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sunny1125铁杆木虫 (正式写手)
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病例一 患者女性，53岁，农民，1999年7月27日入院。 主诉：心慌、气短16年，近10天加重，伴有发热，咳痰，呕吐。 现病史：该患者于16年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘，但休息后可缓解。6年前开始一般体力劳动即感心慌、气短，双下肢出现轻度水肿，吐白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每于劳动后反复发作。入院前10天，又因着凉感冒、发热、寒战、咳嗽，咳黄色痰，咽疼、流涕、鼻塞，并且心悸、呼吸困难逐渐加重，胸闷、恶心伴有呕吐，右上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。上述症状逐日加重，痰量增多，高烧不退，食欲差，尿量明显减少，故来院就诊。 既往史：22年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核等病史，无过敏史。 体检：体温39℃（摄氏度），脉博116／min，呼吸28／min，血压100／70mmHg。发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，呼吸急促，端坐位，口唇紫绀，眼睑水肿，咽部红肿，扁桃体肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度紫绀，两肺散在大小水泡音及痰鸣音，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1．5cm，心界向左扩大，心率120／min，节律不整，心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。肝肋下3。2cm，剑突下4．5cm，质地中等，触痛明显。肝颈静脉回流实验阳性，脾在肋下2．5cm，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿(+++)。 实验室检查 红细胞4．80×1012／L，白细胞12．8×109／L，中性细胞85％、嗜酸性细胞2％、淋巴细胞13％，血红蛋白110g／L，血小板80X109／L.血沉26mm／hr，抗“O”>500单位。Pa02：81-mmHg,PaC02=60mmHg，[HC03—]=23mmol／L，BE=-6mmol／L，PH=7．23。尿蛋白(+)，尿比重1．025，血钾6．6mmol／L，非蛋白氮(NPN)46mmol／L.心电图显示异位节律，T波高尖，ST段下移，两心室肥厚。X线显示两肺纹理增粗，双肺散在大小不等、模糊不清的片状阴影，心脏向两侧扩大，肺动脉段突出。 入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有改善。但于次日晚10时，患者病情突然加重，胸痛，呼吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。体温38℃，血压46／14mmHg。立即进行抢救，6hr后，患者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血，恶心，呕吐，吐出多量咖啡样液体，测得凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝实验阳性，血小板40X109／L。抢救无效死亡。 讨论题 1．患者入院诊断及诊断依据。 2．找出病理过程，分析其主要发生机理。 3．分析各病理生理学改变之间有何关系。 病例二 患者男性，62岁，工人。于1998年11月5日入院。 主诉：反复咳喘15年，双下肢浮肿3年，近5天加重，伴有发热、咳痰。 现病史：患者于15年前因感冒受凉、发热、出现咳喘，严重时呈连续性咳嗽，夜间难以入睡。开始时咳少量粘稠白痰，后转为黄痰。早晨起床后量多，但无咳血，经治疗好转，但每于冬春季节或感冒受凉后反复发作。上述症状逐年加重，发作越来越频，劳累后感心慌、气短、休息后好转。近三年来出现双下肢浮肿，腹胀，上腹痛。咳嗽时常伴有气喘，严重时不能乎卧，尿量减少。一直在本厂医院治疗，症状稍有减轻，但平时仍有咳喘、吐痰。5天前因感冒、发热、咳喘加重、少尿而入院。 既往史：易感冒、无吸烟过敏史。 体检：体温38℃（摄氏度），脉搏104／min，呼吸26／min；血压130／90mmHg。神志清，发育正常，营养中等。口唇轻度发绀伴颜面水肿，颈静脉怒张，肝颈征(+)。胸廓前后径增宽，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，肺肝界于右锁骨中线等第六肋间，双肺可闻及干湿罗音。心尖搏动不明显，剑突下可见心脏搏动，心界无明显增大，心音弱，各瓣膜无明显杂音，心率120／min，可闻期前收缩。腹软，右上腹触痛明显，肝大肋下2．5cm，剑突下4．0 cm，脾未触及，移动浊音(+)。脊柱无畸形，两手可见杵状指，双肾区无叩痛，双下肢凹陷性水肿(++)，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查 白细胞：11．8×109／L，中性细胞：80％、嗜酸性细胞：1％、淋巴细胞：19％。PaO2= 50-mmHg，PaC02=56mmHg，[HC03—]=27．5mmol／L，SB=20．5mmol／L，pH=7．31。肝功能正常，血清总蛋白：40g／L，白蛋白25g／L，球蛋白15g／L。 心电图检查：P波高尖，顺钟向转位，右室肥厚，心肌劳损，多源性期前收缩。 X线显示：肺动脉段突出，右室弓增大，双肺纹理粗乱，肺野透明度增强。 入院后经抗感染、祛痰、吸氧、强心、利尿、输液等综合治疗，病情好转，出院休养。 讨论题 1．该病例有哪些病理过程？分析其发生机理。 2．入院诊断及诊断依据。 3．各病理生理学改变有何内在联系。 病例三 患者女性，42岁，农民。因大面积烧伤而入院：人院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压75／55mmHg，并有血红蛋白尿。烧伤面积80％，Ⅲ度烧伤占55％，并有严重呼吸道烧伤。 实验室检查 皿红蛋白：160g／L,红细胞：5．2×1012／L,pH=7．31，[HC03—]=15mmol／L，PaCO2=56mmHg，[K+]=4．3mmol／L，[C1-]=100mmol／L，[Na+]=134mmo1／L。 立即气管切开，吸氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24hr共补血浆1300ml，右旋糖酐500ml，5％葡萄糖水1300ml，20％甘露醇200ml，10％KCl 10 ml。病人一般情况好转，血压：90／70mmHg，尿量：1840 m1／d，Hb：120g／L，pH=7．38，[HC03-]=36mmol／L，PaCO2=66-mmHg，[Na+]=140mmol／L，[C1-]：106mmol／L。立即人工通气，当日下午pH=7．54，[HC03-]=16mmol／L，PaC02=19mmHg，经调整通气量后，病情逐渐稳定。 入院第23天，出现发热，创面感染，败血症，血压降至70／50mmHg，尿量200～250ml／24h，pH=7.09，[HC03—]=10mmol／L，PaC02=33．4mmHg，[K+]=5．8 mmol／L，[C1-]=104mmol／L，[Na+]二134mmol／L。终因抢救治疗无效而死亡。 讨论题: 1．该病人发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱？是如何发生的？ 2．该病人的致死原因是什么？ 病例四 患者男性，32岁，因车祸致使右腿遭受严重挤压伤而急诊入院。 体检: 患者神志清楚表情淡漠，血压65/40mmHg，脉搏106次/m，呼吸25次/m，伤腿发冷， 发绀，从腹股沟以下开始向远端肿胀。膀胱导尿导出250ml。立即静脉补液和甘露醇治疗，血压升至110/70mmHg ，右腿循环也好转，但仍无尿。入院急查血K＋为5.4 mmol/L,输液及外周循环改善再查血K＋为8.6mmol/L,心电图显示  波消失,QRS综合波变宽,心室节律不整。立即给静脉注射10%葡萄糖酸钙25ml加25%葡萄糖液40ml。并决定立即行截肢术。右大腿截肢，静脉注射胰岛素、葡萄糖以及离子交换树脂灌肠后，血K＋暂降为5.7 mmol/L。入院72小时，病人排尿总量为250ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的20天内病人完全无尿，持续使用腹膜透析。因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死。21天，发生胃肠道出血，血小板计数为50×109/ L,血浆纤维蛋白原1.2g /L,凝血时间显著延长,FDP阳性。BUN17.9 mmol/L,血清肌酐389μmol/L, 血K＋为6.7mmol/L,pH=7.19,PaCO2=30mmHg,[HCO3-]=10.5 mmol/L。尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。经多方治疗，但病人一直少尿或无尿，于入院36天死亡。讨论题 1。该病例中存在哪些病例过程？讨论其发生原因和机制 2。采取各种治疗的病理生理基础是什么。 病例五 患者男性，58岁。12年前因上腹部不适、疼痛及食欲不振而住院治疗。住院检查肝大肋下2cm，肝功能正常，经服用“保肝药物’’和对症治疗后好转出院。出院后常有腹胀，上腹部钝痛，病情时轻时重。 5年前上述症状加重，出现皮肤、巩膜黄染，进食后上腹部不适感加剧，腹胀明显，并伴有恶心、呕吐，便稀，症状反复持续至今。 近半年来，病人进行性消瘦，四肢乏力，面色憔悴，皮肤、巩膜黄染加深，尿少，下肢浮肿，活动不便，鼻和齿龈时有出血，常有便血。2天前因吃牛肉出现恶心、呕吐、神志恍惚，烦躁不安而急诊入院。 患者年轻时喜欢饮酒，常年不断。既往无疟疾史，亦无血吸虫、疫水接触史。 体格检查 体温36．5℃，脉搏90／min，呼吸26／min，血压130／86mmHg。患者发育正常，营养差，消瘦，神志恍惚，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，腹壁静脉曲张，面部及前胸有多个蜘蛛痣，腹部膨隆，肝肋下2cm，质较硬，边缘钝。脾肋下3 cm，腹水征阳性。心肺未发现异常，双下肢凹陷性水肿(++)，食道吞钡X线显示食道下段静脉曲张。 实验室检查 血红蛋白：120g/L，白细胞：4．5X109 /L，中性细胞：75％，淋巴细胞：25％。黄疸指数：26U，谷丙转氨酶：126U脑磷脂胆固醇絮状实验+十，麝香草酚浊度实验16U，血氨：88．08μmol／L，血浆总蛋白：52g／L，白蛋白：27g／L，球蛋白：25g／L。 入院后，静脉输入葡萄糖、谷氨酸钠、维生素、肌苷等，限制蛋白质摄入，口服大量抗生素，并用酸性溶液灌肠。经积极抢救后，病人神志逐渐清楚，病情好转，准备出院。次日，患者大便时突觉头晕、虚汗、乏力，站立困难而昏倒在侧所中，被发现时患者面色苍白，血压上升至100／70mmHg，病情好转。第二天清晨，患者再次出现神志恍惚，烦躁不安，尖叫。检查时双手出现扑翼样震颤，大便呈柏油样。继后发生昏迷。血压130／60mmHg，瞳孔中度散大，对光反射减弱，皮肤、巩膜深度黄染，黄疸指数：58U，谷丙转氨酶：160U，血氨：105．7／μmol／L。经各种降氨治疗后，血氨降至62．83μmol／L，但上述症状无明显改善，病人仍处于昏迷状态。后改用左旋多巴静脉滴注，经过一周的治疗，症状逐渐减轻，神志渐渐恢复。又经过月余的综合治疗，临床 症状基本消失，出院疗养。 讨论题 1．入院诊断及诊断依据。 2，住院期间发生了什么重要病理过程? 3.采用各种治疗的理论依据是什么? 病例六 患者男性，38岁。因右上腹部疼痛、食欲不振、乏力3年，呕血、黑便、昏迷1天入院。5年前发热后感全身无力，右上腹疼痛不适，恶心、食欲减退，夜间发热、出汗。半月后发现面色及眼球黄染，门诊发现肝脏肿大，肝功异常。诊断“肝炎”，在门诊治疗。黄染渐退，疲乏无力基本消失，食欲好转。但身体状况一直较差，仍坚持工作。3年前，因工作劳累，感冒，疲乏无力渐渐加重，右上腹经常疼痛，食欲减退，食量明显减少，每天平均半斤，时有头昏、呕吐，不能支持工作而休息。1天前出现呕血，解黑便，站立困难，衣服扒乱，裤子坠地，意识不清楚，烦躁不安，继而昏迷。来院途中，多次呕血，解黑便一次。给以止血，输液输血1000ml等抢救后收入病房。 体检：体温36．4℃，脉搏136／min，呼吸32／min，血压90／56mmHg。有鼾声，中度昏迷。营养欠佳，消瘦。手背及颈、胸部有数枚蜘蛛痣。巩膜无黄染，瞳孔中度散大，角膜反射消失。眼睑浮肿。肝臭味明显。双肺闻及鼾声和湿性罗音，心脏正常，腹部饱满，肝、脾肋下未触及。无明显移动性浊音。腹壁反射，提睾反射消失。四肢肌肉松弛，膝反射减若，巴宾斯基征阴性。 实验室检查 血红蛋白：110g/L，白细胞：19.1X109 /L，中性细胞：85％，单核细胞:2%,淋巴细胞：13％。血小板:49 X109 /L，尿蛋白:+,红细胞少许,透明和颗粒管型:+。大便潜血强阳性.肝功化验:锌浊度:14U,高田氏反应:+++,GPT:220,A/G=1.8/3,血氨:140.3μmol／L,非蛋白氮(NPN):63.18mmol/ L. 入院后经积极止血,输血输液等抗休克在治疗,补充维生素,注射肌苷、抗生素，利尿，维持水、电解质、酸碱平衡，治疗肝昏迷等综合措施，神志逐渐恢复，病情好转。病情稳定后做X线食道检查：食管下段边缘凹凸不平，正常皱襞消失，有串珠状充盈缺损。 肝穿刺活检病理报告：坏死后肝硬化，大量纤维组织增生及大小不等的肝细胞再生结节。慢性淤血性脾肿大。 讨论题 1． 肝性脑病的诊断依据是什么 ？ 2． 该患者的发病机理是什么？ 病例七 患者女性，22岁，于1996年4月1日急诊入院。 主诉：精神不振、嗜睡1月。呕吐、尿少、面部浮肿2周。 现病史：患者于10年前出现尿频、尿急、排尿烧灼感，持续半年多。以后上述症状时有发生，未曾治疗。体力逐渐下降，不能参加学校的各种活动。4年前发现面色苍白，按贫血治疗多次，但疗效不佳。不久前出现多尿、夜尿、烦渴。尿中有蛋白，并经常出现鼻、消瘦、疲乏、无力加重。经常有腰部疼痛。 上述症状日渐加重，为明确诊断，曾于1年前前往医院检查，当时血压为140/80 mmHg，红细胞比积：25%，血红蛋白：74g/L，血尿素氮：19.48 mmol／L（117 mg%），非蛋白氮(NPN):102.09mmol/ L（143mg%）、 肌酐：671.85μmol／L，钙2.47 mmol/ L.磷2.74 mmol/ L, pH=7.30,PaCO2=31mmHg,[HCO3-]=17 mmol/L。 尿比重固定在1.006—1.010,肌酐清除率为6.8ml/min,PSP15min排出<2%,X线显示全身骨质脱钙.诊断为”晚期肾盂肾炎”,”肾功能不全”.以后又出现活动后气短、心慌，并发现经常恶心呕吐，精神不振，嗜睡。2周前因患“感冒”，上述症状加重，每天呕吐4—5次，大便时干时稀，未见脓血。每天进水量正常，但排尿减少且有烧灼感，并出现面部浮肿。 过去史：患者学龄前曾有反复发作的咽痛史，8岁时作扁桃体切除。 体检：患者极度衰弱，苍白，消瘦，精神萎靡，反应迟钝，但意识清楚，查体合作。面部轻度水肿，皮肤、粘膜未见出血点。体温 37。5℃，脉搏96／min，血压150／115mmHg，心界向左扩大，心前区可闻III级吹风样收缩期杂音。肺（-），肝轻度肿大，有触痛。腹软，移动性浊音（-），左下腹轻度压痛。双侧肾区有叩击痛。无病理反射。 实验室检查： 红细胞：2.55 X1012 /L,血红蛋白：73g/L，白细胞：9.3X109 /L，中性细胞：86％，淋巴细胞：14％,血细胞比积:22%, 非蛋白氮(NPN):191.3mmol/ L肌酐:1387.9. μmol／L,磷3.07mmol/L,(9.5mg%),[K+]=5.0mmol/L,[CL-]=78mmol/L, [Na+]=117mmol/L. 肾功能检查:尿比重固定在1.008—1.010,PSP15min=0%,尿蛋白+++,尿中有多数脓细胞、白细胞及管型。 X线显示全身骨质脱钙，颅骨明显脱钙，骨板几乎消失，多数骨呈骨膜下吸收现象。骨盆和两腿血管显示钙质沉着，未见病理性骨折。 入院后，虽然经积极治疗，但效果不佳，且病情继续恶化，曾多次发生牙龈及鼻出血。在住院第26天时，血压升至250/130 mmHg，非蛋白氮(NPN):202.7mmol/ L;肌酐:1405.11 μmol／L,并有数次癫痫样痉挛发作,随后进入昏迷,于住院第32天死亡. 尸检显示:患者为晚期慢性肾盂肾炎并有急性发作改变.甲状旁腺增大,主细胞增生,全身骨质普遍脱钙.骨质变软,易用刀切开.全身小动脉变粗、变硬，中膜及内膜下有钙质沉着。左心室室壁增厚，心脏扩大。结肠粘膜有多处溃疡，两肺下叶呈支气管肺炎变化。 讨论题 1． 讨论该病例的发展经过。该患者有哪些主要的临床表现？其发生机理是什么？ 2． 该患者死于什么病？应怎么样进行治疗？ 病例八 患者女性，26岁。2月前曾因双下肢浮肿、腰酸痛疼、尿频、尿痛、尿蛋白(十+十)，而诊断为“慢性肾盂肾炎”、“肾病综合征”。这次因食用剩猪肉汤出现呕吐、头痛、烦躁而入院。 体检：体温37．8℃，呼吸：28／min，脉搏：120／min，血压：60／40mmHg，神志清楚，精神萎糜。 入院后，立即给予氢化考的松100mg,氯霉素1g以及新福林、可拉明、多巴胺等静脉滴注。次日上午，血压升至120/70 mmHg，未停升压药；18：00血压升至190/120 mmHg，并出现烦躁，剧烈头痛，立即停用升压药。19：30，患者突然两眼上翻，全身强直性抽搐。当时导尿约280ml，尿蛋白：+++，尿中有红、白细胞；灌肠大便镜检：粘液(十++)，红细胞8～10个／每高倍视野，白细胞(+)；血红细胞4．0XlO12／L，白细胞12．0Xl09／L。入院后患者每天大便3—4次，量少、，粘液胶冻样，有里急后重感。呕吐3次，均为咖啡样液体。用西地兰、速尿等治疗，病情未见好转。两肺布满干湿罗音，心率104／min，心尖区舒张期奔马律，肝肋下2cm，质软，有触痛，颈静脉怒张，双下肢轻度凹陷性水肿，口唇及指(趾)甲发绀明显。入院第三天：患者神志不清，呼吸急促，40/min，心率128/min，咳出粉红色泡沫样痰，12：00呼吸极度困难，发绀加重，昏迷。立即气管切开，吸氧、吸痰等对症治疗，16：00，唇色、指甲转红，呼吸36/min，心率100／min，两肺仍有湿罗音。入院后第五天，先后出现呕吐咖啡色液体、黑便、血尿。呼吸浅弱、40／min，心率120／min，X线显示左上肺不张，右肺散在炎症。心脏向左侧扩大。入院第六天无呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。 讨论题 L写出本患者诊断，讨论解释其病情经过。 2．讨论各病理生理变化的发生机理。 |
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