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消化道出血诊治新进展
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消化道出血诊治新进展 消化道出血根据出血的部位可分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。Treitz韧带以下的出血归为下消化道出血。 【病因】 全身性疾病和消化道局部性疾病均可导致消化道出血。 1. 全身性疾病主要有：血管性疾病，如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张等；血液病，如血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥漫性血管内凝血及其他凝血机制障碍；尿毒症；流行性出血热；钩端螺旋体病等。 2. 上消化道出血的局部性病因临床最常见的有消化性溃疡、门脉高压致食管胃底静脉、曲张破裂急性胃粘膜损害和胃癌。肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道，胆道术后引流管造成的胆道受压坏死，胆囊或胆管癌等都可导致胆道出血。下消化道出血的局部病因有恶性肿瘤、平滑肌瘤、憩室、息肉、血管畸形等。另外，亦有相当数量的患者出血原因不明。 【诊断】 目前消化道出血的诊断十分容易，但在出血部位尤其是小肠出血的诊断有一定难度，X线钡剂、胃镜、结肠镜是过去常用的检查方法，而小肠镜、选择性血管照影、核素扫描、胶囊内镜是近年才开展的检查方法，其中胶囊内镜及双气囊电子小肠镜开展的时间更短。 1. X线钡剂 在消化性溃疡及胃肠道肿瘤的诊断上有一定意义，可以诊断小部分小肠疾病引起的出血，但敏感性及特异性不高，且活动性出血后不宜过早进行钡剂造影，否则会因按压腹部而引起再出血或加重出血，目前已不常规使用。一般主张在出血停止、病情稳定3天后谨慎操作。对某些诊断困难病例，可以用Miller-Abbot管达小肠，分段抽吸肠液，在带血肠液部位注入钡剂检查。此法有时可以提高诊断阳性率。注意残留钡剂可干扰选择性动脉造影及内镜的检查。 2. 胃镜 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法，其诊断价值比X线钡剂检查为高，阳性率一般达80%～90%以上。对一些X线钡剂检查不易发现的贲门粘膜撕裂症、糜烂性胃炎、浅溃疡，内镜可迅速作出诊断。X线检查所发现的病灶（尤其存在两个病灶时），难以辨别该病灶是否为出血原因。而胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。如若延误时间，一些浅表性粘腹损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。主要不足之处是不能发现小肠病变引起的出血。 3. 结肠镜 下消化道出血时首先用硬式乙状结肠镜检查，直肠炎、直肠癌以及肛周病变引起的出血经检查能迅速得以明确。大量便血时作紧急纤维结肠镜检查往往不易成功，因为大量血液及血凝块难以清除掉，影响操作及观察。如果出血不多或慢性出血，则可以经肠道准备后做纤维结肠镜检查。主要不足之处也是不能发现小肠病变引起的出血。近年来，不少研究表明手术中结肠镜可明显提高阳性率，且可以发现小肠病变引起的出血。 4. 小肠镜 1) 推进式肠镜：推进式肠镜是利用一条长的内镜经口插入空肠腔中，用以检查小肠中的大段病变，特别是应用于不明原因的消化道出血患者。其诊断率可达40-65%。优点在于不仅可以诊断性检查，还可进行介入治疗。可对病变进行活检，在发现出血点时可利用电凝法来止血。其缺点有：操作技术复杂，所需时间较长；病人常因疼痛难以完成操作。 2) 双气囊电子小肠镜：双气囊电子小肠镜由图像处理器和光源装置、小肠镜、外套管、气囊、气囊控制器5部分组成。小肠镜全长2300毫米，套在小肠镜上的外套管全长1450毫米。双气囊中的一个气囊位于小肠镜的头端部，另一个气囊位于外套管的头端部，气囊控制器对小肠镜头端部的气囊和外套管头端部的气囊进行电子监控下的有序充气和排气。它运用外套管气囊与内镜前端气囊的交替膨胀与收缩来固定小肠管壁，同时通过外套管与内镜的交替插入和将充气气囊的外套管收拉等操作，将小肠远侧肠段牵拉至近侧，如此反复，如同"撸袖子"一般，直至小肠末端或回盲部进行活检和治疗。其适应征有：原因不明的消化道出血、克隆氏病、小肠造影有异常、慢性腹痛、慢性腹泻、疑有小肠器质病变及多发性息肉征候群等。上海瑞金医院已进行了近40例患者检查，大部分患者进行到小肠第5－6组，其内镜图像非常清晰，并能进行活检，其研发和临床应用确有重大的意义。但由于双气囊小肠镜的应用时间很短，尚需要更多的摸索和研究。 5. 胶囊内镜 胶囊内镜亦称无线胶囊内镜，是近几年才兴起的一项消化系统无创性诊断技术，2001年８月胶囊内镜获美国FDA批准开始在临床上使用。胶囊内镜的特点突出表现在能较为清晰拍摄出５万多张片子，可据此获知人体胃肠道病变的情况，特别是对原因不明的消化道出血和小肠疾病具有诊断价值。敏感性为64%，特异性为92%。其适应征有：无法解释的怀疑为肠源性的腹痛、腹泻；炎性肠病（IBD）包括克罗恩病等；慢性失血；肠营养吸收不良病（如口炎性腹泻、乳糜性腹泻）；肠道易激综合征；小肠肿瘤（良性、恶性）、肠道息肉；原因不明消化道出血；血管畸形（AVM、毛细血管扩张、血管瘤）。禁忌症：怀疑有肠道狭窄或梗阻的患者；怀疑有肠瘘者；孕妇及婴幼儿；有严重的吞咽困难者。其缺点有：不能很好地定位、定向，对肠腔不能充气，不能活检，不能治疗。 6. 选择性血管照影 当消化道出血经内镜和X线检查未能发现病变时，应做选择性动脉造影。该项检查对肠血管畸形、小肠平滑肌瘤等有很高的诊断价值，而且，尚可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。据国外动物实验结果，若造影剂外渗，能显示出血部位，则出血速度至少在0.5～1.0ml/min（750～1500ml/d）。故最适宜于活动性出血时做检查，阳性率可达50%～77%。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影已足够显示所要的范围。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等。一些有严重的动脉硬化的病人，插管亦十分困难，不易成功。 7. 核素扫描 放射性核素显像对消化道出血的诊断价值已得到普遍承认。常用的示踪剂为99Tcm硫胶体和99Tcm RBC。99Tcm硫胶体显像对急性活动性出血的诊断具有操作简便、本底和出血部位之间对比度较高等优点,可探测0.05ml/min的出血病灶。但硫胶体的血液半清除时间仅为3min左右,对间隙性出血极易漏诊,加之肝脾等部位的高放射性可干扰这些部位出血灶的检出,因而灵敏度下降。99TcmRBC显像对间隙性出血的诊断具有较高的临床价值,并在临床得到广泛应用。但由于腹部大血管、肝脾以及软组织等部位的血池本底相对较高,使得对微量出血的早期诊断往往很困难。对于0. 5ml/min以下的微量出血,必须做3，6ｈ,甚至24ｈ延迟显像。随时间延长,肠蠕动的发生致出血影像在肠腔内的位移及形态改变,可影响出血部位的正确判断。Hunter等报道,常规99Tcm RBC消化道出血显像仅能正确定位77%。 【治疗】 消化道出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。在此前提下，根据不同类型的消化道出血再选择采取以下的止血措施。 一、非静脉曲张性上消化道出血 1、药物治疗 1) 抑酸药物：主要有H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂两类。血小板聚集需要pH>6.0，而血凝块溶解发生于pH<6.0。研究表明，H2受体拮抗剂不能可靠和恒定地增加胃内pH至6，因此不推荐常规使用H2受体拮抗剂。而质子泵抑制剂奥美拉唑显示对溃疡出血患者有效益。诺丁汉的大规模双中心研究显示，在一次性静脉内推注奥美拉唑或安慰剂的患者中，奥美拉唑治疗组有较少的持续性出血内镜证据，但其他止点(包括死亡率)两组相似。Lau及其同事进行的大规模研究，显示奥美拉唑组的再出血率、输血要求以及住院天数均较少，这组患者具有死亡率较小的趋势，虽然未达到统计学意义。 2) 生长抑素：大剂量静脉内生长抑素可抑制酸分泌，减少内脏血流。荟萃分析显示治疗有利，但是多数研究的质量较差。目前，尚无足够的数据建议常规使用这些药物。 3) 抗纤溶药物：荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率，但可减少对手术的需要，有降低溃疡出血患者死亡率的趋势。这一荟萃分析可能因为包括一项西咪替丁患者的死亡率十分惊人的大规模研究而受到不成比例的偏差。在建议止血环酸作为常规治疗之前还需要作进一步的研究。 2、内镜治疗 消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行止血，其余患者则会持续出血或再出血。内镜如见到有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜止血。内镜治疗有激光、热治疗、注射治疗及止血夹等方法。其中热治疗、注射治疗及止血夹应用较多，效果颇好。 1) 注射治疗：使用一次性注射针注射1：10000肾上腺素溶液， 于出血点周围的四个象限进行注射，然后注入出血血管，总共注射4-16ml。这一方法可在95%患者中达到初次止血，虽然再出血率为15-20%。研究表明加用硬化剂(STD，乙氧硬化醇和乙醇胺)不能降低再出血率，而这些制剂可能引起威胁生命的注射部位坏死，已不建议使用。注射无水乙醇于出血部位并不优于肾上腺素，并有穿孔的危险性，而注射可直接刺激血凝块形成的制剂如纤维蛋白胶和凝血酶是有效的。 2) 热治疗：使用热探头和多极电凝(BICAP)以达到止血。热探头为20-30焦耳，重复使用直至达到止血和形成黑色区域。联合加压(填塞)和热处理以达到止血，这一方法与注射肾上腺素溶液一样有效。热探头是有效的，因为它包括有力的水喷射有助于移除其上的血凝块。BICAP的效果与热探头相似。 3) 止血夹：止血夹可用于出血点，在临床试验中的效果颇好。止血夹对于大血管活动性出血尤其有效，但难以用于部位不易到达的溃疡。 3、介入治疗 1) 选择性动脉内药物灌注止血：应用Seldinger插管技术，根据腹腔内脏动脉分布特点，上消化道出血将导管留置在腹腔动脉干。插管成功后，注射造影剂，一旦确定出血部位，即可采用缩血管药灌注。缩血管药可使胃肠小动脉收缩，平滑肌轻度痉挛，胃肠血流量明显减少而起止血作用。 2) 选择性动脉栓塞：经导管动脉栓塞是指将某种固体或液体物质通过导管选择性地注入某一血管并使其阻塞，以达到治疗目的的一项技术。栓塞材料主要有明胶海绵、弹簧圈、PVA颗粒。栓塞术用于上消化道出血可达到止血目的，对于病因不明确的上消化道出血可作为应急止血措施。例如十二指肠球部溃疡常选择栓塞十二指肠上动脉。 4、手术治疗 1) 择期手术。大部分上消化道出血的病例经内科治疗,在出血停止或基本控制后,通过进一步检查明确病变的部位和性质,如有手术适应证,应择期手术。 2) 急诊手术。急诊手术的适应证为:保守治疗无效,24h内输血量超过1500ml,血流动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者。 二、 静脉曲张性出血 1、药物治疗 1) 在急性出血期，主要有血管加压素及生长抑素两类。血管加压素减少门脉血流、门-体循环侧支血流和曲张静脉压力。加用硝酸甘油可增强降门脉压力的作用，减少心血管的副作用。随机研究显示它能减少不能控制的曲张静脉出血，但对死亡率无明显影响。生长抑素能选择性减少门脉压力和门脉血流，可明显减少难治性出血，有效地控制出血且副作用少。 2) 在稳定期，应用普奈洛尔是当前最佳的预防出血的方法。普奈洛尔治疗的目的是减低肝静脉压力阶差至<12mmHg。普奈洛尔用量个体差异很大，每次用量可从40~200mg不等。但因不易测量肝静脉压力阶差，目前多按Lebrec模式，使静息心率减慢25%作有效剂量。 2、 气囊压迫止血 应用三腔二囊管是一种有效方法，控制急性出血率达90%。50%患者在气囊放气后再出血。然而，多达15-20%患者伴有严重并发症如食管溃疡和吸入性肺炎。尽管如此，在难以控制曲张静脉大量出血危及患者生命而在等待其他治疗时，它可能是一种挽救生命的治疗。 3、 内镜治疗 1) 硬化疗法。内镜下硬化剂治疗通过继发性血栓形成而达到止血目的。在活动性出血期，由于硬化剂的类型、操作者的经验、在血管或血管外注射和随后护理的不同而其结果有很大差异。比较硬化治疗和气囊压迫，硬化治疗控制出血显著比气囊压迫为优。 2) 曲张静脉索带结扎。索带结扎与硬化治疗比较，可明显减少并发症和提高生存率。进入２０世纪９０年代，内镜下食管静脉曲张结扎（EVL）作为内镜下食管静脉曲张硬化（EIS）的替代疗法，其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。Gimson等报道，EVL与EIS相比，前者的再出血率为３０％，后者为５３％；两组曲张静脉消失率无差别，但EVL组曲张静脉闭塞较快 (３９天)，EIS组为72天(P<0.04)；达到上述效果，EVL组平均实施3.4次治疗，EIS组平均实施4.9次治疗(P<0.06)。另外，EVL组并发症较EIS组少。 3) 其它内镜治疗。采用组织胶，如腈基丙烯酸酯或bucrylate，可以控制约90%病例的出血。然而其再出血率与硬化治疗相仿，有严重的并发症如脑血管意外。 4、 手术治疗 在处理难以控制的曲张静脉出血，经颈静脉肝内门体静脉分流术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 、外科分流和断流可使出血得到控制，但手术风险大。 三、下消化道出血 1、保守治疗 下消化道出血一经查明原因多先行保守治疗,除一般对症治疗外,对大肠良性出血病变还可采用冰盐水灌肠,一般将8mg去甲肾上腺素加入200～300ml生理盐水中保留灌肠,使局部血管收缩而止血。绝大多数患者经此治疗可达止血目的。 2、内镜治疗 类似非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗。可在出血灶周围注射1/1000肾上腺素液止血，也可在出血灶上喷洒5%孟氏液(Monsell)、去甲肾上腺素、凝血酶、医用粘合胶等止血，但更多的是采用高频电凝、激光、冷冻等方法止血。 3、介入治疗 下消化道出血的介入治疗由于选择性动脉插管的导管可以直达出血病灶的肠管边缘血管,局部用药及栓塞的安全性大为提高,且疗效确切,目前已广而用之;但对血管栓塞仍应持慎重态度,不可因误栓而导致肠管坏死。其方法一般包括两个方面:一是经导管注入垂体加压素,注射速度为0.2～0.4u/min,值得注意的是肠缺血性疾病所致的出血,垂体加压素滴注会加重病情,应为禁忌,还可选择立止血等止血药;二是选择性动脉栓塞疗法,分暂时性栓塞和永久性栓塞两种,前者用明胶海绵、自体血凝块等,后者用金属线圈、聚乙烯醇等。对于消化道出血严重,但又不能手术的患者,可先栓塞,待病情稳定后择期手术。 4、手术治疗 1) 择期手术。大部分下消化道出血的病例经保守治疗,在出血停止或基本控制后,通过进一步检查明确病变的部位和性质,如有手术适应证,应择期手术。 2) 急诊手术。急诊手术的适应证为:保守治疗无效,24h内输血量超过1500ml,血流动力学仍不稳定者;已查明出血原因和部位,仍继续出血者;大出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔或急性腹膜炎者。对于出血难以控制,且经过多种特检方法仍不能明确出血部位及病变性质的病例,应在抢救的同时,在病情尚能耐受手术的情况下,行急诊剖腹探查术。术中应从空肠起始段开始逐段顺序向远端检查,若借助无影灯或冷光源透照肠壁,能观察溃疡及血管病变,触摸可发现肠壁隆起性病变。若仍未发现出血部位,可选择术中内镜检查、术中动脉造影、肠管分段钳夹和穿刺肠系膜上、下动脉注入美蓝等方法进一步寻找出血部位。对于术前行动脉造影发现出血而定位不准确者,可留置血管导管,术中于导管内注入美蓝,以便准确、快速找出。 |
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