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腹水的诊治
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腹水 （Ascites） 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。正常人腹腔内有少量游离液体，一般不超过 200ml，这些液体处于正常代谢的动态平衡中。病理性原因造成动态平衡失调，腹腔内液体积聚过多，便形成腹水。少量腹水不一定会有明显的症状与体征，腹水量多于1500ml会引起较明显临床症状。 [诊断] 1、诊断的程序 诊断程序一般包括以下几方面：(1)确定腹水的存在；(2)诊断性穿刺，了解腹水性质；(3)根据病史及症状、体征选择适当的化验和检查以明确腹水原因。 2、确定腹水存在的方法 轻度腹水的常见症状有腹胀、腹部不适感、纳差、恶心等。重度腹水病人可引起呼吸困难、厌食、少尿等症状。合并有腹水感染时可有腹部疼痛、发热等表现。 (1)体格检查：细致地体检是诊断腹水最简单有效的方法。腹部叩诊有移动性浊音是腹水的重要特点，但一般腹水在1000-1500ml以上才能明确叩出有移动性浊音。如腹部少量积液(500ml以上)可用肘膝位叩诊法诊断。腹部有大量腹水时可有液波震颤现象，此外腹部可明显隆起，甚至有脐疝、腹壁静脉显露或曲张，一般肝硬化时血流均为离脐方向，而下腔静脉梗阻时血流方向都向上，正确仔细辨别血流方向，可给病因诊断提供重要线索。 (2)超声波检查：B超是目前诊断腹水敏感简便的方法。腹腔内有300ml左右液体便可探查出，并可鉴别出腹水是游离状还是分隔状。此外，超声可指导腹腔穿刺定位。 (3)计算机X线体层扫描(CT)：CT对腹水诊断的敏感性与B超类似，但特异性比B超高。CT除了可以发现腹水存在部位外，还可以从CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定的参考价值。CT能较好鉴别腹部实性或囊性肿物。对实性肿物中液化坏死区也可清晰显示。此外CT有助于观察实质性脏器有无占位,腹部及后腹膜淋巴结有无肿大，这对诊断腹水病因有重要价值。 (4)腹腔穿刺：腹腔穿刺是确诊腹水存在最直接的方法，并可观察腹水外观性状作相关的化验检查。穿刺部位的选择应在腹部叩诊浊音部位，常用穿刺部位在左下腹（反麦氏点），对腹水较少或不易确定部位的最好先用超声定位后再穿刺。 3、腹水的化验检查 (1)常规检查：根据腹水外观及常规化验（比重、蛋白质定性和定量、细胞计数和分类）可分为漏出液、渗出液、血性及乳糜样腹水。 (2)特殊化验： ① 腹水细菌培养，对诊断腹水感染有较大参考价值，可作一般细菌和厌氧菌培养，如阳性应作药敏试验指导治疗。腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值。 ② 腹水细胞学检查：是诊断肿瘤性腹水的重要依据，反复多次穿刺有助于提高阳性率。 ③ 腹水 PH值：当腹水有感染时，细菌代谢产生酸性物质增多，使pH值变小，正常腹水pH值为7.47 ± 0.07。 ④ 腹水葡萄糖含量：当腹水葡萄糖含量低于空腹血糖含量常说明有腹腔细菌感染。 ⑤ 乳酸脱氢酶 (LDH)：正常人腹水和血清LDH比例为0.4左右，而腹水有感染或肿瘤时，其LDH含量升高，腹水和血清比例可上升至1.0左右。 ⑥ 淀粉酶：在胰性腹水中可明显升高。 ⑦ 肿瘤标记物： CA 19-9 、癌胚抗原(CEA)在许多肿瘤病人中也升高。 4、其他检查 (1)血液生化验检查： (2)影像学及其他检查： ① X线： ② 超声波： ③ CT： ④ 血管造影： ⑤ 腹腔镜： ⑥ 腹膜活检： [治疗] 1、针对病因治疗：根据不同的原发病选择相应的治疗。 2、饮食和一般治疗：注意休息，减少活动，充足高碳水化合物、蛋白质和适量脂肪饮食，限制饮食中水和钠的摄入量。 3、利尿剂：选用适当的利尿剂是治疗腹水的重要措施之一。具体对待，循序渐进，联合用药，综合治疗是在选用利尿剂时应考虑的普遍原则。 4、补充蛋白质：对有低蛋白血症腹水病人，应补充蛋白质提高血胶体渗透压。 5、治疗性放腹水：大量腹水影响呼吸、用利尿剂疗效不佳时，适当放腹水治疗可减轻症状。 6、腹水超滤和腹水颈静脉回流术：腹水继发感染、腹水肿瘤细胞阳性、凝血机制障碍为禁忌症。 |
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