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liangjun820

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[交流] 将最重要的抗菌特性用于临床

复旦大学附属华山医院抗生素研究所张永信

对于细菌感染，为获得理想的疗效必须采用最佳用药方案，即尽可能选用针对致病菌抗菌作用强，药物达到感染部位浓度高，而不良反应少，价格适宜的抗菌药品种。

选抗菌药的常见误区

有的临床医师选用抗菌药只满足于有效就行。习惯掌握几种广谱抗菌药，以对付大多数的细菌感染，这是最常见的误区。例如，处理化脓性链球菌感染，选择第三、四代头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类等广谱抗菌药。这些药物主要针对革兰阴性菌，虽然对链球菌等革兰阳性菌有效，但作用弱，对大多数病例奏效慢，疗效长，疗效明显不如青霉素，也不如第一、二代头孢菌素、大环内酯类、SMZ-TMP或林可霉素类。遇到危重病例会因此而丧失抢救时机。临床实践证实，以某些抗菌药的次要特点用于治疗，不会获得最佳疗效。

常见的误区之二，选用药物时偏重考虑对致病菌有无抗菌作用，而忽视药物在感染部位的浓度高低。例如，治疗化脓性链球菌脑膜炎，上述对链球菌有效的抗菌药物中大环内酯类、林可霉素类均难以透过血脑屏障，在脑脊液中达不到有效水平，无法发挥抗菌活性；而青霉素、头孢呋新或SMZ-TMP等在脑脊液中浓度高。

常见的误区之三，较少考虑药物的毒性与不良反应及患者具体的生理病理状态。如成年人的化脓性链球菌脑膜炎可以选用SMZ-TMP，而新生儿、妊娠妇女却应避免选用，以避免核黄疸等严重不良反应或胎儿畸形。

有些人认为选用价格昂贵的、进口的抗菌药就可获得满意疗效等，显然也是不科学的错误观念。

将药物最突出的特性用于临床

如果处理细菌感染，医师选用的正是针对致病菌具有强大抗菌活性、在感染部位药物浓度高、对患者又是安全的品种，则能获满意疗效。那么各种抗菌药最突出的特性如何确定呢？一般从以下三方面分析，并归纳出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性。
如果处理细菌感染，医师选用的正是针对致病菌具有强大抗菌活性、在感染部位药物浓度高、对患者又是安全的品种，则能获满意疗效。那么各种抗菌药最突出的特性如何确定呢？一般从以下三方面分析，并归纳出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性。

1 独特的抗菌特点

可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡（MRSE）和肠球菌具有强大的抗菌活性，作用优于其他所有品种。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。又如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对铜绿假单胞菌的作用最为突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶和妥布霉素作为铜绿假单胞菌严重感染的首选药，而对耐头孢他啶、耐庆大霉素的铜绿假单胞菌感染，应分别选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐酶氨基糖苷类。

必须强调的是，有时单纯从药物的抗菌谱中并不能发现独特的抗菌特点，而应从同类药比较中予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，就抗菌谱而言，可用于病原菌不明的感染，确实通常能奏效，但也容易造成“超级”用药。因为第三、四代头孢菌素、氟喹诺酮类、b－内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类同样具有类似抗菌谱，完全可作为选用药；某些老品种的联合用药方案也能显示一定的疗效，而滥用于“病原菌不明的感染”易加速细菌耐药性产生。深入分析发现，碳青霉烯类的独特之处应定位于对各种钝化酶包括超广谱b－内酰胺酶非常稳定，优于现有的其他品种，故其适应证主要是革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，医师应将这一最重要的特点用于临床。

2 在感染部位药物浓度高

抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药代动力学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，临床医师应熟悉哪些抗菌药在何部位可达有效水平，在选药时必须考虑。

以下的抗菌药在相应组织、体液中的浓度超过对常见的致病菌的抑菌浓度。骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等。前列腺：氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ-TMP、四环素类等。胆汁：大环内酯类、林可霉素类、头孢哌酮、头孢曲松、氨基糖苷类、氨基青霉素类、广谱青霉素类等。脑脊液：氯霉素、磺胺嘧啶、SMZ-TMP、青霉素、氨基青霉素、广谱青霉素、头孢呋新、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢噻肟、氨曲南、美罗培南、四环素、氟喹诺酮类、万古霉素类、阿米卡星、甲硝唑、氟胞嘧啶、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙硫异烟胺等。

3 对患者安全

特别对小儿、老人、妊娠妇女、哺乳期妇女、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用亚胺培南等碳青霉烯类抗菌素。但患者若是老年人、肾功能不全者或有中枢神经系统疾病史者，则应选用同一组药物中很少引起抽搐等中枢神经系统不良反应的品种，如美罗培南。

临床上对小儿、老年人及哺乳期妇女宜选用b－内酰胺类抗生素。妊娠妇女可选用b－内酰胺类、大环内酯类（除酯化物外）、磷霉素等。一般肝功能不全者宜选用b－内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类、万古霉素类及多粘菌素类。肾功能不全者尽量选用主要经肝胆系统排泄、或在体内代谢率较高的，或经肾、肝双重途径排泄、对肾脏无毒性的品种。

抗菌药的品种繁多，但评价药物时应参考权威专家提供的平行比较的资料或国内外公认的经典专业参考书。力求客观公正，不受任何片面宣传的误导。对各类药物的共同特点及每个药物最突出的特点需有清晰的认识，坚持在临床应用时，选择最符合患者病情需要、具有相应突出抗菌特点的品种。

摘自《中国医学论坛报》

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