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[资源] 女性生殖器结核症综述

【发病年龄及发病率】在我国临床上所遇到的患者大多为２０～４０岁生育年龄的妇女。据有人观察，患肺结核的女性儿童，在一年之内其输卵管即可受到感染，故此症的初发年龄，在一些患者中，可能远远早于２０岁。近年来老年人患结核病者有增加的趋势，据国外文献报道５０岁以上的生殖器结核患者占总数的２０～４５％左右，曾有人报道一８８岁妇女患子宫结核。这种情况的出现可有两种解释，一是老年肺结核的发生率确有所增加，因而生殖器结核的发病年龄亦向后推延，另一种可能是结核早已存在，而至５０岁以后方因患者有症状而被发现。由于此症可无明显症状，常易漏诊，故其绝对发病率甚难确切加以统计。从来自发达与发展中国家所报道的统计数字差距悬殊，下列一些资料仅可作为参考：
　　１．１９５６年作者等在门诊的初诊病人中生殖器结核的发现率约为０．４１％。近年来已未见有这方面的统计资料。
　　２．据１９７７年新西兰的统计，每３０００妇科住院病人中有一例生殖器结核患者。而据１９８０年瑞典的报告资料则每５０００例住院妇科病人中仅有一例。
　　３．由于生殖器结核而致不育的发生率，可低于１％，但在一些发展中国家如印度则可高达５０％，平均约为５～１０％。
　　４．由于各种原因而用手术切除的输卵管，经病理检查发现有结核病灶者，自２％至２０％不等。除报道数字来自不同地区这个因素外，发病率的差异与病理检查是否仔细有重要的关系。因肺结核而死的妇女，经尸检证实有生殖器结核者约占４％～２０％不等，这个数字即与病理检查是否仔细有显著关系。目前在我国尸检的资料甚少，而在一些较常做尸检的国家，则因肺结核而死亡的人数日渐减少，故这方面的资料已极少见到。
　　【发病机制】
　　一、原发性感染长期以来，女性生殖器结核是否有原发性者一直是有争论的问题。多数病理学者否认有原发性生殖器结核的可能，认为在体内仅有生殖器结核而无其他部位的结核并不能说明生殖器结核属原发性，而是由于其他部位的结核已痊愈而未能被发现之故。但也有一些学者则认为如男性患有泌尿生殖器结核，而女方的外阴皮肤或阴道粘膜有损伤，在此种情况之下，如通过性交则男方的结核菌直接感染外阴或阴道并非不可能，文献中有此类情况的报道。
　　但总的说来，原发性女性生殖器结核即使有可能存在，也是极为罕见的。二、继发性感染绝大多数生殖器结核属继发性感染。
　　（一）细菌对人类有致病力的结核杆菌一般可有人型及牛型两种，而以前者为主要的致病源。在一些发达国家对食用牛的检验非常严格，患有结核病的食用牛已基本不存在，故人类的牛型结核菌感染在这些国家中已十分罕见。人型结核杆菌首先感染肺部，然后再经过各种途径传播至其他器官，包括生殖器官。牛型结核杆菌则首先感染消化道，然后传播至其他器官。
　　（二）传播途径
　　１．血行传播当结核杆菌感染肺部后，可在短时间内即进入血液循环，而传播至体内各个器官，但并非各个器官受感染的机会均相等，这与器官的组织构造是否有利于结核杆菌的潜伏有关。输卵管粘膜与男性副睾的构造有类似之处，二者均有利于结核杆菌的潜伏而受到感染。双侧输卵管可同时受到结核杆菌感染或一侧先于另一侧，故输卵管结核基本上均为双侧性。
　　肺部的结核杆菌进入循环后，可直接感染生殖器官或先感染其他器官如泌尿道、骨等然后再由这些器官的病灶进一步感染生殖器官，故生殖器结核患者常合并有其他器官的结核病。有人发现约有３０％的生殖器结核患者合并有泌尿道结核，故妇产科工作者在诊断与处理生殖器结核时应考虑到有无合并的其他器官结核，尤其是泌尿系统结核的存在。
　　据文献报道，生殖器结核合并有肺部或胸膜结核者仅占２０～５０％不等，这是由于肺部结核灶可以完全被吸收而不留有可用放射线诊断的痕迹，故一半以上的生殖器结核患者，经胸部透视或摄片杆查未发现有肺部病灶，但这并不能否定生殖器结核的原发病灶在肺部。司徒亮等曾对２００例生殖器结核患者进行了胸部透视或摄片检查，结果发现肺部有各种类型病变（包括活动型及钙化型）者仅占３２.5％，其余未发现肺部病变。
　　２．淋巴传播目前在某些国家尚有饮用未经消毒的生牛奶的习惯，一些妇女的消化道可能因此而受到牛型结核菌感染，而肠道结核则可通过淋巴管的传播而感染生殖器官。
　　３．直接蔓延输卵管结核与腹膜结核可以通过直接蔓延而相互感染。肠道或膀胱如因结核病而与生殖器官发生广泛粘连亦有可能直接感染后者。
　　腹膜结核与输卵管结核并存的情况并不少见，平均约占生殖器结核患者的５０％，两处的结核病灶可以通过接触而互相感染。腹膜结核患者中女性稍多于男性，这可能是由于患者先有输卵管结核灶，而结核菌由输卵管直接蔓延至腹膜之故。当然，输卵管结核与腹膜结核并存，也可能由于二者均系由血行传播的结果。
　　
　　不论是经血行淋巴或直接蔓延的生殖器结核绝大多数首先感染输卵管，然后病变逐渐向下蔓延至子宫、卵巢、宫颈、外阴等处。经血行首先感染子宫或宫颈而输卵管正常的情况虽有可能但极为罕见。如前所述，原发的外阴、阴道结核亦甚为罕见。生殖器官结核病发生率的分布情况。
　　
　　一、输卵管结核如系血行感染常先感染一侧输卵管，然后另一侧，故双侧输卵管病灶的严重程度可能不同；一侧可仅有轻度改变而另侧已形成较大的包块。轻型的输卵管结核，管的外观可能无明显改变或仅峡部有结节，状如非特异性的结节性输卵管峡炎，切除此种输卵管后，如不作仔细的镜检，常易漏诊。
　　随着病情的发展，可有两种类型的改变：
　　（一）增生粘连型手术时见到的常是此种类型。输卵管表面有大量黄白色结节，与周围组织或器官有广泛的粘连。管壁增粗，变硬，伞端肿大尤为明显，但管口可能张开，其状如烟斗，这是输卵管结核所特有的表现。输卵管卵巢与盆腔腹膜、大网膜、肠曲等发生广泛粘连后，在其中可有积液，形成所谓包裹性积液，此种包裹性积液状如卵巢囊肿，可大、可小，大者在临床上往往被误认为是巨大卵巢囊肿。
　　（二）渗出型由于管壁有干酪性坏死而粘膜有粘连，管腔内的大量干酪样物及渗出液不能外溢以致管腔极度膨胀形成输卵管积脓，实际上，此时常合并有化脓细菌（多为大肠杆菌）感染，在临床上不易与一般性输卵管积脓相鉴别。输卵管虽明显增粗，但与其周围组织可仅有轻度甚至无粘连，故有利于手术的切除。输卵管结核在愈合的过程中，各个阶段的病灶可同时存在。年久的慢性输卵管结核，在管壁中可见有大量纤维组织或有钙化现象。结核性输卵管炎甚少发展成为较大的输卵管积液，如见有较大的输卵管积液，多系非特异性感染所形成。
　　输卵管结核的病理诊断可易可难。病情严重者，如将输卵管切开，可见到粘膜皱襞有广泛的肉芽肿反应及干酪样坏死，若在镜检下见到典型的结核结节，诊断即可确立。但慢性的结核性输卵管其外观可与一般性慢性炎症的输卵管无何区别，典型的结核结节较稀少，如不作连续切片往往漏诊。有时由于结核感染，可导致输卵管粘膜皱褶的增生与融合，在镜下可见到腺瘤样形态（可被误诊为输卵管腺癌），遇有此种现象，应高度怀疑结核感染的存在而仔细寻找典型的结核结节。
　　二、子宫结核输卵管的结核感染，可下行而影响子宫，但往往仅限于感染子宫内膜，甚少侵入肌层，故子宫的外观及大小多属正常。由于感染多自上而下，故病灶常首先出现在宫腔双侧上角处的子宫内膜，作刮宫诊断时强调应尽量刮取子宫双角处的内膜，即此之故。子宫内膜有周期性脱落的特点，大部分的内膜结核病灶，亦随之而排出，但由于结核感染常侵犯内膜的基底层，并偶可侵入基底层下的浅肌层，此两处的病灶是使以后增生的功能层子宫内膜再度发生感染的原因。
　　由于子宫内膜每月脱落一次，结核病灶不易在短时间内有较大的发展，如病情不严重，在镜检时仅偶可见到结核结节，如不注意即易漏诊。典型的结核结节表现为在结节的中央有１～２个巨细胞，细胞核呈马蹄型排列，在其周围有类上皮细胞环绕，再外则有大量淋巴及浆细胞浸润。如仅发现有巨细胞，并不一定表示有结核感染存在。内膜结核的另一特点是在结核结节周围的腺体对卵巢激素的反应不良，表现为持续增生期形态或虽有分泌期改变但分泌不足。子宫内膜结核严重时，可出现干酪样坏死，表浅的溃疡，以致大部分内膜层受到破坏。如病情拖延过久而未经治疗，则子宫可有大量疤痕形成而宫腔则因粘连、挛缩、而严重变形。但钙化现象则较为少见。
　　三、卵巢结核卵巢结核与输卵管结核同，均为双侧性。卵巢与输卵管相邻，但较少受累，可能与卵巢有较坚韧的白膜所包围有关。卵巢结核可能有两种改变：①卵巢周围炎。卵巢稍增大，在其表面有结核结节，在卵巢表面或皮质区可见干酪样坏死或肉芽肿，②卵巢炎。通常由血行感染，是较少见的一种卵巢结核。将卵巢剖开，于卵巢门或卵巢深部可见到干酪样坏死，甚至有脓肿形成。以手术治疗生殖器结核时，如因患者年轻而考虑保留卵巢，则应将卵巢剖开，肉眼未见到病灶者方可保留。
　　四、宫颈结核宫颈结核来源于子宫结核的下行感染，并不罕见，如发生在子宫颈内膜则每易漏诊。发生在阴道部宫颈上的结核通常有两种类型：
①溃疡型，较常见。在宫颈表面可见有一个或数个表浅溃疡，触之可有出血。
②增生型，较少见。呈乳头或菜花样增生，质脆，有时极似宫颈菜花状癌，须作病理检查，方可能明确诊断。
　　五、外阴、阴道结核外阴与阴道结核病均甚少见。此两处的结核病灶多为自子宫及宫颈向下蔓延的感染，亦可能由血行感染。病灶常表现为表浅的单个或数个溃疡，久治不愈，且可能形成窦道。偶亦可表现为灰白色的肉芽肿或黄色结节。活组织检查当可明确诊断。
　　有数种较为常见的妇科疾病与生殖器结核有相似之处，在临床卜常需加以鉴别。
　　（一）非特异性输卵管卵巢炎内生殖器结核与非特异性输卵管卵巢炎的临床表现有不少共同之处，如均可有不育史、下腹痛、附件增厚、用通液法检查输卵管时发现管腔仅部分通或不通等现象，因而往往不易将二者作出明确的鉴别，但如详询病史，有可能发现一些线索，生殖器结核患者可能有明显的结核接触史，或于过去曾患过其他器官（如肺、泌尿道）的结核，或在此次进行妇科疾病的检查时，兼患有其他器官的结核病。非特异性输卵管卵巢炎患者则可能有安放节育环、最近有过自然或人工流产史，或最近曾作过妇科手术等病史，且起病往往较急。如初步诊断为非特异性急或慢性输卵管卵巢炎，经抗生素、物理治疗无效或疗效不佳时，亦应考虑有结核病存在的可能。此时可在应用抗痨药的准备之下，进行子宫诊刮或子宫输卵管碘显影剂造影，亦将有助于最后明确诊断。
　　（二）盆腔子宫内膜异位症患者亦多为生育年龄妇女，有时亦单纯因婚后不育而就医，并可有月经失调。作体格检查时，内膜异位患者的一般情况较好，无慢性病容。妇科检查可发现盆腔内有结节，有触痛。如系卵巢子宫内膜异位症，亦可于盆腔内扪到固定的囊性包块。但内膜异位患者多有痛经，这是内生殖器结核所不常有的症状。作输卵管通液检查时，内膜异位症患者的输卵管往往是通畅的或仅有部分阻塞，完全阻塞者较少。借助于诊断性刮宫、盆腔摄Ｘ线片以及子宫输卵管碘油造影等方法多能明确诊断。
　　（三）卵巢肿瘤结核性包裹性积液与有粘连而固定于盆腔的卵巢囊瘤有时不易鉴别。穿刺检查，可见单纯性卵巢囊肿内容物为清彻液体，细胞含量较少。而浆液性或粘液性囊腺瘤抽出之液为浆液或粘液。但考虑作此种检查时，应限于固定于盆腔的囊瘤，而且临床上认为包裹性积液的可能性较大者，否则如系卵巢浆液或粘液囊瘤，因穿刺致使囊液外流而种植转移，是不可取的。
　　晚期恶性卵巢肿瘤患者，常有恶病质，可能有发热，血沉加速，作妇检时除于附件处扪到块物外，并可能于盆腔下部扪到转移性结节，但多无触痛。此种情况与盆腔结核合并输卵管卵巢结核性包块，不易鉴别，但两者的治疗方法及预后完全不同，宜尽快作出鉴别诊断，并应多考虑作剖腹探查。
　　必须指出，生殖器结核有时可与其他妇科疾病（如子宫肌瘤，子宫、卵巢或输卵管癌等）并存，作鉴别诊断时，不应排除两种妇科疾病并存的可能性。如因已肯定结核的存在，即不再考虑可能有妇科肿瘤并存，则有可能给患者带来严重后果。
　　【诊断】除不育外，生殖器官结核患者可能无任何其他临床表现，即使有症状，亦由于症状无特异性，而不注意，故易被漏诊或误诊。

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