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附子最有用亦最难用——《危症难病倚附子》的导论之一
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ZT附子最有用亦最难用——《危症难病倚附子》的导论之一 -------------------------------------------------------------------------------- 附子最有用亦最难用——《危症难病倚附子》的导论之一 关键词： 附子 中医 附子最有用亦最难用 邢斌 附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药，受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说：“夫人参、熟地、附子、大黄，实乃药中之四维……人参、熟地者，治世之良相也；附子、大黄者，乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者，惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅，指出“此十味药品，余暂以十大主帅名之，是形容其作用之大也。”从上述说法中，足见附子在名医心目中的地位。 同时，古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县（今杭州）名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰：“附子性热，当以童便制，奈何复益以姜？”他回答说：“附子性大热而有毒，用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣，缓则非其治也。今佐以生姜之辛，而去其毒，不尤见其妙乎？”临证多用此法，皆见奇效。清代四川名医郑钦安，善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药，人称“火神”。前面提到的吴佩衡，因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的，还有由川至沪，因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊（人称“祝附子”）；由川入黔，精研《伤寒》、《金匮》，擅长补火，善用附子的现代名医李彦师（人称“李附子”）；以及临证六十余年，善用附子的浙江名老中医傅梦商（人称“附子先生”）。 上述名医推崇附子的效用，而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥，并因此造福病家，铸就医名。但是另一方面，也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者，并记载了他们的劝告：“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血；服之必发火，而痈毒顿生；服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧，究其原因，无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍，曾有余某，原是律师，1949年后改业中医，用川乌、附子量恒达60克，多至一方120克，治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附，几次以之“杀人”而被判刑。 那么，用附子何以会发生医疗事故呢？首先，是因为附子有大毒，用不好会中毒，甚至死亡。古代这样的例子一定很多，现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次，中药治病，在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧，如认证不确，可发生燥热的副作用，甚则加重病情，乃至置人于死地。而认证虽准确，但配伍不当，或剂量失宜，亦可发生燥热的副作用。 所以，如要用附子不发生医疗事故，就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。 首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说，即使医者辨证准确无误，如果没有掌握减毒去毒的方法，就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应，如不能及早辨识，并及时采取有效的救治措施，一误再误，就可能危及生命了。显然，在这些环节中，减毒去毒方法的充分掌握，是防范附子中毒的关键。具体而言，应当包括：炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎，祸不旋踵，必须小心谨慎，时时在意。 再来看附子的偏性。如用在合适的地方，正是医者求之不得的妙处；而用在不恰当的地方，则为害不小。所以，该用在哪儿，不该用在哪儿，是用附子的首要问题。同时，这也是最难掌握的。说这是首要问题，好理解。为什么说是最难掌握的呢？有三个原因：一，附子性热，当然用在寒证中。问题是，寒热两极颇有形似之处，如真寒假热、真热假寒，临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难，难就难在如何辨别寒热的疑似（真假）或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二，附子救危，用在危急重症。时间紧迫，不容犹豫。难在当机立断，非有勇有谋、有胆有识者不能。三，附子是要药，其应用甚广，绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验，也留下了不少所谓的禁忌，但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验，这些禁忌是不是必须遵守，都还是值得探索的问题。所以，用附子难，还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考，还要有胆识。（这一问题的讨论，将在以后诸讲再详细展开。） 谈到附子的偏性，还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍，可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍，和附子与熟地配伍，若用陈修园打过的比方，前者是夏日可畏，后者是冬日可爱，说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此，干姜配附子回阳救逆，熟地配附子温肾滋补，药物通过配伍起到合力，或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整，则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑，就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定，我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子，附子3克配伍干姜3克，附子9克配伍干姜3克，附子3克配伍熟地15克，这三对配伍的温热之偏性无论在量上，还是作用的具体方向，都是不同的。因此，配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。 总之，要安全有效的用好附子，就必须最大限度地降低附子的毒性，合理地利用附子的偏性，对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结，用附子时，则必须胆大心细。要求那么多，足见用好附子实非易事，也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。这也正是笔者主编《危症难病倚附子》的目的所在。 |
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