菌阳性培养率并不太高，且此法要求较高的技术条件，一般需要６～８周的时间方能取得培养结果，不利于较快作出诊断，故此法尚未能广泛推广应用。 取子宫内膜、经血、宫腔或宫颈分泌物等直接作涂片检查方法虽简单但找到结核杆菌的机会甚少，故其诊断意义不大。 取刮出的宫内膜或月经血作豚鼠接种，于６～8周后，在处死的豚鼠身取下接种周围的淋巴结作涂片找结核菌或作病理切片寻找结核病理改变，此法较培养可靠。但其缺点也是需时较长，且目前在我国的医院中较少有备用的豚鼠，故作为常规检查法甚难做到。 （五）穿刺检查 如在盆腔内扪到囊性包块，临床上怀疑其为结核性包裹性积液时，可经阴道后穹窿作穿刺抽液检查。如系结核感染，液体多为草黄色，有时可呈混浊或血性，镜检下可发现有大量白细胞，以淋巴细胞或单核细胞为主。将液体离心后作涂片检查偶可发现结核杆菌，诊断即可确立。有条件的单位可同时将液体作结核菌培养或动物接种检查。 （六）结核菌素试验 在我国的成年人中结核菌素试验阳性，并不说明受试验者有结核病存在，但对十余岁的女子如患有可疑的输卵管炎，而结核菌素强阳性，则有一定意义，提示该患者可能有生殖器结核。 （七）腹腔镜检查 目前腹腔镜检查已较普遍地应用于诊断盆腔疾患，如输卵管有结核，通过腹腔镜检查可以观察到输卵管及盆腔腹膜表面的粟粒状结节，并可做活检，从而明确诊断。有人曾对９９例怀疑有内生殖器结核而诊刮为阴性的患者，进行了经腹腔镜作输卵管活检，发现１０例有活动性结核，１７例有慢性结核，７例有结核愈合的后遗表现。 但必须指出，内生殖器结核患者常合并有盆腔或全腹膜结核所引起的肠粘连，在此种情况下作腹腔镜检查有损伤肠曲的危险性。如认为有必要进行此项检查，必须由经验丰富的人进行，普遍地应用此法是不可取的。 （八）盆腔Ｘ线摄片以及子宫输卵管碘显影剂造影由于结核杆菌可以对输卵管、卵巢、子宫内膜及肌层造成不同程度的损害，包括干酪样坏死，溃疡形成以及最终疤痕或钙化的产生，因而可以借助盆腔Ｘ线摄片或/及子宫输卵管碘显影术以显示这些病理变化，从而可以基本上明确诊断。 生殖器结核患者常因不育而就诊，此时，医者首先考虑到输卵管的慢性病变，如经妇检未发现附件有炎性块物时，大多均采用最简便的输卵管通液检查，以了解输卵管是否通畅。如输卵管不通或液体进入宫腔时遇有阻力，下一步的检查即应包括盆腔Ｘ线摄片检查。若在片中见有多个钙化阴影，表示盆腔淋巴结或输卵管上已发生由于结核病灶而形成的钙化，内生殖器结核的诊断即基本上可以肯定。但病程较短的患者，钙化可能尚未形成，故在盆腔片中未见到钙化影，不能排除结核的存在，应考虑进一步作子宫输卵管碘显影剂造影术。 碘显影剂有碘油及水溶性碘剂两种，目前多采用后者，但其缺点是，如不及时拍片，碘剂在短时间内即消失。 造影时间宜选在经期后２～３天内进行，患闭经者则随时可进行。于术前后数日每日用链霉素 1g以防止病灶扩散。如发现附件有炎性块物，患者且有发热时，不应采用此法作诊断。据刘伯宁、程耀炎等多年的经验，认为碘显影剂造影确有助于对内生殖器的诊断，并指出，Ｘ线片上的表现，按其诊断价值，可分为两大类。 １．较可靠的征象： （１）片中见有多个散在的钙化阴影。 （２）输卵管中部阻，伴碘显影剂进入管壁间质。 （３）输卵管有多处狭窄，碘显影剂影呈念珠状。 （４）子宫腔重度狭窄或变形（以往未有过流产或刮宫史者）。 （５）碘显影剂进入宫壁间质或宫旁淋巴管、血管（即所谓“碘显影剂管腔内灌注”）。 （６）相当于卵巢处形成环状或球状钙化影。如有以上情况，可以基本上肯定有结核存在。 ２．可能的征象： （１）盆腔片中仅有孤立的钙化影。 （２）输卵管僵硬、远端阻塞。 （３）输卵管不规则并有阻塞。 （４）双侧输卵管峡部阻塞。 （５）输卵管远端闭锁，管腔内有碘显影剂灌注缺陷。 （６）子宫腔边缘不规则，呈锯齿状。 如有以上情况，而临床上高度怀疑有结核存在，亦基本上可诊断为结核。总之，虽然有些作者认为单靠子宫输卵管造影术不能作为诊断内生殖器结核的依据而必须有阳性培养或病理发现，但据我们以及不少其他作者的经验认为如果应用得当，严格掌握指征，子宫输卵管碘显影剂造影检查，是诊断内生殖器结核的一种安全可靠的方法。如造影术显示完全正常的子宫与输卵管，可以基本上排除结核的存在。此法在一些缺乏作病理检查的单位尤为适用。我们未遇到过对碘过敏的病例。如应用碘油造影偶可因油剂进入循环而扩散至肺部，引起咳嗽等轻度反应，作者曾处理过数例此类患者，经卧床休息１～２日，无一例发生严重后果。 生殖器结核的诊断一经明确，不论病情轻重，或患者有无明显症状均应予 以积极治疗。在临床上可遇到一些轻症患者，除不育外无自觉症状因而不愿接受治疗。在这些患者中，有一部分可能仅仅是经盆腔Ｘ线摄片或子宫输卵管碘显影剂造影而非经结核菌培养接种或子宫内膜病理检查确诊为输卵管结核的，对于这些患者很难肯定输卵管中的病灶是否已静止或已愈合。若在输卵管中尚有结核菌存在，而不给以治疗，则病情可随机体抵抗力的减弱而发展，一则可以成为较大的炎性块物，并有广泛粘连，给以后的手术治疗造成困难，另一方面也可以发展为腹膜结核或泌尿系统结核，这对患者非常不利。因此，对一些无明显症状的轻症患者应晓以利害关系，说服其接受治疗。 |
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