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房颤的规范化治疗
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房颤的规范化治疗 遵循原则:1．发作频繁的阵发性房颤要积极恢复并维持窦性,首选药物治疗. 2．明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可以进行电隔离消融治疗,但要严格掌握适应症. 3.偶发的房颤不须长期治疗，发作不能自行终止时予以电复律或药物终止即可。 4．病程不超过半年的持续房颤也应尽量恢复窦律并维持药物治疗，预防复发。 5．对于病程超过半年的持续房颤，不足一年者仍可试行电复律或药物转复。 6．永久性房颤、药物或电隔离未成功的阵发性房颤采用控制心室率的方法，同时要进行抗凝治疗。 7．与甲状腺功能亢进有关的房颤首先要纠正甲状腺功能。 治疗策落：控制心室率、转复和维持窦性心律、以及预防栓塞性事件。 药物复律和电复律的治疗规程 1． 复律病人选择 药物复律主要使用于频繁的阵发性房颤、时间不超过半年的持续房颤，房颤持续时间超过半年、不足一年者如果迫切要求复律也应给予机会。现有的临床实践表明，持续时间超过半年的房颤复律成功的机会明显减少，而超过一年者决大多数都不能成功转复。另外，持续时间越长，发生血栓栓塞的机会越多，转复后维持窦律越困难，因此一般将持续房颤复律的指征掌握在半年以内。 电复律使用于房颤发作时心室律恨快、患者出现血压下降或心功能不全需要立即终止的情况。 2． 复律前的准备 确定有无器质型心脏病，了解心功能状况，有无相关心外疾病，有无诱发因素，为此，都应检查心脏超声、肝脾超声、甲状腺功能等。同时，也要判断窦房结和房室结功能。 持续时间超过48小时的患者复律前要抗凝3周。一般使用华法令，使用剂量通过监测凝血指标来调整。INR值为2–3比较合适，既能达到有效抗凝目的，又不会发生出血并发症。对于持续时间不超过一周的患者，如果食管超声确认没有左心房内血栓的，可连用数日低分子肝素后进行复律治疗。 窦房结和房室结功能低下的患者，有明确永久起搏适应症的要安置起搏器后再进行复律。永久起搏治疗不明确者，需要在临时起搏保护下进行电复律；对于药物复律者，在心电监护下用药，如出现较多的长间歇或心动过缓的相关症壮，应停药，最好安置起搏器后再进行复律。 电解质不正常的要于纠正后再开始复律治疗。 甲状腺功能亢进应先行治疗。 无器质型心脏病或心功能不全的患者，要治疗基础心脏病和心功能不全，不能只着眼于房颤。 3． 同步直流电击复律 一般在病房即可，要在单间内进行，家属和其他患者不得在场，以免影响工作。复律前患者禁食4–6小时。如有活动义齿需摘除。连接好除颤器的心电监护，专人记录血压、心率、心律、用药情况。静脉注射咪唑3–5㎎,或20–30㎎使患者入睡，具体用药情况根据患者神智情况而定，以电击时患者无痛觉、电击后又能尽快醒来为度。对于老年人需特别注意剂量勿过，以免发生呼吸抑制。 两个除颤电极板通常分别放在心尖部和靠胸骨右缘锁骨下区域，一般阴极在心尖部，首次电击能量一般100–200J根据患者的胖瘦程度和以前的电击效果酌情决定。如果复律未成功，可每次增加电能50–100J，立即再次电击1–2次，如300J仍未成功，放弃电击复律。复律成功后立即呼唤病人，令起尽快醒来，并检查有无栓塞征象。有栓塞征象者，按其治疗原则进行治疗。无论复律成功与否，电击后都要继续监护1–2小时，注意患者血压、心率、心律情况及进行相应临床处理。 对于非急诊电击复律的患者，复律后继续用电击复律前的用药以维持窦性心律。对于急诊电击复律的患者，根据具体情况决定复律后的治疗方案。 4． 药物复律 药物复律通常采用口服的方法，复律后要继续用药以维持窦性心律，复律和维持窦性心律是一连续治疗过程。在我国。常用药物有胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔。阵发性房颤的药物复律可以在房颤发作时开始，也可在窦律时开始。 胺碘酮 甲状腺功能异常者不宜使用。为半有心功能不全的房颤患者首选复律药物。该药开始需有负荷量，一般7g，通常在两周内给完。国内习惯用法：每日三次，每次0．2g,连服一周，然后每日2次，每次0．2g，连服一周。从第三周开始维持量，一般每日0．2g。体重较大的患者负荷量可能要大些，可以适当增加1–2g，增加剂量在5–10日内给完。复律最多发生在用药第二周，少数在10天以内或第三周以后。如果增加负荷量或第三周以后仍未复律，可酌情联合应用ß阻剂，选用比索洛尔或阿替洛尔，从小剂量开始，注意心率，联合用药后心率不低于50次/分，一般是安全的。美托洛尔也可选用。每日0．2g维持量持续半年较为稳妥，减量不宜太快，否则容易复发，以后酌情每3—6个月减量一次，可每服3日或2日停药1日逐渐到隔日1次，最后每周服药2次，每次0．2g。副作用有对甲状腺功能的影响，肺毒性，主要是肺间质纤维化，故每6个月应做相关检查。此外还有皮疹、瘙痒及角膜色素沉着。 莫雷西嗪 复律成功率低于胺碘酮，因胺碘酮副作用停药的患者再服用仍然有效。副作用较少。常规用法：150—200㎎/次每日3次，效差可酌加ß阻剂，具体方法和注意事项同胺碘酮。 普罗帕酮 复律作用与莫雷西嗪相仿，毒副作用也较少。常规用法：150㎎/次每日3次，效果不佳可酌情加量至600㎎/天。同样，也可与ß阻剂合用。心功能不全者慎用。 索他洛尔 有较强的ß阻剂作用，心功能不全者不宜用。目前国内经验较少，一般用法：每次80—120㎎，每日2次。应在住院条件下用药，注意监测QT间期，QT间期超过0．5秒时要停药。 与胺碘酮不同，普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔都没有负荷量与维持量之分，有效的患者要长期服同样的剂量，窦性心律维持半年后可是减量，但勿过急，现尚无成熟的减量方法。 复律前要抗凝3周的患者，复律后继续抗凝4周，阵发性房颤，复律前持续时间不超过48小时者，复律后也不需要抗凝。 房颤的急诊处理首选是静脉用药控制心室率或同步直流电复律，一般不需静脉药物复律。对于没有复律条件或心室律控制不满意者，也可静脉用普罗帕酮或胺碘酮复律。普罗帕酮静脉复律效果优于胺碘酮。静脉用胺碘酮同样要有负荷量，一般用150㎎胺碘酮稀释于100ml生理盐水中与15—20分钟内快速静脉滴入，然后500—1000ug/分维持静滴。复律后需药物维持者在静脉用胺碘酮的同时开始口服负荷量的胺碘酮，具体用法同前。静脉用胺碘酮一般需连续用3—4天，待口服胺碘酮开始起效后才能停用。普罗帕酮的用法：一般将70㎎普罗帕酮稀释于20ml5﹪葡萄糖中静脉推注，复律后立即停药，如果无效，30—60分钟后可以重复。用药过程中一定要心电监护，如出现心动过缓或长 RR间歇,即使未复律也要停药。 控制心室率 近来大型临床研究提示：转复并维持窦性心律并不优于药物控制心室率。因此，控制心室率可作为持续行房颤的一种治疗方法，但窦性心律的益处是需要进一步肯定的。当房颤血流动力学平稳，临床症状不明显可首选控制心室率治疗，应用包括地高辛、ß阻剂和钙拮抗剂，为长期控制心室率，口服ß阻剂、钙拮抗剂、维拉帕米或地尔硫卓比地高辛好，应为首选。但对有心衰者，地高辛应作为一线治疗药物，对合并动脉栓塞高危患者配以华法令抗凝治疗。对持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大或基础病因未解除者，也应首选控制心室率治疗首选控制心室率治疗，控制心室率的非药物治疗，包括：房室结射频消融术＋永久性心脏起搏；房室结改良术。 预防血栓栓塞 华法令 华法令治疗中应注意以下四点：一是选择合适的剂量；二是应用华法令的早期密切监护患者；三是要保持适宜的INR;如INR﹤2．0栓塞并发生率将增加。INR﹥4．0—5．0严重出血发生率大大增加。最低危险的有效抗凝剂量为INR保持在3．0；四是要注意药物相互作用和患者的其他危险因素。 阿司匹林 近年来阿司匹林75㎎/天预防血栓及栓塞的疗效已予否定。大多数文献认为，对于小于65岁、无高血压、栓塞病史、近期心衰病史的房颤，使用阿司匹林300—325㎎/天对于防栓塞并发症既安全又有效；而对于大于65岁，特别是75岁以上，先前存在基础心脏病或危险因素的房颤应给予华法令治疗。用药方法现在主张从维持量开始，用2—3㎎，INR维持在2．0—3．0。华法令与阿司匹林 应避免合用。 总之，当前阶段，房颤不是通过一种手段可以解决的，需因人而宜注意患者的个体差异，为每个患者考虑最佳方案。不能从一极端走向另一极端。对于年轻患者的阵发性房颤，尤其是局灶性起源者，射频消融术是最佳选择，对于所有初发的患者，给予一次电复律机会还是有必要的。如不能维持窦性心律，则不必勉强，充分控制心室率即可。对于发作两次以上的患者，首先考虑的应该是控制心室率。另外，所有患者有必要服用房颤华法令抗凝，在没充分证据证实患者所有时间都维持窦性心律，均要考虑抗凝治疗。 华法令临床应用 1． 华法林的用药和剂量调整 中国人华法林的初始剂量建议为3ｍｇ;大于75岁的老年人和出血的高危患者,应从2ｍｇ开始,每天1次口服,目标ＩＮＲ依病情而定,一般为2.0～3.0。 不推荐使用初始冲击量,否则可能使蛋白Ｃ活性下降,造成一过性高凝状态,甚至导致血栓合并症。 应了解病人的年龄,身体状况,患病史,治疗和用药史,生活习惯,尤其是否有血液病和出血病史。华法林的应用应该严格掌握适应证,多数情况应停用阿司匹林。华法林应用得当虽然也很安全,但在医生没有掌握用法之前最好不要使用,尤其在不具备监测条件的地方不要用华法林抗凝。变通的办法是固定小剂量不监测使用华法林,试验证明这种方法效果不好,也不是绝对安全。 用药前常规测定ＩＮＲ,第3天也必须测定ＩＮＲ,如果此时ＩＮＲ在1.5以下,应该增加0.5ｍｇ/ｄ;如果ＩＮＲ在1.5以上,可以暂时不增加剂量,等待7天后ＩＮＲ测定的结果;如果ＩＮＲ与基础水平比较变化不大,可以增加1ｍｇ/ｄ。我们的观察证明,起始剂量2ｍｇ过小,会增加达标需要的时间和增加测定ＩＮＲ的次数。 根据ＩＮＲ值确定下次服用的华法林剂量,第1周至少查3次ＩＮＲ,1周后改为每周1次,直到第4周。ＩＮＲ达到目标值并稳定后(连续2次在治疗的目标范围),每4周查一次ＩＮＲ。 如遇ＩＮＲ过高或过低,或由于某种原因改变了华法林的剂量,应根据ＩＮＲ值和剂量调整情况确定下次观察ＩＮＲ的时间。剂量调整应依据ＩＮＲ值,每次增减的量为0.5～1ｍｇ/ｄ。每次调整剂量之前,应仔细寻找ＩＮＲ发生变化的原因,并且应该参考先前一段时间测定的ＩＮＲ数值。如果以往ＩＮＲ一直很稳定,偶尔出现ＩＮＲ增高的情况,只要ＩＮＲ不超过3.5～4.0,可以暂时不调整剂量,3～7天再查ＩＮＲ。ＩＮＲ测定也不宜过勤。 许多因素,包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药,都会使ＩＮＲ发生变化。当有影响用药反应的因素存在时,如感冒病人服用阿司匹林,因故停用药物或者服药不规则时,应额外多做几次ＩＮＲ,以便及时调整药物剂量,维持ＩＮＲ在治疗的目标范围以内。 2 影响ＩＮＲ的部分因素 某些药物可通过抑制ＶＫ依赖性凝血因子的合成、增加代谢清除和干扰其他止血途径影响华法林的药代动力学。食物中ＶＫ的摄入和吸收的波动影响华法林的疗效。肝功能不全使ＶＫ依赖的凝血因子合成障碍,对华法林的反应增强。高代谢状态,如甲状腺功能亢进,增加凝血因子的代谢,增强华法林的疗效。 维生素Ｋ能够拮抗华法林的抗凝药效,从而降低抗凝作用。为了维持华法林稳定的抗凝强度,病人有必要保持饮食的相对平衡,尤其是富含ＶＫ的绿色蔬菜的摄入量保持相对平衡。 3 使用口服抗凝药物出血处理 口服抗凝药物(华法林)在有适应证的病人能有效防止血栓栓塞的发生。合理用药和监测,严重出血(尤其脑出血)事件少见,与安慰剂或者不用华法林比较没有显著性增加。 使用口服抗凝药物脑出血的发生率非常低,总体上年发生率0.5%或更低,与阿司匹林比较无显著性差别,出血事件与ＩＮＲ增高和年龄相关。75岁以上老年病人发生率稍有增加,但国际上ＢＡＡＴＡＦ和ＳＰＡＦＩＩＩ两个试验显示,抗凝治疗维持ＩＮＲ1.5～3.0对此人群既安全,又能有效减少脑卒中的危险,对此人群建议起始剂量从每日2ｍｇ开始,注意加强宣传教育、随访和监测。 口服抗凝药物轻度出血的情况多于阿司匹林。常见的出血为口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿,眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等,绝大多数经短期减量或暂停服药1～2次后出血得以控制并逐渐吸收,出血控制后可恢复治疗剂量的ＩＮＲ水平,这种出血多不影响继续治疗或导致严重后果。在ＩＮＲ控制良好的情况下,口服华法林引起的出血合并症主要与手术、创伤(外伤)以及局部损伤(如溃疡病)有关。 华法林引起的出血与ＩＮＲ的高低有相关性,如在ＩＮＲ小于3.0时发生出血,应寻找引起出血的危险因素。主要危险因素包括年龄大于65岁、先前发生过脑卒中或胃肠道出血、共存的肝、肾功能不全和同时应用抗血小板药物等。 ＩＮＲ增高或出血的处理(供参考): 据观察,ＩＮＲ中度升高(4.0～10.0),1.0～2.5ｍｇ维生素Ｋ1口服,可在24小时内使升高的ＩＮＲ迅速下降。 (1)如果ＩＮＲ大于目标值,但小于5.0,无出血,又不需要快速恢复ＩＮＲ(如手术),那么可只减少剂量或停药1次,ＩＮＲ恢复目标值后减量应用;轻度ＩＮＲ升高甚至不用减量。 (2)如ＩＮＲ在5.0以上,小于9.0,没有明显出血,有两种处理方法:一种方法是,如果没有其他引起出血的危险因素,停止服用华法林1～2次,ＩＮＲ恢复到目标值后,重新减量口服;如病人存在出血的其他的危险因素,应在停一次华法林的同时,口服维生素Ｋ11～2.5ｍｇ;如果需要快速逆转ＩＮＲ,如手术或拔牙,可口服维生素Ｋ12～4ｍｇ,以期使ＩＮＲ在24小时内明显下降,如果仍然很高,可再口服维生素Ｋ11～2ｍｇ。 (3)如果ＩＮＲ超过9.0,临床没有出血,应口服大剂量的维生素Ｋ13～5ｍｇ,以期在24～48小时内使ＩＮＲ明显降低,如需要可重复口服维生素Ｋ1;如果需要快速逆转ＩＮＲ或出现了严重的出血或ＩＮＲ超过20,那么应静脉注射维生素Ｋ110ｍｇ,适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物,维生素Ｋ1静注可每12小时重复1次。 停服华法林(ＩＮＲ2.0～3.0)后,大约需要4天ＩＮＲ才能恢复至正常水平。 对于长期抗凝(如机械瓣、慢性房颤)出现出血合并症,一定要考虑血栓发生的风险。处理原则是试图寻找和逆转引起出血的原因(如溃疡病),尝试减低抗凝强度。如机械瓣病人,同时有持续的出血风险,应考虑减低ＩＮＲ至2.0～2.5;在房颤伴持续出血风险者,考虑减低ＩＮＲ至1.5～2.0,或改为口服阿司匹林。 |
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