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xuede2005

木虫 (职业作家)

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[交流] 一个脑梗塞病例

一个脑梗塞病例

　　　最近科室里收了个脑梗塞病例，因为不是我的病人，只是在今天会诊时了解了一下病史，所以有些地方可能说不详细，不过希望把会诊的意见和大家讨论一下．：）

　　　患者，女，６７岁，因＂四肢乏力，构音障碍一周＂入院．
　　　既往大概有１０余年的高血压史，只是自己间断口服＂心痛定＂，从来都没有去监测自己的血压．于２年前偶然发现有糖尿病，一直间断口服＂消渴丸＂控制血糖，也没有监测血糖水平，感觉不舒服就吃．既往不清楚具体是哪一年，在丈夫去世后家人发现患者似乎变得＂有些呆，有些傻＂，以为是受到打击而没在意，一直持续到现在．
　　　体格检查：ＢＰ180／100mmHg，步入病房，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏．颈无抵抗，心肺及腹部无阳性体征．生理反射存在，病理反射未引出．四肢肌张力和肌力无明显异常．
　　　辅助检查：头颅ＣＴ示：左侧基底节区软化灶，右侧基底节区腔隙性脑梗塞，白质疏松，脑萎缩．　空腹血糖：9.8mmol　　　　　
　　　因为患者是本院一护士长母亲，所以检查和治疗都打了折扣，一直都没做别的检查，直到今天要会诊了，才赶着做了一下心电图，电解质和肝肾功能．直到会诊时，居然也没做尿常规

　　　心电图示：左室高电压，部分导联ＳＴ段改变　　
　　　本院的实验室检查让我们很没信心，因为通常都不准，连参考价值都没有．显示钠超出上限５，钾超过上限0.2．钙也在上限．肌酐偏高一点点，ＢＵＮ和别的电解质正常．空腹血糖：8.6mmol　　　总胆固醇和甘油三酯均偏高．　　
　　　入院后给予了扩管（倍他司汀，川芎嗪）及支持治疗，在很短的三天内，病人病情进行性加重，出现了脑痴呆的表现，呈阵发性，不会讲话，见到人傻笑，但是有时候又表现出可以听明白别人的谈话内容．并出现了大小便失禁．入院时可以进流质，现在吞咽障碍．听说昨晚还突然出现呼吸困难，给氧后缓解．

　　本来是要请外院神经科会诊，结果家属请了个＂内分泌科＂的专家来会诊的．感觉这个专家可能因为专业的原因，考虑得多的还是和专业相关的内容，似乎对脑梗塞没提出什么建设性意见也没有什么分析．

　　首先在诊断上，他强调了糖尿病，说脑梗塞只是并发症，所以第一诊断应该是：２型糖尿病，然后是脑梗塞，还很肯定地说冠心病是常见的并发症，说心电图上部分导联的ＳＴ段下移足以诊断冠心病了，说这样的病人通常一做冠脉造影都是已经病变得＂一塌糊涂＂．

　　非常严重地强调了要上胰岛素，说因为家属不愿意而不上的话需要签字，否则，凭这一点就要败诉．最后的意见是每天给予一组极化液，因为患者没有进食．如果正常进食的话，则改为皮下给予．积极检测血糖水平．
　　说因为激素可以引起血糖升高而没用，但是上了胰岛素后可以少量用（５－１０mg／d）．

　　建议经常复查头颅ＣＴ，确定没出血灶的情况下给予扩管，否则最好不用，或者用缓和的＂血塞通＂．而且用扩管药需要家属签字，否则一旦出现出血，不知道是梗塞引起的继发出血，还是扩管所致．顺便提到一例治疗蛛网膜下腔出血使用止血药导致冠心病的官司及溶栓治疗导致脑出血的官司，让我们用任何药都要知情同意，让家属签字．
　　顺便提到最新规定６５岁以下为中年，以上才是老年．

　　提到肾功受损，甘露醇一天２次，加用利尿药，还有甘油．

　　提到３天不进食要上胃管．另外，血压超过１８０／１００才需降压处理，保证脑灌注．说国外标准是２００／１１０，但是国人可能受不了这么高的血压．

　　最后说如果一周内没事可能危险性小点，否则可能性命不保．总之，预后差．无论去到哪里结果都一样．

　　不知道大家有什么不同意见，或者能针对这个病人提出什么新的观点．欢迎大家讨论。（不好意思，时间仓促，凭记忆写出来，可能显得零散吧．）

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