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wangshui至尊木虫 (著名写手)
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癌症治疗不规范猛于癌细胞
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一个受循证治疗的病人 一位53岁癌症患者的病情难倒了不少医生。 这位常年吸烟的男性连续咳嗽一个月，体重下降了好几斤。经检查，他不幸患上肺癌，并且出现骨质病变。那么，患者肺部癌细胞是否已转移到骨？如何做进一步检查？是否可以施行手术？术前化疗好还是术后化疗好？10月28日，在天津召开的第四届中国肿瘤学术大会上，广东省人民医院这个病例引起了与会医生的激烈争议。 随着中国的癌症发病率不断攀升，越来越多的国人可能像这位患者一样面临癌症缠身的命运。根据卫生部统计，去年中国城市居民第一位的死因即为恶性肿瘤，接近死亡总数的四分之一。一旦患病，病人和家属最关心的莫过于能否得到恰当治疗。 广东省人民医院为这位患者采取了“循证治疗”策略，即“每一种诊断措施、每一种治疗方法都有最好的证据支持”。由于患者的病情比较复杂，这家医院在制定治疗方案时格外小心，采用了国际上最新的肺癌研究成果，其中包括国外去年才公布的临床试验数据。 并不是每位患者都有机会得到这种有些像特殊照顾的“循证治疗”。主持病例讨论的广东省人民医院肿瘤中心主任、中国抗癌协会肺癌专业委员会主任委员吴一龙教授说：“在国内不少医院，包括一些大医院，这位患者都可能被误诊误治。” 记者从不久前结束的第四届中国肿瘤学术大会上获悉，中国的肿瘤治疗存在相当大的随意性和不规范性，得到规范治疗的患者不超过一半，许多患者没有得到正确治疗，不仅经济负担加重，甚至加速死亡。 不规范比比皆是 天津医科大学附属肿瘤医院是国内最大的肿瘤防治研究基地之一。与国内许多大医院相似，这家医院收治了大量从其他医院转来的癌症患者。但是，据该院孙保存教授介绍，平均每周都会发现其中有一两位所谓的“肺癌患者”，其实是炎性假瘤或肺结核患者。 “很多基层医院只是拍张片子，不做病理检查，不做细胞检查，就盲目地按照肺癌来治疗，”孙保存说，“病人不仅花掉好几千甚者上万元，还要无端地受到放化疗副作用的折磨，生活质量非常低。” 即使是大城市的一些三级医院，也存在诊断不规范的情况。 例如，癌症治疗领域近年来取得突破性的进展，一些靶向抗癌药物先后问世，如治疗慢性白血病和胃肠间质瘤的格列卫、治疗非小细胞肺癌的易瑞沙等。这些药物能够将某些受体、基因或关键蛋白作为“靶点”，像“精确制导”那样瞄准癌细胞，而不会误伤正常细胞。靶向治疗的一个前提是找到靶点，否则收不到预期疗效。 但孙保存痛心地说：“一些大医院没有准确地检测出靶点，却让病人服用20多万元一个疗程的格列卫。靶都没有找到，箭就射出去了，病人的20多万当然会白白扔掉。他们是倾家荡产，卖房子也要吃这个药呀！有的病人和家属也存在误区，认为哪个药最贵，哪个药就最好。” 癌症治疗上的不规范同样比比皆是。孙保存说，对于同一临床分期的同一类型肿瘤，哪怕患者的身体机能状态基本相同，“各个医院的医生也都有各自的治疗方法，但常常不知道甲、乙、丙三个医生谁的方法更好”。 还有一些医生随意争抢和处置癌症患者。《广州日报》今年9月的一篇报道说，广东东莞一位乳腺癌患者做完手术后，被拉到广州某著名三级医院消化科进行化疗和放疗。按理，乳腺癌患者不应住进消化科，但消化科出于经济利益，竟然让患者伪装成胃癌患者。患者在第一次化疗后出现紧急情况，才被转到胸外科。 这篇报道还称，癌症治疗中经常可以见到化疗次数过多等过度治疗的情况，“生命不息，化疗不止”是绝大部分癌症患者的生活写照，“在利益驱使下，很多医生会劝说患者用较昂贵的化疗药。本来只需要做6次化疗，但是医生往往会做到8次甚至更多。”有网站在转载该报道时甚至称，“医生猛于癌细胞”。 广东省人民医院吴一龙教授并不同意目前大部分癌症患者存在过度治疗的观点。他曾对100多例从其他省市转到其所在医院就诊的肺癌患者的治疗史做过分析统计。统计数字说明，“大部分患者不存在过度化疗的问题”， “当然，对于少数患者，过度治疗是存在的”。 吴一龙还说，癌症治疗的陷阱既包括治疗过度，也包括治疗不足。而且，他尤为担心患者会去采用那些没有确切医学证据的治疗手法，譬如铺天盖地的灵芝治癌说，“这更是过度治疗”。此外，还有许多患者受到各种误导，不愿接受现代医学的治疗，而单纯接受中医治疗或江湖游医治疗，“这更是严重的治疗不足，甚至可以说是谋财害命”。 新的癌症诊疗指南 在《广州日报》那篇报道中，癌症遭遇不规范治疗的根本原因被归结为中国目前还没有制定癌症治疗标准。 但吴一龙介绍说，卫生部和中国抗癌协会早在1989年就已联合制定《常见恶性肿瘤诊治规范》，并在1998年推出“新编”版本，“由于时代局限，这两个规范缺乏循证医学的精神，再加上较长时间没有修订，因此给人，特别是给不了解历史的年轻专家的印象是似乎国内没有标准”。 天津医科大学附属肿瘤医院孙保存教授也说，国内对癌症治疗方法的评估很不规范，即使治疗了上百上千，甚者上万名病人，也无法判断哪种治疗方法更为有效，自然会影响癌症的治愈率。国外则非常看重大规模的多中心临床随机对照试验，几个医院用同一种方法治疗病人，与其他方法进行比较，从而筛选出最佳的方案。 因此，中国癌症基金会副理事长孙燕教授和吴一龙三年前就在央视讨论癌症的规范治疗问题，呼吁出台相关的治疗指南。 在众多专家的共同努力下，卫生部、中华医学会和中国抗癌协会去年年底联合公布了《临床诊疗指南-肿瘤分册》，其中包括大部分常见恶性肿瘤。今年又在孙燕牵头下制定了NCCN(美国癌症综合网络)乳腺癌和非小细胞肺癌临床实践指南的中国版，其他几种主要癌症的NCCN指南中国版也将陆续推出。 “白纸黑字，不能说我国没有规范。目前最紧要的，是让百姓和医生一起来监督指南的执行。”吴一龙在其博客中写道。 他还说，循证医学的精神开始在新的癌症指南中体现，比1989年和1998年的规范“前进了一大步”。但是，指南里面的证据资料绝大部分来自国外研究，“中国十分缺乏自己的研究资料，拿不出什么游戏规则”。 孙保存也说，西方的治疗方案不一定都适合中国患者和中国国情。比如，癌症存在人种差异，中国的肝癌发病人数占世界一半以上，而且很多是乙肝造成的。“所以，我们非常需要开展大规模的多中心随机对照研究，得出适合中国人的治疗方案。” 在中国，肿瘤患者的五年生存率不到25%，即使像京津沪这样的大城市也仅为40%，而发达国家如美国则高达68%。这种状况可能与中国的肿瘤早期筛查滞后、很多患者确诊时已进入中晚期很有关系。此外，孙保存说，中国在癌症治疗上落后西方10到20年，尽管很多技术我们也会，“但如果不进行规范治疗，又有什么用呢？” 在孙保存看来，癌症治疗不规范的原因有很多，比如经济利益的驱动、各地医疗水平不平衡、缺乏推行规范治疗的传统等。 此外，吴一龙说，治疗过度或治疗不足的一个重要原因在于传统单科治疗体制存在诸多弊端。目前，国内几个大的肿瘤中心都在采取单病种集团军方式，外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、影像学家、病理学家、实验研究人员齐集在一个科室，共同处理癌症患者，大大提高了治疗效率和效果。 今年年初，广州市医保部门和广东省人民医院肿瘤中心达成一致：在该肿瘤中心就诊的癌症患者，每次住院治疗的医保费用可达1.8万元。“病人最多一年下来可以报销20多万，治疗费用基本上就有保障了，”吴一龙说，“广州医保敢和我们第一家签约，也是相信我们不会乱来，是基于循证医学证据在治疗。” 此次中国肿瘤学术大会的闭幕式上，国际抗癌联盟主席卡瓦利(Franco Cavalli)教授、中国抗癌协会理事长徐光炜教授、中华医学会肿瘤学分会主任委员郝希山教授共同签署了“你我手拉手 共同抗击癌症”的《天津宣言》。宣言特意强调在中国推行主要癌症的临床诊治规范指南，逐步实行肿瘤临床专业设置及肿瘤专科医师准入制。 个体化治疗苗头 当国内许多医院仍然身陷癌症不规范治疗的泥潭时，有的医院已经出现了个体化治疗的苗头。在此次中国肿瘤学术大会上，上海胸科医院韩宝惠教授、天津医科大学附属肿瘤医院郝希山教授，以及吴一龙教授等课题组都报告了各自在癌症个体化治疗方面的探索情况。 据吴一龙介绍，癌症的个体化治疗是指为某个患者“量体裁衣”，制定个体化的治疗策略。 他说，近年来开展的大规模临床试验，已明确了一些临床因素可以作为预后因子和预测因子。例如，如果患者的行为状态和体重减轻指数大于一定数值，化疗或放疗的效果就会大打折扣甚至起到反作用。 不过，这种基于临床因素的治疗策略，仍然算不上是真正意义的个体化治疗。“每一个个体之所以是独特的，在于每一个个体具有与众不同的独特的基因谱，”吴一龙说，“因此，基于功能基因组学和蛋白质组学的肺癌个体化治疗，有可能让我们设计出只针对某位患者的、到目前为止有最好效果和最低毒副作用的治疗方案。” 他举例说，近5年来肺癌研究最重要的发现之一，是确定靶向药物易瑞沙对东方人群的女性非吸烟腺癌患者最为有效。易瑞沙的作用靶点是EGFR基因突变，而东方人群、女性、非吸烟、腺癌这四个因素均可归结于EGFR基因突变。因此，利用基因芯片检测肺癌患者EGFR突变的情况，可以使肺癌患者进行易瑞沙治疗时更为个体化。“近几年大量靶向药物的涌现，正是癌症个体化治疗临床化的前奏。” 从理论上讲，个体化治疗可以大幅度降低癌症治疗的费用。例如，目前肺癌化疗的总体有效率不到50%，几乎每两个人就有一个人无效。吴一龙说，如果预见到某个化疗方案对一半人群不管用，就可以对这一半人群放弃该治疗方案，“化疗往往需要数万元之多，这样治疗费用不就降下来了吗？” 吴一龙及其同事已经在广东省人民医院肿瘤中心开始个体化治疗的临床实验研究，依据基因芯片检测的结果，探讨非小细胞肺癌术后辅助化疗疗效和耐药性的预测等。目前，芯片检测非常昂贵，检测一次大约需要上万元。但他希望5年后芯片检测的价格能够降到千元，10年后个体化医疗能够成为日常医疗的一部分。 吴一龙说：“单纯提倡规范化治疗是不够的，今后的癌症治疗一定要做到个体化。”不过，他也提醒说，癌症治疗个体化还有很长的路要走，毕竟实验室和临床小样本研究和临床应用之间还存在巨大的鸿沟。 |
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