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jqyyflk金虫 (正式写手)
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乳腺癌的分期治疗方案及预后
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一．预 后 因 素 乳腺癌的治疗和预后，除了和肿瘤的分期有关外，还和以下的几个因素密切相关。 1． 雌激素受体。该受体阳性的乳腺癌可以用激素治疗，其预后较好。 2． 孕激素受体。该受体阳性的乳腺癌也可以用激素治疗，其预后也较好。 3． Her2过于表达。Her2过于表达的乳腺癌恶性程度较高。然而，现在有一种非常有效的药，专门用来治疗Her2过于 表达的乳腺癌。 4． 组织分级。一级乳腺癌恶性程度最低，二级乳腺癌恶性程度较高，三级乳腺癌恶性程度最高。 5． Oncotype DX （1）。通过基因分析，把雌激素受体阳性，无腋窝淋巴结转移的乳腺癌分为低危，中危和高危三种。 低危，甚至中危的乳腺癌不需做化疗，而高危乳腺癌应做化疗。 二．治 疗 乳腺癌的治疗十分复杂，最终治疗方案不仅取决于乳腺癌的分期和预后因素，还应考虑病人的自我意愿。 （一）无远处转移性乳腺癌（I，IIA，IIB，IIIA，IIIB，IIIC期） 1. 手术 手术分为两种：肿瘤包块切除和乳房全切。前者的优点在于保留乳房，但术后须作放疗。如病人不想作放疗，或乳腺癌包块太大而难以保留乳房，可作乳房全切。就疗效而言，肿瘤包块切除再加放疗和乳房全切是一样的。 2. 化疗 并非所有乳腺癌病人在手术后都需做化疗。一般而言，如乳腺癌小于1厘米，并无腋窝淋巴结转移，通常不需做化疗。但如乳腺癌超过1厘米，尤其是超过2厘米，组织分级二级或三级，雌激素和孕激素受体皆为阴性，有Her2过于表达，病人为年轻女性，应考虑做化疗。很多肿瘤科医生利用网站 www.adjuvantonline.com来预测乳腺癌复发的可能性及手术后进一步治疗的益处。如有条件，Oncotype DX的结果也会帮助决定病人是否需要做化疗。除非有特殊禁忌症，所有有腋窝淋巴结转移的病人都应作化疗。 （1） 如无腋窝淋巴结转移，最常用的化疗方案为多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）加环磷酰胺（Cyclophosphamide， Cytoxan，CTX），又简称AC。因多柔比星对少数病人有可能造成心脏损害，有心脏功能不全的病人应用其他化疗方案。具体的治疗方案为（2～5）： AC方案 多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，静滴，第1天； 环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天； 21天后重复治疗，共4个疗程。 TC方案 多西他赛（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，静滴，第1天； 环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天； 21天后重复治疗，共4个疗程。 口服CMF方案 环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）100 mg/m2/天，口服，第1～14天； 甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）40 mg/m2，静滴，第1，8天； 氟尿嘧啶（5-FU）600 mg/m2，静滴，第1，8天； 28天后重复治疗，共6个疗程。 静滴CMF方案 环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天； 甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）40 mg/m2，静滴，第1天； 氟尿嘧啶（5-FU）600 mg/m2，静滴，第1天； 21天后重复治疗，共6个疗程。 （2） 如有腋窝淋巴结转移，最常用的化疗方案有以下几种（6～9）: AC→T方案 多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，静滴，第1天； 环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天； 21天后重复治疗，共4个疗程； 然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，静滴，21天后重复治疗，共4个疗程。 高密度AC→T 方案 多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，静滴，第1天； 环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天； 14天后重复治疗，共4个疗程； 然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，静滴，14天后重复治疗，共4个疗程； 化疗期间须用粒细胞集落刺激因子（G-CSF，Neupogen）。 TAC方案 多西他赛（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，静滴，第1天； 多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）50 mg/m2，静滴，第1天； 环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）500 mg/m2，静滴，第1天； 21天后重复治疗，共6个疗程； 化疗期间须用粒细胞集落刺激因子（G-CSF，Neupogen）。 3. 靶向治疗 有些乳腺癌过于表达Her2，此类乳腺癌可用靶向治疗药赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）单克隆抗体。在2005年5月的美国临床肿瘤学会年会上，临床研究表明赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）可以大幅度降低过于表达Her2的乳腺癌的复发。因赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）对少数病人有可能造成心脏损害，有心脏功能不全的病人不应用此药，同时病人在用此药时应定期作心脏功能检查。赫赛仃 （Herceptin， Trastuzumab）的具体用药方案有以下两种（10～12）： AC→TH方案 多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，静滴，第1天； 环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天； 21天后重复治疗，共4个疗程； 然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，静滴，21天后重复治疗，共4个疗程； 赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）和紫杉醇（Paclitaxel ）同时开始，首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗，共1年。 TCH方案 卡铂（Carboplatin）AUC 6，静滴，第1天，21天后重复治疗，共6个疗程； 多西他赛（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，静滴，第1天，21天后重复治疗，共6个疗程； 赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）和化疗同时开始，首次剂量为每公斤体重4 毫克（4 mg/kg），以后2 mg/kg，静滴，在化疗期间每7天重复治疗，化疗结束后，改为 6 mg/kg，静滴，21天后重复治疗，总共治疗时间为1年。 赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）也可等化疗全部结束后再开始，首次剂量为每公斤体重8毫克（8 mg/kg），以后 6 mg/kg，静滴，21天后重复治疗，共1年。 4. 激素治疗 对于表达雌激素受体和/或孕激素受体的乳腺癌，激素治疗是极为有效的方法。 （1）绝经前女性 他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，共5年。 （2） 绝经后女性 以下三种药在绝经后女性比他莫西芬（Tamoxifen）更为有效 (13～15)，可用其中任 何一种。 如病人先用的他莫西芬，5年他莫西芬后可考虑再用5年的以下三种药的一种。 阿那曲唑（Anastrozole，瑞宁德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，共5年。 来曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，共5年。 依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，共5年。 5. 放疗 （1） 乳房放疗 做了肿瘤包块切除的女性应接受乳房放疗。最新研究表明70岁以上女性如患有小于2厘米，且雌激素受体为阳性的乳腺癌，也许不需作乳房放疗 （16）。 （2） 胸壁放疗 做了乳房全切的女性如有以下任何一种情况应接受胸壁放疗（17）：有4个或以上腋窝淋巴结转移，T3或T4乳腺癌，手术切口边缘有癌细胞。 （二）有远处转移性乳腺癌（IV期） 远处转移性乳腺癌的主要治疗手段为激素治疗和化疗。一般的治疗原则为先用激素治疗，等激素治疗失效后再用化疗，但如病人有广泛内脏转移而需要快速控制病情，也可先用化疗。 1. 激素治疗 （1） 绝经前女性：可选用以下任何一种方案（18～19）。 他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次。 他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。 他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，诺雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。 阿那曲唑（Anastrozole，瑞宁德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。 阿那曲唑（Anastrozole，瑞宁德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，诺雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。 来曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。 来曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，诺雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。 依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。 依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，诺雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。 （2） 绝经后女性：可选用以下任何一种药物。阿那曲唑（Anastrozole，瑞宁德Arimidex），来曲唑（Letrozole，弗隆Femara）， 依西美坦（Exemestane，Aromasin）的效果要优于他莫西芬（Tamoxifen）（20），但前三种药会导致骨质疏松，甚至骨折，因此有 骨质疏松的病人应慎用。 他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次。 阿那曲唑（Anastrozole，瑞宁德Arimidex）1 mg，口服，1天1次。 来曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次。 依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次。 如病人先用他莫西芬且失去效果，但无广泛内脏转移而需要立刻化疗，可改用阿那曲唑，或来曲唑，或依西美坦（21）。相反，如病人先用阿那曲唑，或来曲唑，或依西美坦且失去效果，但无广泛内脏转移而需要立刻化疗，可改用他莫西芬（22）。 如以上激素治疗无效，但病人无广泛内脏转移而需要立刻化疗，可用Fulvestrant (Faslodex) 。具体用药方法为： Fulvestrant (Faslodex) 250 mg，肌肉注射，每月1次。 2. 化疗 化 疗的一般原则为顺序性单药化疗。也就是说，先用某一化疗药，等该药失去效果后再用另一个化疗药，但并无固定顺序，具体选用某一单药主要由病人身体状况而 定。以下为常用的单药化疗药（23~30）。最新的临床研究表明，抗肿瘤血管药Bevacizumab ( Avastin ) 和化疗合用比单纯化疗效果要好（31）。 多西他赛（Docetaxel，Taxotere）100 mg/m2，静滴，21天后重复治疗。 多西他赛（Docetaxel，Taxotere）35～40 mg/m2，静滴，7天后重复治疗，治疗6周，休息2周。 紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，静滴，21天后重复治疗。 紫杉醇（Paclitaxel）80～100 mg/m2，静滴，7天后重复治疗，治疗3周，休息1周。 Abraxane 260 mg/m2，静滴，21天后重复治疗。 吉西他滨（Gemcitabine）725 mg/m2，静滴，7天后重复治疗，治疗3周，休息1周。 长春瑞滨（Vinorelbine，Navelbine）30 mg/m2，静滴，7天后重复治疗。 卡培他滨（Capecitabine，希罗达Xeloda）1000 mg/m2，口服，1天2次，治疗2周，休息1周。 紫杉醇（Paclitaxel）90 mg/m2，静滴，第1，8，15天； Bevacizumab ( Avastin ) 每公斤体重10 毫克（10 mg/kg），静滴，第1，15天； 28天后重复治疗。 双药化疗比单药化疗更为有效，但其毒副作用也较大，双药化疗是否比顺序性单药化疗更能延长病人寿命尚无定论。以下为常用的双药化疗方案（32～33）： AC方案 多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，静滴，第1天； 环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天； 21天后重复治疗。 多西他赛（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，静滴，第1天； 卡培他滨（Capecitabine，希罗达Xeloda）1000 mg/m2，口服，1天2次，治疗2周，休息1周。 21天后重复治疗。 紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，静滴，第1天； 吉西他滨（Gemcitabine）1000 mg/m2，静滴，第1，8天； 21天后重复治疗。 3. 靶向治疗 对于过于表达Her2的乳腺癌，可用靶向治疗药赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）单克隆抗体。该抗体既可以单独用，也可以和化疗药一起用。具体治疗方案有以下几种(34～38): 赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗。 赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗； 紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，静滴，第1天，21天后重复治疗。 赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗； 紫杉醇（Paclitaxel）90 mg/m2，静滴，7天后重复治疗。 赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗； 多西他赛（Docetaxel，Taxotere）100 mg/m2，静滴，第1天，21天后重复治疗。 赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗； 多西他赛（Docetaxel，Taxotere）35 mg/m2，静滴，7天后重复治疗。 三．生存期 癌症的治疗在不断的进步，病人的预后也在不断的改善，由于很多新的治疗尚无对长期生存期影响的具体数据，以下给出的结果是根据现有的统计资料（39～41），以供参考。网站www.adjuvantonline.com可根据早期乳腺癌病人的实际情况，准确预测病人的预后（42）。 I期： 五年平均生存率为95%左右，绝大多数病人都会被治愈； IIA期： 五年平均生存率为90%左右，绝大多数病人都会被治愈； IIB期： 五年平均生存率为80%左右，大多数病人都会被治愈； IIIA期： 五年平均生存率为50～70%左右，很多病人都有可能被治愈； IIIB和IIIC期：五年平均生存率为40～50%左右，有些病人有可能被治愈； IV期： 平均生存期为两年左右，极少数病人有可能被治愈。 |
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