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富医生，穷医生——中美医疗保险体制分析
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富医生，穷医生——中美医疗保险体制分析 www.cnfol.com 2005年09月05日 15:22 中国保险报 美国的医生其实是保险公司防范风险的一种金融工具。美国的保险公司就是在投保人和医生之间进行风险管理、赚取利益的。 我们的医保体系不需要医生参与，而是通过限制投保人获得全面彻底的医疗服务来实现风险管理的。所以这个体系既不能通过经济利益来鼓励医生多承担工作或者提高医术，又不能通过提供全套医疗服务来保护投保人的健康。 □周洛华 都说美国的医生富得冒油，去过美国之后才有了感性的认识。美国的医生几乎无一例外是百万富翁，其中有些专科的医生，比如心血管外科医生则可能是千万级的富翁。医生居住的社区一般都是富丽堂皇的高档住宅区，高大茂盛的乔木掩着小桥流水的庭院里点缀着各地珍奇花草，而精巧设计的独立洋房也是气势恢宏，不用主人开门，就知道这是有钱的大户人家。我曾经参加过一个外科大夫女儿出嫁的婚礼，那盛大的场面豪华又隆重，简直可以拍“007”电影。 一般在美国读医科大学是在4年本科结束之后自己重新选择的，要经历另外4年医学院的训练，然后还要参加执照考试和住院医生实习阶段。如果你坚持努力，最后顺利成为开业医生的时候，你也已经是年过30的人了。所以在美国读医学院是一件痛苦而漫长的考验，几乎要耗去你青春岁月里所有的光芒。不过从毕业之后的前途来说，似乎也值得去努力。在美国做医生不用担心失业，既受人尊敬又有丰厚收入。所以也有人说，美国医生好像坐在食物链的最上层，其他所有人，包括医院的护士、药厂的药剂研究员都在为他们打工。 我在国内也认识几位医生，他们也是通过努力和勤奋才进入医学界，但是他们的收入远比美国同行要低。很多年之前，国内还曾讨论过“脑体倒挂”的问题，说的是拿手术刀的医生收入比拿剃头刀的理发师收入还要低。许多年过去了，国内不仅早已没有了“脑体倒挂”的现象，而且那些不需要知识的岗位从业人员收入也越来越低。最近几年随着知识经济的升温，其他知识型岗位的收入在劳动力市场上越来越高，惟独医生这一职业的收入与其他有着同样教育背景和工作量的白领相比仍然偏低，更不用说去和他们的美国同行相比了。举例来说，美国医生一毕业的年收入可以达到50万美元左右，中国一个医生的正常收入除了远远低于美国同行外，还比中国其他行业的收入略低。 我的朋友许弘展医生10年前刚到美国留学时，曾经在学校的餐厅打工，每小时可以挣6美元。另外一个拖地板的黑人问他在中国是干什么的，他回答说是外科医生，那人大惊失色，说不可能，你放着中国的外科医生不当，到美国来受这份苦干什么。许医生苦笑地说出一番令那人更加惊讶的原委：我在中国，给人开一次刀只能挣到75美分。 无论中美两国的收入水平差异有多大，同一国家内收入水平出现如此大的不平衡似乎也应该有一个合理的解释。对此，国内的许多专家学者都做出过各种解释，从社会福利成本入手研究中美医生收入差异的根源。我所认识的中国医生们也希望我对他们的收入问题做出一番合理解释，希望以下文字能够使他们满意，并在此向他们表达我的敬意。 美国的医生大都自己开业，一般好几个医生一起合租一栋房子。一般病人有病先到私人开业的医生那里去就诊，除非需要特设的检测、手术、住院或者急诊才上医院。这一点和我们国内不太一样，国内的医生都是由医院雇佣的，很少自己开业。一般有工作的美国人都参加医疗保险。这些医疗保险均由私立保险公司经营，比较著名的有友邦保险公司(AIA)和大都会保险公司(Metro Life)等等。 [ Last edited by wellspringli on 2006-9-27 at 17:22 ] |
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各家保险公司出资建立了自己的医疗网络，包括该地区的几家医院和各科医生们。在这个医疗网络里面，每个医生都固定承担着为一定数量的投保人提供医疗服务的责任(有些保险公司甚至出资买下医院，和医生签订固定的劳务合同)。投保人一般在其保险公司指定的范围内选择一个内科医生作为自己的主治医生(primary physician)。投保人年度体检或者生病，先去看主治医生。如果需要专科，那么，主治医生会推荐病人去看医疗网络里面的一个专科医生(specialist)。建立医疗网络，签约一批医生的运作模式其实是美国保险公司一种非常高明的风险管理手段。 保险公司收取了投保人的保费之后，就开始对投保人承担了责任，也就类似于卖出了一个买方期权(Call Option)：允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价(甚至免费)获得全套医疗服务。 保险公司承担了投保人生病的风险之后，必须寻找到一种工具去对冲这些风险，否则其经营就会有问题。美国的大型保险公司并没有通过金融市场来购买一项金融工具来对冲其所承担的风险。他们有更好的办法。通过统计的方法大致匡算出全体投保人有可能生哪些病的概率和有可能要支付的总金额。这样，保险公司就估算出来了其所承担的风险有可能带来的总损失。 然后，保险公司签约一批医生，投资一些医院，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一个固定的费率来维持这个网络的运行，就等于是购买了一个买方期权。这项权力允许保险公司在投保人生病的时候，以固定的价格(医疗网络维护费用)医治这个生病的投保人。由此，保险公司买入了医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的风险(卖出买方期权)。 没有想到吧？美国的医生其实是保险公司防范风险的一种金融工具。投保人一旦生病，保险公司就要利用医生所具有的知识和技能(能力)尽可能地把病在早期医治好。医生越有知识，保险公司就越能够防范风险。保险公司购买医生知识的目的也就是去防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险。所以，美国整个医疗体系是围绕着保险公司管理风险而展开的： (1)保险公司收取保费，买下了投保人生病的风险。 (2)为了管理这些风险，保险公司就必须要把风险所带来的损失控制在一个当前就可以预见的水平上。这个可预见的水平就是保险公司预先支付给医疗网络内各个签约医生的费用和维护医院的成本。 (3)可以想见，保险公司控制的医院越多，其经营的风险越低；签约的医生水平越高，其风险也越低。 美国的保险公司就是在投保人和医生之间进行风险管理、赚取利益的。 不幸的是，我们国内的保险公司完全不是用这样的模型在经营。他们禀承“取之于民，用之于民”的经营哲学，他们的工作其实是在全体投保人之间进行静态的调节：用收来的保费支付一定比例的医疗费用。这样的情况简直类似解放前民间集资的农民互助组织。中国的保险公司也认识到自己有风险，但是他们防范风险的方法正好和他们的美国同行相反：他们把对投保人的承诺在事先就固定下来，规定自己只对“什么病”负责“多少天住院”，承担“多少金额”的住院费用、住院期间、每天标准是多少等等。整个风险管理模式可以总结为：让那些还没有生病的投保人支付已经生病的投保人的医疗费。这样一来，他们收入的保费和支出的医疗费都被固定下来，一进一出，倒也实现了风险管理，只是整个管理体系和医生无关。所以从中国保险公司的风险头寸分析的话，我们就会发现：他们收取的保费越多，承担的风险并不是越大。他们将医疗费用压得越低，他们的收益就越多，所以那些真正有效的药品就往往不在医疗保险之列了。 我们只要比较一下中美医疗保险体系的风险管理，就可以彻底解答为什么两国医生收入水平有差异。美国的体系是基于每个投保人都估计自己要生病的预期，而且投保人一旦生了病一定要得到及早而又彻底的医治为前提的。他们的医疗保险体系，鼓励医生去提高医疗技能，鼓励投保人去医院体检，他们的经营哲学可以总结为“取之于投保人的期望，用之于医生的知识”。只要投保人对生病的期望越高，医生的收入也就会越多。 我们的医保体系不需要医生参与，而是通过限制投保人获得全面彻底的医疗服务来实现风险管理的。所以这个体系既不能通过经济利益来鼓励医生多承担工作或者提高医术，又不能通过提供全套医疗服务来保护投保人的健康。由此就出现了医保体系内的药品都是一些廉价的，不能彻底解决问题的药品；医生会有动机去开一些回扣更高的处方药物；医院不愿意接受医保病人等等问题；老百姓依然叫苦不迭，都说看病难；医保体系每年都出现巨额亏损。这些问题到了非改不可的地步。 对此，我的建议是：鼓励保险公司为主体，向社会公众出售健康险，并根据个人的健康状况和需求制定不同的保费标准，社保局把原先给个人的医保额度拿出来，作为给个人购买商业医疗保险的补贴。保险公司就会去和医院和医生签订固定的服务合同，约定每年从对方购买的医疗服务的数量和价格。在充分竞争的市场上，我们会发现，各大保险公司都会积极推出更有效率的保险合同，最终的收益人是全体民众。这样的体制安排才能把各种***和低效率的因素排除在外。 白求恩大夫的富裕的美国同行们也许永远也理解不了：为什么他们的中国同行们能够为了每天2美元的值班费而彻夜不眠。知识不仅是“力量”，是“生产力”，还是一种对冲风险的工具。只有在一个完善的医保体系下，知识才能够发挥更大的作用，才能够鼓励全体参与者去做对别人有利的事情，并最终从中获益。 |
2楼2006-09-26 16:15:02
