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duying0813木虫 (正式写手)
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皮肤科病例
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患者，男，36岁，前胸增生物2年，偶有痒痛 大家谈谈诊断，有什么更好的处理方法 |
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目前，瘢痕疙瘩的治疗方法主要有手术治疗、压迫治疗、局部药物注射疗法、放疗、硅制剂贴附疗法、冷冻、激光治疗等。临床上主张根据患者的情况，在上述方法中选取几种联合使用，以获得较好的疗效。在应用这些传统治疗方法的同时，随着对瘢痕疙瘩和相关疾病（如组织、器官纤维化等疾病） 发生机制的不断深入了解，人们也在不断探索其他方法和药物。 单纯手术切除是治疗瘢痕疙瘩最常用方法之一，复发率为45-100%[14]。瘢痕内切除和全瘢痕切除治疗效果相差无几。手术治疗的基本原则是：在伤口首次修复中应采用软组织修复基本技术。手术切除后联合应用其他治疗方法如压迫疗法、瘢痕内注射干扰素或糖皮质激素、放疗、硅凝胶贴附疗法或者口服药物疗法，可降低复发率。 压迫疗法是治疗瘢痕疙瘩另一种常用治疗方法。在使烧伤性瘢痕变薄和柔韧性增加时尤其有效，也用于耳垂瘢痕疙瘩切除后。尽管压迫疗法的确切机制尚不完全清楚，但是有效率可以达到60-85%。术后采用压迫疗法效果较好，有效率可达90-100%。 采用放疗的方法治疗瘢痕疙瘩目前还有争议。即使已有许多研究表明它是有效的、并且能够降低复发率，但是其安全性仍然受到置疑，考虑到其潜在的致癌性，许多临床医生都反对将放疗应用于瘢痕疙瘩。然而，到目前为止，仅有一例患者因放疗治疗瘢痕过度增生而导致甲状腺癌的发生，但是与放疗的相关性还有争议。手术后放疗比单纯放疗治愈率高，有效率25-100%，平均76% [1]。放疗能影响NFB和KFB，使其被破坏而不能为其他部位来源的成纤维细胞所替代。通过破坏足够多的细胞，瘢痕疙瘩胶原合成和降解之间达到平衡。放疗也能改变细胞外基质的基因表达，可使结缔组织干细胞受损[15]。 硅凝胶治疗瘢痕疙瘩能使60-100%瘢痕体积减小，弹性增加，除了轻度红热外，没有其他任何并发症。术后用硅凝胶能防止75-85%患者增生性瘢痕和瘢痕疙瘩复发。硅材料的作用机制尚不清楚，其贴附封闭作用可增加皮肤的水合作用，可使毛细血管活性下降，充血减轻，胶原沉积减少[16]。 激光疗法是另外一种有希望的治疗瘢痕疙瘩的方法。越来越多不同波长的激光可用于治疗。激光通过组织将吸收的光能转化为热能使组织发生温度改变。但其复发率高达39-93%，加用糖皮质激素治疗效果略有提高，复发率仍为16-74%。 冷冻疗法与激光烧灼一样，对细胞损伤和微循环紊乱作用相似，都能导致细胞缺氧，随后引发组织坏死和脱落。两次或以上治疗有效率为51-76%，其副作用是色素缺失或色素沉着，以及轻度皮肤营养不良。 药物治疗中以糖皮质激素最为常用，瘢痕内注射糖皮质激素的方法是瘢痕疙瘩的最初治疗方法。可单独使用或联合其他方法应用，其中与手术联合使用的方法是临床实践中最常用的方法。有效率从50%到100%不等，复发率为9-50%。单独使用时，对早期增生性瘢痕最有效，可使其完全平复。然而，对于大多数的陈旧性瘢痕和瘢痕疙瘩而言，糖皮质激素只能使瘢痕不同程度地变软变平，使症状得到缓解[14]。糖皮质激素注射法的副作用是皮肤营养不良、色素缺失、毛细血管扩张、坏死、溃疡和库兴氏综合征样改变。 较为有前途的治疗药物有抗纤维化药物如Pirfenidone（PFD）及钙通道阻滞剂如维拉帕米。1998年，Shetlar等人[17]给瘢痕疙瘩裸鼠动物模型喂食PFD，60天和90天时瘢痕疙瘩移植物与对照组相比重量明显下降，但机理不明。钙通道阻滞剂在高血压治疗中已成功应用了20多年，1992年由Lee[18]首先报道了维拉帕米在瘢痕治疗中的应用。维拉帕米作为钙通道阻滞剂主要用于治疗心律失常和心绞痛，但不少研究认为其对成纤维细胞的增生、凋亡有影响[19、20]，是一个有前途的药物。 其他药物治疗方法中，目前有许多非常用药物用于辅助治疗，包括瘢痕内注射甲醛、胃蛋白、盐酸、杂酚油和盐酸氮芥，或联合使用曲安奈德乙酸盐、氮芥、氨甲喋呤和超声。胶原生物合成和交联抑制剂β-氨基丙腈、青霉胺，以及抗微血管药秋水仙碱能干扰蛋白合成。术后口服β-氨基丙腈取得较好疗效，但没有得到进一步证实。视黄醛（维生素A衍生物）在体外能抑制瘢痕疙瘩源性成纤维细胞的胶原代谢[21]。局部外用维A酸或视黄醛酸膏能使50-100%患者瘢痕疙瘩得以减小。曲尼司特、Pentoxifilline和抗组胺药至少在理论上有较好疗效，但到目前为止，还没有对它们进行深入研究。目前，临床医生和科学家们正积极寻找伤口修复过程中影响结缔组织细胞表型细胞因子的人造和天然拮抗剂，从而影响成纤维细胞合成瘢痕基质成份。其中，抗TGF-β疗法倍受瞩目，但还未用于临床。IFN可抑制胶原生成，已用于临床。IFN-α、β、γ在体外能抑制I、III、VI型胶原的合成，增加瘢痕疙瘩胶原酶活性；IFN-α、β还能减少GAG合成。Berman和Flores[22]对124名瘢痕疙瘩患者进行统计研究表明，术后注射IFN-α2b（10mU/ml）能明显降低瘢痕疙瘩的复发率。 六、中医认识及中医药治疗 中医学对异常瘢痕的认识，最早可见于西汉的《五十二病方》，明代《外科心法》、《普济方》及清代《疡医大全》也有相关记载。异常瘢痕相当于中医学之“肉龟疮”，《中国医学大词典》对肉龟的临床症侯简明记载：“此证由心肾二经受邪所致。生于胸背两胁间，俨如龟形，头尾四足皆具，皮色不红，高起二寸，疼痛难忍。”近代赵炳南氏称之为“锯痕症”[23]，与病情更为贴切。 肉龟之形成，多因先天因素，或由于金刃所伤，疮疡、烫伤等，余毒未清，复受外邪入侵肌肤，湿热搏结，气血凝滞所致。中医辨证分型可分为血热、血燥、血瘀、湿热、毒热、冲任不调等，治以清热凉血、养血润燥、活血化瘀、除湿解毒、调和冲任等。从现代药理研究来看，这些治疗常有抗菌、免疫调节等2种以上的作用。 多年来，有过一些中草药及其提取物治疗瘢痕的探索，包括清热解毒、活血化瘀及有抗炎、兔疫、抗肿瘤、抗光敏等方面的中草药。赵瑞勤[24]以外敷（丹参、硫磺等）配合“消瘢汤”（丹参、青皮等）内服治疗9例瘢痕疙瘩，治愈5例，显效3例，有效1例。赵燕芳等[25]以透骨草、川芎、白芷等组成的透骨草汤作局部导入治疗瘢痕疙瘩5例，治愈3例，好转2例，提示通过改善微循环抑制过度增生的纤维母细胞，促进组织的修复与再生，且用离子导入法使药物直达病所，起到药到病除的作用。笔者曾自制雷公藤、青黛、丹参流浸膏对13例烧伤或手术后增生瘢痕患者进行外敷治疗观察，增生瘢痕均有不同程度的萎缩、减退，初步认为中药复方治疗异常瘢痕具有方法简便、疗效肯定、副作用少等特点。 近年来，随着医药科技的发展，越来越多的中药应用于瘢痕疙瘩等病理性瘢痕的治疗。中药治疗瘢痕疙瘩的机制研究，目前主要集中在丹参、川芎嗪、苦参等单味药[26～28]。如丹参 (salviae miltorrhizae eadix)作为一种活血化瘀类中草药，可用于治疗硬皮病，有扩血管、降血压、抗凝血和抗菌作用。Suigematsu [29]1994年发现它的水提取物可抑制人皮肤Fb分泌胶原，而不影响DNA和非胶原蛋白的合成。丹参水提取物中的抑制物质经纯化后，为硬种子酸镁盐（magnesium lithospermate），从其结构上看是一种脯氨酰和赖氨酰羟化酶的抑制物，可使胶原中的羟脯氨酸和羟赖氨酸减少 50％。将这种提纯物加入到细胞提取物中，可抑制脯氨酰和赖氨酰羟化酶的活性；加入到完整细胞中，仅抑制赖氨酰羟化酶的活性。给小鼠口服这种物质可显著减少新近合成胶原中的羟脯氨酸的含量。Yamada[30]将丹参与米诺地尔、曲尼司特等抗纤维化的药物对培养的人皮肤Fb的作用作了比较，发现丹参是通过影响脯氨酰和赖氨酰羟化酶的活性来抑制人皮肤Fb合成胶原，其抑制率与剂量呈依赖关系，他认为丹参将是治疗纤维化疾病包括瘢痕疙瘩的有用药物。何成雄[31]对来自5位正常成人植皮的成纤维细胞分别用萱草花提取液（EHGB）、表皮生长因子（EGF）以及EHGB加EGF处理7天，计算各组成纤维细胞数以分析成纤维细胞的增生，结果表明：EHCB能抑制成纤维细胞增生，EGF却能增强成纤维细胞增生， EHGB加 EGF组成纤维细胞增生远不如EGF组明显，推测EHGB可能通过调节成纤维细胞的脂质代谢而形响蛋白激活酶C的活性，干挠EHGB对成纤维细胞增殖效应的信号，EHGB中钙与磷可能使EHGB增殖效应中磷酸脂酶C蛋白激酶的信号传递系统受抑制或成纤维细胞在EHGB的抑制状态下对EHGB不敏感。 复方制剂的研究目前虽不多见，但由于复方的优越性，其研究也初见成效，如鲍卫汉[32]等开发的纯中药软膏“瘢痕平”，主要由连翘、丹参、川芎、白花蛇舌草等十余味重要组成，其抗瘢痕增生的机制研究已取得了一定的成绩。 其他的许多中草药迄今尚无肯定的结果，主要原因是没有用现代的生物医学技术和方法进行研究。中药或植物药在抗瘢痕方面是有潜力的，这也是未来抗瘢痕治疗药物中最具特色的部分。 |
2楼2006-10-14 09:08:30
drdyjun
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