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医学的困惑
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转德明中医 近二十年来，医疗技术的发展日新月异，器官移植.介入治疗.新药物研究等成果比比皆是，基因治疗的前景已为人们津津乐道。从一般患者的角度看，医师已经在扮演上帝的角色了，事实是这样吗？ “人最宝贵的是生命”对生命的无限追求，是人类生存的最重要原动力之一。我们可以看到科学技术的每一个进步都被迅速的应用于医学方面。从X线的发现，镭的早期应用到硝酸甘油CT产生莫不如此。但医学的发展实际上却受都各种因素的制约。这种制约首先来源于生命伦理学的限制。西方医学思想源于古希腊哲学体系，并在很早已前就诞生了医学萌芽，但直到200年前盖仑发现血液循环才正真形成。其间上千年的历史，医学的发展都被各种宗教所禁锢。如西方最著名的医典《希伯克拉底宣言》就直陈不做坠胎等到治疗。 古人说“人命关天”、“生命可贵”。对这种宝贵最突出的表现即是对个体生命的尊重。体现于医学技术，某种技术的有效率即使是99%，对余下的1%的病人，其所受的痛苦即是100%。这使得医学专家不能将自己对疾病的认识直接用于实践，而必须利用间接手段来验证自己的思想。如各种动物实践。一方面动物实验的过度应用必将加大医疗卫生技术的前期投入延长新技术产生周期。另一方面现代西方掀起一股动物保护的热潮。其极端分子甚至于围堵医疗科研机构，释放实验动物。从思想讲动物解放是人类的进步。但这种行为对医学的直接影响则类同于十九世纪的宗教裁判所的作用。 医疗的进步还受到生命复杂性本身的限制，医学专家们面对的不是一个简单的生命机器，而是地球生命几十亿年进化的最终结晶。这是一个高深莫测的迷宫。每当人们认为自己发现解决问题的办法时，所面对的却是更大更多的问题。如外科大夫在完成一个器官移植的技术准备后，将面临更多问题的选择，麻醉配合，术后护理，排异反应等一系列问题，而且这其中的很多问题是事先无法预料的。而内科医师所面临的问题更多。仅一个高血压的用药就有硝酸酯类药，ACEI，B受体阻滞剂，钙离子拮抗剂等，令人哭笑不得的是硝酸酯类药从硝酸甘油被发现时就使用，而对其作用机理的合理解释却只是近十数年的事。生命机体的存在是自然界亿万年生命进化的结果。它不是一个简单的机械组合，而是一个巨大的精密系统，其构思严密.结构复杂，各组件之间相互依赖.相互影响，充满了各种未解之迷。即使在基因时代，生命本身也是神密而不可捉摸的。一个最简单的问题就是“活人与死人的区别是什么？”在生命科学面前人类永远只是一个小学生。每个人的生命都是宝贵的，古人说“人命大于天”，对医生来说这是他一切工作的前提。这个绝对正确的前提却大大限制了医师的想象力。如果我们“医疗”这种号称技术含量的工作，与一些低技术的工种在思维层次作一番比较的话，会发现一些很有意思的东西。 一、医疗技术与修车匠 我们知道补胎时找到破损后的第一件事是打磨。将局部光滑的平面打磨粗糙，其次才是其它的工作，从另一个角度看这实际上是破坏。这种思维方法是：当局部出现问题时，打破原有的稳定环境，通过建立新的秩序来达到新的平衡。人体的免疫功能和组织修复就广泛采用这种办法解决问题。如当皮肤损伤时伤口局部首先出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游出，这时组织损伤范围实际上已经超过伤口面积。随后伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原凝固成纤维素凝块，随后才是肌纤维母细胞牵连造成伤口缩小，肉牙组织增生和瘢痕形成。最终形成的创面与原有皮肤结构是不同的，但却有着良好的功能。这一切的前提是创面局部的炎症改变。但是医患双方都无法接受这种思维方法。于是我们期待有更好的“胶水”出现，但却永远等不到令自己完全满意的产品。 二、医疗技术与补锅匠 当锅底太薄时，工人会建议顾客不补漏洞而直接换锅底。而医师则无法这样处理问题。如医师面对一个肺心病病人时，发现细菌感染则抗感染治疗，出现心功能衰竭则抗心衰治疗。很难对病人作整体的一体化处理。因为，未感染用抗菌素及未心衰用强心剂，都属滥用药物。更典型的是对高血压病各种并发症的处理。当患者出现眼底动脉硬化.眼底出血时要看眼科医生；继发急性脑血管病去找神经内科医师；出现肾功能损害则要在肾病科就诊。结果是病人每天都得服用一大把药品。当患者被打了一大堆“补丁”后，却仍不知道自己还能坚持多久，更不知道下一个“洞”在什么时间.什么地点出现，或许下一个问题是众多药物造成的肝功能损害？对医师来说，换锅底式的彻底治疗是不可想象的。 三、医疗技术与电器修理工 在电器修理部一个普通技师即可干的工作，如更换一个冰箱的空气压缩机。换到病人身上，对最高明的外科大夫来说，这都是需要众人合作的艰巨工作。更不要说还有手术前后的护理，预防及处理继发感染.克服组织器官排异等一系列问题。对一个高明的心血管外科大夫来说，既使他能给病人一个健康的心脏，却仍不可能更换所有的血管。从这个角度说，医疗技术在延续病人生命的同时，也在延续着病人的痛苦。 可以说，医师的的医疗行为永远也不可能象修理家用电器那么清晰明了。 当医师接诊一个病人时，即面对着各种治疗方法的选择，也面对着各种局限。他必须力争从众多的办法中找到最有利于病人的方法，争取获得最佳结局。这一系列的选择对比研究，必须付出大量的脑力劳动，它不仅仅是书本知识在临床上的投射，也包含着医生本人的经验积累。这一些却都是患者所无法看到的隐性投入。而他也只能作到自己所能做的事，而不是全部，毕竟医生不是上帝。社会在发展，人类在进步。中国人口的预期寿命早已提前翻一番，从不到三十岁延长到六十岁以上。虽然解开基因密码只是解开生命之迷的量的进步，人类毕竟做到了。所以，人们不必为医疗技术上的固有局限而失去生的希望。自然在中国患者还有一个选择即“中国传统医学”。它毕竟已积累了几千年的医疗实践经验。但不要忘了“人是会死的”。 |
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