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糖尿病治疗
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糖尿病治疗 一、治疗原则及治疗目标 （一）现代综合治疗原则 1现代综合治疗：１９９５年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）提出糖尿病现代综 合治疗的五项原则： (1)饮食控制：是治疗糖尿病的基础。饮食控制的目的是既减少碳水化合 物的摄入，以减轻胰岛β细胞的负担，减轻体重，又达到合理膳食，保证生命活动的需要。 (2)运动疗法：是肥胖的Ⅱ型糖尿病（胰岛素抵抗伴有胰岛素分泌不足 型）的主要基础治疗手段，可改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。 (3)血糖监测：血糖监测是治疗的中心环节之一，只有及时监测糖尿病的病 情变化，才能及早调整治疗措施，达到良好的控制。 (4)药物治疗：是糖尿病治疗的关键，也是控制病情的主要手段 ，包括口服降糖药及胰岛素，其中合理选择降糖药（口服降糖药及胰岛素）是治疗的重点， 治疗达标是其目的。 (5)糖尿病教育：糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病教育可使患者成为了 解自己病情最准确的撘缴鷶，有利于配合医生的治疗。 有的学者按照上述五方面措施及要求，将其归纳为五句格言： 饮食治疗终身如日，此为基础； 运动疗法活动适量，贵在坚持； 药物疗法讲究效果，治必达标； 教育科学引人入门，知术通理； 血糖监测合理调控，持之以恒。 2Ⅰ型糖尿病：在实施糖尿病治疗的过程中，Ⅰ型和Ⅱ型治疗原则 是有区别的。Ⅰ型糖尿病的治疗原则是： （１）胰岛素治疗应一步到位：一旦确诊为Ⅰ型糖尿病，必须及时应用胰岛 素，尽快使病情获得良好控制。 （２）正确处理缓慢进展型糖尿病：该型的临床病程与Ⅱ型相似，但磺 脲类药物可促其β细胞加速损害，而使之很快演变为完全性的Ⅰ型糖尿病，因此如果诊断该 型可能性大，则应及早使用胰岛素治疗，这样对其残存的胰岛β细胞功能有一定程 度的保护作用，有利于减缓病情进展与恶化，并减少酮症倾向。 （３）及时采用ＤＣＣＴ治疗措施：ＤＣＣＴ即糖尿病控制与并发症试验。 本试验证明胰岛素强化治疗，严格控制血糖水平，使其接近正常，能有 效地延缓Ⅰ型糖尿病病人的视网膜病变、肾脏病变和神经病变的发生率 ，并减慢其病程。在胰岛素常规治疗情况下，若不能获得良好控制，应 及早接受强化治疗方案。胰岛素强化治疗是使用外源性胰岛素，使血浆胰 岛素水平接近正常生理状态，并维持血糖接近正常水平。 （４）自我监测血糖：Ⅰ型病人在使用胰岛素治疗过程中，血糖波动较 快，应依靠自我监测，调整和维持治疗达标。 （５）饮食控制、运动疗法、糖尿病教育：均应突出Ⅰ型的特点，同时应 注意Ⅰ型糖尿病患者的社会心理因素对病情控制的影响，更仔细地做好糖尿病教育。 3Ⅱ型糖尿病：除糖尿病治疗的一般原则外，如教育、饮食控制 、运动疗法、自我监控，还应突出以下方面： （１）实施阶段性治疗：肥胖者与非肥胖者的治疗应有区别，具体方法请参见糖尿病阶 段治疗部分。 （２）必要时用胰岛素治疗：采用胰岛素治疗的适应症是：非肥胖者，病 程长，经过阶段性治疗、饮食疗法和合理调整口服降糖药后，仍治不达标者；确 认磺脲药治疗失效者；急性代谢紊乱、应激状态、妊娠等情况。 （３）磺脲类药（SU）加小剂量胰岛素联合治疗： SU可促进胰岛素释放和改善外周胰岛素的敏感性（详见SU作用机制），小剂量 外源性胰岛素可纠正低胰岛素血症，从而抑制肝糖生成并促进葡萄糖利用，其最 终目的是利用较小的生理剂量胰岛素，以打破慢性高血糖所致的恶性循环。 （４）胰岛素强化治疗：经上述联合治疗２～３个月后，血糖控制仍不满意 ，即不能达标者，应采用短程胰岛素强化治疗。尤其适用于胰岛素分泌不足 伴有胰岛素抵抗的Ⅱ型患者。 （二）糖尿病治疗目标 １糖尿病治疗目的：糖尿病患者的治疗目的包括以 下８个方面： （１）消除糖尿病症状，让病人自我感觉更舒适。有些病人治疗后自觉 症状消失，但血糖控制并不好，应引起注意。 （２）纠正糖代谢紊乱，控制高血糖，使血糖降到正常或接近正常水平。 （３）纠正脂代谢紊乱及其他代谢异常，预防血管病变等慢性并发症的发 生。 （４）防治各种急、慢性并发症的发生和发展，治疗各种伴发病，减轻病人 痛苦。 （５）保证儿童、青少年患者的正常生长发育。 （６）保证育龄期妇女的正常妊娠、分娩和生育。 （７）通过糖尿病教育，使患者学习糖尿病基本 知识，掌握必要的自我监测技能，具有自我保健能力，并自觉运用于病情监控和自 我防治之中，如自测尿糖、血糖，注射胰岛素技术，以及低血糖的自我处理等，以减 轻摻】邓鹗与摼酶旱。 （８）改善糖尿病患者的生活质量，如参加正常的社会劳动和社交活动，拥 有正常的心理和体力状态，努力使之成为健康长寿的人。 ２糖尿病控制指标： 目前国内外尚无统一的糖尿病控制指标。由于高血糖是糖尿病并发症的发病基 础，故无论何种标准，均应以达到上述目的为原则，既要控制高血糖，又要防止低 血糖，同时还要防治并发症的发生、发展。控制指标必须个 体化。 （１）糖尿病代谢控制生化指标：在制订病人的控制指标时，应结合病情轻 重、年龄、有无慢性并发症、文化程度、医疗保健条件及经济状况，做到因时 而异、因人而异。当然达到理想控制是最好的，但不考虑个体差异而一味要求 达到这一标准则也是不现实的。表３-１、２分别列出了近年来国际上推 荐的生化控制指标和糖尿病控制指标，可供医生和病人在监测病情时参考。 表3-1 糖尿病代谢控制的生化指标 达标项目理想指标可接受指标不良指标 血糖(mmol／L) 空腹<64<78>78 餐后2小时<78<112>112 糖化血红蛋白(%) HbA１c<6<8>8 血脂(mmol/L) Tch<52<62>62 TG≤1722～28>28 LDL-C≤34≤42≥42 HDL-C>12 体重指数(BMI) 男<25<27>27 女<24<26>26 摘自Diabetes Care 1992，15(8):1068 Tch表示血中总胆固醇，TG表示甘油三脂，HDL-C表示高密度脂蛋白胆固醇， LDL-C表示低密度脂蛋白胆固醇，下表同。 体重指数(BMI)=体重(kg)／身高×身高(m2）。该指标摘自Diabetes Medi cine 1988，5(3):275 （２）ＤＣＣＴ强化治疗控制指标：ＤＣＣＴ在美国最初以Ⅰ型糖尿病为 治疗对象，肯定证明用胰岛素强化治 血糖的严格控制，并有效地延缓慢性并发症的发生。现在，ＤＣＣＴ也 用于Ⅱ型糖尿病的治疗。其控制指标是：①空腹血糖３９～６７ mmol/L ；②餐后１小时、２小时、３小时分别＜８３ mmol/L、７２２ mmol/L、６７ mmol/L，或餐后＜１０ mmol/L；③２４小时尿糖定量＜５ｇ（或小于每日摄入碳水化合 物的 表3-2 糖尿病控制指标 指 标良 好一 般差 血糖(mmol／L) 空腹44～61≤78>78 餐后2小时 44～80≤100>100 糖化白红蛋白(%) HbA１c<65≤75>75 HbA１<8≤95>95 尿糖(%)0≤05>05 血脂(mmol／L) Tch<52<65>65 TG<165<22＞22 HDL-ch>104≥091＜091 LDL-ch<34<41>41 体重指数(kg／m2) 男20～25≤27>27 女19～24≤26>26 血压(kPa)≤187/12 ≤213/127 ＞21 3/127 摘自Diabetic Medicine 1994，11:899 * 附加指标是戒烟； 控制良好是理想指标，但应因人而异，如老年糖尿病病人无必要达到。 因方法不同而异，摿己脭是指在参考范围平均值上限３个标准差以内。 *** 对早期糖尿病肾病年轻患者应严格控制。 ２５％）；④每周测一次凌 晨３时血糖，在３６～５６ mmol/L之间，也就是说空腹、餐前和睡前 血糖为３９～６７ mmol/L，凌晨３时血糖＞３６ mmol/L； ⑤每月测一次糖化血红蛋白（ＨｂＡ1ｃ）在正常范围（＜６０５％）。可参照简 表3-3。 表3-3 严格控制血糖的标准(mmol/L) 资料来源 餐前血糖睡前血糖餐后15～2小时血糖 DCCT(1993)39～6739～67 <10 ADA修订*44～6755～78<10 WHO正常值空腹<64-<78 * １９９４年美国糖尿病学会（ＡDＡ）在《糖尿 病医疗保健标准》中修改制订的标准，其中放宽了睡前血糖标准，以利于减少低血 糖反应。 当餐前＜４４ mmol/L、睡前＜５６ ｍｍol／Ｌ时，需减少胰岛素 用量；当餐前＞７８ mmol/L、睡前＞８９ ｍｍoｌ／Ｌ时，需增加胰岛素用量。 （３）老年糖尿病的控制指标：如前所述，老年糖尿病有其特殊性:老年患者 肾糖阈增高，尿糖不能反应血糖水平；老年人肾功相对减退，常造成降糖药蓄 积，发生迟发性低血糖，且多为无症状性低血糖，易诱发心脑血管意外。因 此,对老年患者代谢控制指标应适当放宽，其原则是撌实笨刂聘哐牵?防低血糖敗Ｆ淇刂浦副瓴渭恚常础? 表3-4 老年糖尿病及糖尿病一般控制指标 指 标 老年糖尿病患者 一般糖尿病患者 Ⅱ型 血糖(mmol／L) 空腹67～945～8 餐后2小时67～1245～10 HbAlc(%)70～9060～80 包括有多种并发症或伴发病，或生活难能自理的非老年糖尿病患者。 （４）糖尿病临床治疗的一般控制指标：上述控制指标比较详细地列出了良 好、中等、差的标准，一般要使病情控制在中等以上水平，才能称为治疗 达标。但上表较复杂，多由医生评判病情控制水平。为了更有效地评判治疗 效果，需要有一把简单、便于记忆、可及、可行又能达到治疗目标的尺子，以使医生 及患者便于应用，尤其便于老年患者、门诊及院外治疗者使用。为此，国内糖尿 病专家提出了下述一般糖尿病患者的控制指标(表３－４)。一般达 到表中所列标准者，即为治疗达标，未达到指标者，需要调整治疗方案，使 之达标。另外，若想详细了解病情控制情况，应按表３－１、２中所列标 准执行。 基于上述糖尿病控制指标的认识，医生应对患者制订并实施个体化的综合治 疗方案，患者应积极配合，及时复诊并自我监测血、尿糖水平变化，及时检测 ＨｂＡ1ｃ水平，三者有机配合，及时恰当地调整治疗方案，以使病人获得治疗 达标。这种切合实际的控制标准，即使达不到理想的控制水平，也比控制不良、 任病情自然发展为好。医务人员必须告诫病人，治不达标是有害的，并使之相 信治疗的控制目标是可以达到的、合理的和可行的。 二、糖尿病教育 （一）糖尿病教育目的及意义 糖尿病教育是糖尿病现代综合治疗的五大措施之一。糖尿病教育从广义讲就 是宣传糖尿病防治知识，让人们了解糖尿病的发病因素及防治方法。 １广泛糖尿病教育，可以减少糖尿病发病： 诱发糖尿病的危险因素很多，目 前认为家族史、饮食习惯的不适当变化、体力活动减少、肥胖、大量饮酒 、精神紧张、年龄等因素，可能与糖尿病发病有关。我国人口众多，随着经济水平 的提高，人们饮食上单纯追求精细、高热量，暴饮暴食，生活无规律，体力活 动减少，社会心理压力加大，人口结构日益老龄化，均是导致糖尿病患病 率增加的重要因素。在全民开展糖尿病教育，让群众了解其诱发因素和危 害，可以提高群众的自觉防治意识，及时控制发病因素，可降低我国 糖尿病发病率，对于卫生保健工作有重大的社会意义。 ２有效的教育，有利于早期诊断、早期治疗，减少致残率，降低其危 害： 我国的糖尿病患者初诊时约８０％已出现慢性并发症，而无并发症的患者约 ７５％以上尚未被明确诊断，未能做到早期诊断、早期治疗。资料显示 ，由于我国患者病情控制差，绝大部分病人临床诊断时已经出现并发症，因 肾、眼、心脑血管、足等病变的致残率及死亡率，均明显高于国外。其中缺乏 糖尿病教育是主要原因之一。如果开展有效的糖尿病教育，加强对该病的认识，那 么大部分患者可以获得早期治疗。现在的许多研究已经证实：有效的病情控制 ，可以减少或延缓并发症的发生、发展，降低致残率，提高患者的生活质量，延长 患者的寿命。因此，有效的教育，可取得巨大的社会效益。 ３加强糖尿病教育，有利于促进我国国民经济的发展： 糖尿病对全世界、我 国人民造成的健康与经济负担，仅次于肿瘤、心脑血管病，占第三位，而且 与心脑血管病密切相关。美国每年用于该方面的费用高达９２０亿美元 。我国目前糖尿病患者约占全世界的１／５，到２０００年可能达到２ ０００ 万人，势必要增加卫生保健的经济负担，直至影响国民经济发展。我国现 在正处于关键时期，若加强教育，认真进行早期防治，投入一定的人力、 物力，可以起到事半功倍的效果，有益于国家、有益于人民。为此，我国卫生部门 正在制订实施三级预防战略，卫生科研部门已把糖尿病防治列为九五攻关课 题。这必将促进我国的糖尿病防治工作，提高全民健康水平，减轻国家医疗负担 ，有利于促进国民经济的发展。 （二）糖尿病教育对象及内容 １一般人群教育： 主要是在全社会宣传糖尿病发病因素，如肥胖、体力活 动减少、饮食结构不合理等，对他们宣传当前糖尿病惊人的患病率，糖尿病的 危害性，并说明糖尿病是可以防治的。强调指出糖尿病需要早发现、早治疗，以及应采取的 预防措施。对于已检出的糖耐量异常者，更应采取有效的防治措施和进行严密观察、随访， 预防其转变为糖尿病。 ２糖尿病患者及其家庭教育： 糖尿病是一种累及全身需要终生治疗的 慢性病。因此必须使患者及其家属懂得糖尿病的基本知识，掌握基本的治疗方 法及自我监测技能，这样才能更好地配合医生治疗，取得较好的效 果。国内外大量事实证明，经糖尿病教育后，患者病情控制达标的时间缩短， 控制水平优于未接受教育者，并有利于患者树立战胜疾病的信心，提高其生活质 量。 ３糖尿病专业医生、护士以及营养师的教育： 培训糖尿病专科医 生，是做好糖尿病宣传教育的关键。主要依靠有丰富糖尿 病知识的医务人员对患者进行教育，指导病人如何进行饮食、运动及药物治疗 ，如何正确对待各种并发症。因此，糖尿病防治队伍的建立及再教育，有利于 提高专业技术人员的素质水平，更好地实施糖尿病教育。国外一般各医院均有糖 尿病防治小组，成员有糖尿病医生、护士及营养师，甚至包括牙科、眼科医师 。对糖尿病防治小组成员定期进行培训，并组织实施对患者的指导教育。 （三）糖尿病教育方式 卫生部《１９９６～２０００年国家糖尿病防治规划纲要》中明确指出，要有 组织、有计划、有步骤地建立糖尿病教育工作者队伍，广泛开展糖尿病教育 。国际上把糖尿病教育放在病因研究和临床研究同等重要 的地位上，建立了糖尿病防治教育系统，图３－1列出了西方发达国家 常用的糖尿病教育模式。近年来我国的糖尿病教育工作也已起步，并取得不少成绩 ，总结各地经验，适合我国国情的教育方式如下： １社会舆论宣传：如通过电视、广播、报刊 、杂志，宣传糖尿病的发病因素、危害及防治方法。糖尿病工作者要有社会责任 感，积极参与宣传活动，同时应提醒各地卫生管理 部门重视，提高大众的糖尿病防治水平。 ２举办糖尿病医护人员培训班： 目前我国糖尿病防治网 络还不健全，尤其是社区基层缺乏糖尿病防治人员。有计划地 培训糖尿病专业技术人员，先城 市后乡村，逐步建立起各地的糖尿病防治中心及社区糖尿病防治小组。 ３病人及其家属的教育： 是糖尿病教育的最后和最关键环节。目前国内 采用的教育方式有： （１）举办糖尿病知识学习班，使患者了解有关基本知识、治 疗方法和自我监控技术，如学会注射胰岛素、使用尿糖试纸及血糖仪等。这种 学习班可在病人住院时组织，也可在院外以社区教育的方式组织。 （２）开设糖尿病咨询门诊或热线服务，及时解决患者治疗中可能碰到的问题 。 （３）组织病人经验交流会，讨论治疗体会，使患者进行自我教育，有利于树立 康复信心，改善生活质量。 （４）建立病人登记卡及患者自我监测记录卡，便于系统 观察病情及进一步指导患者的治疗，提高医生和患者本人的糖尿病防治水平。 |
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