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急诊冠状动脉介入术患者的临床护理进展 （山东大学护理学院，山东 济南 250012） 摘 要：急诊经皮冠状动脉介入术（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）已应用发展多年，针对其护理也不断改进，发生了巨大的转变。本文通过回顾国内外文献，总结急诊PCI术前心理疏导、术前准备、术中配合、术后护理及健康指导等护理程序及护理要点，对围手术期护理效果包括并发症的预防、病情监测和心理护理等研究进展进行了综述。认为术前行心理护理及相关知识介绍、完善术前准备，术中密切配合、积极处理迷走神经反射、主动脉夹层、心包填塞等应急事件，术后严密观察病情变化、心电血压监护、穿刺肢体制动、吸氧、水化、强化抗栓治疗、预防出血、支架内血栓等并发症是决定患者早日康复出院和改善预后的关键。 关键词：急诊经皮冠状动脉介入术；急性心肌梗死；护理 Key words: acute percutaneous transluminal coronary intervention, PCI; acute myocardial infarction, AMI; care 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等[1]。AMI起病急、病情重，可并发严重心律失常、心源性休克甚至心功能衰竭，是威胁人类健康和引起死亡的主要疾病之一[2]。急诊经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）是尽早、持久开通梗死相关血管（IRA）最有效的方法之一[3]，可以显著改善患者症状，并使病死率明显下降。PCI目前已成为AMI治疗的首选方法。急性冠状动脉综合征（ACS）包括ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。PCI是治疗ACS尤其是STEMI的一种非常有效的手段[4]。STEMI是急性心肌梗死最常见的类型，起病较急，病情较重，可并发严重心律失常和心源性休克，引起患者死亡。PCI采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术，能尽早开通梗死相关血管，恢复缺血心肌的血流灌注，降低再梗死率和死亡率，减少主要心血管不良事件的发生，减少住院天数，提高生活质量，是治疗急性心肌梗死最有效的措施之一[5]。但急诊PCI术中容易发生迷走神经反射、主动脉夹层、心包填塞等危险，术后容易发生出血、支架内血栓等并发症，手术危险性显著高于择期PCI[6]。急诊经皮冠状动脉介入术患者的围手术期护理程序总结如下： 1 术前护理 1. 1 心理疏导 STEMI发病较急、病情较重，患者常伴有濒死感。且多数患者对PCI治疗疗效缺乏信心，容易造成焦虑、恐惧等心理状态。护理人员应耐心帮助他们尽快了解病情，并针对个体心理状态及病情的差异进行心理疏导。向患者及家属介绍手术的必要性和危险性，告知PCI手术与外科搭桥手术相比创伤小、危险性小、愈合快的优点，消除患者紧张、焦虑、恐惧的心理，取得其信任及配合，增强其战胜疾病的信心[7-9]。除此之外，还应向患者讲解围手术期注意事项，如术前卧床休息、禁饮食、清洗穿刺肢体等；术中应该积极密切配合医护人员；术后应卧床休息、多饮水、患肢制动等[10,11]。 1. 2 术前准备 术前常规检查血常规、凝血时间、肝肾功、心电图、心梗三项、青霉素皮试，遵医嘱给予负荷量抗血小板聚集药物。尽早给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg负荷量冲击口服以加强抗栓效果，手术应在距发病12小时内完成[12]。术前禁饮食，并嘱绝对卧床休息、训练床上排便等[13]。准备好PCI术所需的导丝、球囊、导管、心电监护仪、除颤器、吸引器、临时起搏器及其它材料。备好各种常用药物及抢救药物，常规抽好利多卡因及阿托品备用[14]。 2 术中护理 护士应建立良好的静脉通路，给予患者心电、血压监护，严密监测血压、呼吸、脉搏等生命体征变化，并监测意识、心电图、腔内压力曲线变化情况，应随时询问患者有无胸闷、憋气、心前区疼痛等症状，并及时通知医生[15-18]。稳定患者情绪，消除紧张、焦虑及恐惧心理。如发现心律失常、血压下降等情况应及时通知医生，对症处理。 3 术后护理 3. 1 密切观察生命体征变化 患者术后需在重症监护室进行监护，密切监测患者的生命体征、意识、肢体颜色、心电图等的变化，监测有无心律失常及血压下降的发生，观察心电监护血压、心率及ST段和T波的变化，并做好记录[19]。患者如有心慌、胸闷、胸痛等不适，应及时通知医生，进行相应检查及对症处理。 3. 2 观察穿刺部位情况 注意观察穿刺部位有无渗血及皮下血肿。若为经桡动脉穿刺，则术侧上肢伸直并垫高，注意观察指端皮肤温度、颜色及手指活动灵敏度；如为股动脉穿刺，则下肢制动12h，沙袋压迫6h，并随时注意足背动脉搏动情况，如有足背动脉搏动减弱、肢体苍白或发凉，表明下肢供血不足，应及时通知医生，采取相应处理措施[20]。 3. 3 饮食及活动 由于目前大多数造影剂对肾脏都有一定毒性，容易引发造影剂肾病，因此术后应该多饮水、多排尿，尽快将造影剂排出。宜低盐、低脂饮食，合并糖尿病的患者应遵从糖尿病饮食方案。宜进食适量纤维素和维生素，多食易消化、高营养的食物，少量多餐。保持大便通畅，以防排便用力而诱发急性心肌缺血。术后患者绝对卧床休息，7日后可逐渐垫高床头，半月后可下床行走，活动量不宜过大，以不感到疲劳为宜。 3. 4 心理疏导 患者术后多担心手术失败，并且术后平卧位和患肢制动，会有腰背部疼及全身不适感，易产生烦躁、焦虑等情绪，围手术期失眠较常见。因此，应针对患者不同心理状态，从心理、生活上多给予鼓励和帮助，使其保持乐观的精神状态，积极配合治疗，以取得最佳的治疗效果。 3. 5 严格抗血小板及抗凝治疗 为防止支架内血栓形成和改善远期预后，术后应强化抗血小板及抗凝治疗，这就增加了出血的风险。低分子肝素腹部皮下注射后局部按压3min，能有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率[21]。注意观察全身皮肤、黏膜有无出血，有无血尿及黑便。抗血小板药物本身对胃肠道就有一定不良反应，可破环胃粘膜，容易导致胃炎及胃溃疡，再加上出血风险增加，使胃肠道疾病并发率更高。老年患者胃肠道功能减退，对药物耐受性降低，再加上肝肾功能减退使药物代谢减慢，容易导致药物蓄积，引发严重的消化系统疾病。另外术后长期服用他汀类调脂药物会对肝肾功能有一定影响，加重抗血小板药物等在体内蓄积。 3. 6 预防感染 术后常规静脉应用抗生素，预防穿刺部位及全身感染。每天4次测量体温，密切观察体温变化。严格执行无菌操作，防止感染，穿刺部位要保持无菌干燥，密切观察切口愈合情况[22]。 3. 7 术后卧床期间的不适及解决方法 ⑴腰疼：由于平卧位时腰部悬空或原有腰部疾病所致。可在腰部垫软枕，在医务人员指导下定时侧卧位，按摩腰部及受压部位。⑵排尿困难：由排尿姿势改变所致。可给予物理刺激如听流水声、热敷或按摩下腹部，必要时可导尿。⑶腹胀：由于长时间卧床后胃肠蠕动减慢。可给予腹部热敷或按摩。嘱患者多食香蕉等高纤维素的食物和一些清淡、易消化的食物。⑷睡眠障碍：由术后兴奋、躯体不适、担心出血等并发症引起。对患者进行安慰等心理疏导措施，必要时可适当给予镇静催眠药。⑸心肌梗死后心绞痛：常由非梗死相关血管狭窄引起。若患者出现心慌、胸痛、胸闷等类似心绞痛发作的症状，应立即行心电图检查，并给予含化硝酸甘油或消心痛等速效扩血管药物缓解症状，若症状持续或加重，应在排除食管返流症等疾病后检查心肌标记物，若怀疑再发心肌梗死应静脉应用扩血管药物并考虑再次行急诊PCI手术。 4 出院指导 国外研究发现，急诊PCI术后48-72h即可出院观察[23]。患者出院前，应及时对其做详尽的健康指导，嘱患者注意休息、避免着凉、适当运动、合理膳食、戒烟酒。同时向其讲解冠心病的相关知识，使其尽量避免冠心病各个危险因素。指导患者长期规律服用各种药物，尤其是抗血小板药物。讲解院外服药的剂量、用法、注意事项及可能出现的副作用，嘱其按时服药、定期复诊。 5 展望 STEMI患者行急诊PCI术，创伤较小，可有效开通梗死相关血管，恢复冠脉血流，挽救濒死心肌、缩短病程、减轻患者的痛苦，是STEMI获得再灌注的首选治疗措施。通过对国内外文献的回顾发现，高质量的护理工作是急诊冠状动脉介入手术成功的基础。这要求护士必需具有熟练的专业技术，包括熟练掌握有创血压及心电监护技术，术前充分准备、术中严密观察病情变化及密切配合，术后及时发现并发症并及时对症处理，从而预防和减少并发症、提高手术的成功率。另外护士应该有过硬的专业知识和医患沟通能力，针对每位患者的自身情况对其进行疾病知识灌输和心理疏导，既使患者认识到自身疾病和相关注意事项，又避免其过度紧张和焦虑。只有通过上述措施并不断努力提高护士个人素质，增强专业技能和理论知识，才能将全程介入护理做得更好。 参考文献 [1] Chan AW, Simkus GJ. Developing a system of care for emergency revascularization in acute myocardial infarction[J]. Can J Cardiol, 2010, 26(5): 266. [2] 张雪红，苏晓莉. 急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的观察护理[J]. 华北煤炭医学院学报, 2010，12(1)：86-87. [3] 苗艳杰, 贾春颖. 急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的护理体会[J]. 家庭护士，2008，5 (42)：167. [4] 段巧言,吕美盈. 经桡动脉途径行急诊PCI的护理[J]. 白求恩军医学院学报，2010，8(1)：71-72. [5] 李保，史世平，安健，等.急性心肌梗死急诊介入治疗的临床应用[J]. 山西医药杂志，2003，32(1)：9-10. [6] 闫静，刘萍，张丽婷. 急性心肌梗死经皮冠状动脉治疗的护理配合[J]. 医学影像学杂志，2009，(10). [7] 张琛，王琴，孙平. 急诊PCI治疗急性冠脉综合征的心理分析与护理对策[J]. 河北医学杂志，2007，13(3)：355-357. [8] 王海英，董桐俊，胡秀欣，等. 急性心肌梗死经桡动脉行急诊PCI患者围术期护理[J]. 河北医药，2009，(18). [9] 郭飞香，潘港，卢良英. 急性心肌梗死行急诊冠状动脉介入治疗的护理[J]. 当代护士(专科版)，2008，(12). [10]赵惠敏，吕静，冷秋. 急性心肌梗死经桡动脉穿刺行急诊冠状动脉介入治疗的护理[J]. 中国实用医药，2008，(32). [11]袁丹. 急性心肌梗死经皮冠状动脉内介入治疗术的观察与护理[J]. 护理实践与研究，2008，(15). [12]Lee CH, Ooi SB, Tay EL, et al. Shortening of median door-to-balloon time in primary percutaneous coronary intervention in Singapore by simple and inexpensive operational measures: clinical practice improvement program. J Interv Cardiol, 2008, 21(5): 414-23. [13]唐翠英，许映兰. 急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗护理[J]. 湘南学院学报(医学版)，2008，(1). [14]陈影霞，赵莺柳. 急诊PTCA+支架植入术治疗AMI的术中配合与护理[J]. 中华现代临床医学杂志，2004，11(2)：23. [15]周建芝，王志军，穆树敏. 急诊冠状动脉介入治疗患者的护理[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2007，(8). [16]张国娟，邱红梅，李廷慧，等. ST段抬高心肌梗死行急诊PCI术护理体会[J]. 贵州医药，2007，(4). [17]周文梅. 急诊经皮冠状动脉介入治疗的护理[J]. 中国误诊学杂志，2007，(10). [18]胡淑芬，吴施惠，吴剑胜. 急性心肌梗死急诊介入治疗的护理[J]. 岭南心血管病杂志，2006，(6). [19]宋玉勤，苗云江，吕洪章. 急诊经皮冠状动脉介入治疗的护理[J]. 内蒙古医学杂志，2006，(7). [20]涂爱民，周淑英，张玉萍，等. 急性心肌梗死冠状动脉介入治疗术的护理[J]. 岭南心血管病杂志，2006，(3). [21]许秀丽，朱秀勤，邢攸红，等. 低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J]. 中华护理杂志，2003，38(1)：5-7. [22]张丽红，张继红，焦小红，等. 冠状动脉介入治疗术后并发症的观察及护理[J]. 中国实用护理杂志，2005，21(11A)：7-8. [23] Kotowycz MA, Cosman TL, Tartaglia C, et al. Safety and feasibility of early hospital discharge in ST-segment elevation myocardial infarction--a prospective and randomized trial in low-risk primary percutaneous coronary intervention patients (the Safe-Depart Trial)[J]. Am Heart J, 2010, 159(1): 117.e1-6. |
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