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2005年普通外科临床进展
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2005年普通外科临床进展移植外科临床腹内脏器移植主要是肝、胰腺、小肠与脾等脏器的单一或多个联合移植,这一领域近年发展迅猛。现分述如下。1.在移植例数稳步增加的同时,移植物有功能率不断大幅度上升。如肝移植1年有功能率自90年代初的70%,提高到目前的80%,少数单位已达90%以上,胰腺移植同样达到80%~90%以上;肝与胰腺5年有功能存活率都在70%~80%以上。2. 根据远期疗效观察,对移植适应证作了合理调整。良性终末期疾病肝功能衰竭如终末期肝硬化、Wilson病,上升为肝移植主要适应证;肝恶性肿瘤地位下降,但仍留在适应证中,宜选择恶性程度低的AFP阴性癌、肝门部胆管癌;放弃恶性程度高的胆管细胞癌,或将移植时机提前到早期小肝癌阶段,特别是对伴有肝硬化者,疗效较单纯肝切除为佳。此外,肝移植扩大到急诊应用,以抢救急性暴发性肝功能衰竭和首次移植肝失功能。3. 新的移植术式得到进一步推广应用。如肝移植,利用成人供肝给儿童的缩小体积性移植或分成二个半肝,给两个受者的分割式移植(一肝二受)。胰腺移植主要让位于胰肾联合移植,后者多一期施行,也可以分期,胰腺主要带十二指肠段,后者与膀胱或空肠吻合。小肠移植以二期手术取代一期原位移植,并多采用下端空肠和上段回肠作节段移植。4.术前检测HLA供受者配型有了改进。现已多方面证实,胰腺移植、肝移植如HLA位点(特别是DR)错配会使长期存活率降低20%左右。因此,目前主张普遍推行国际标准6点位HLA配型(HLA-A、B、DR)。采用快速配型法单克隆抗体和免疫磁珠技术,2小时即有结果,较传统法快4小时。采用群体反应性抗体(PRA)检测受者预存抗体,敏感性较单一淋巴毒试验(CDC)高20%。5. 免疫抑制剂应用有新规范。基本方案已稳定为环孢素A(CsA)为主,联合硫唑嘌呤(Aza)和泼尼松的三联用药。胰肾联合移植倾向于四联[加用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)]可减少急性排斥次数,增加肾功能存活率。发生急性排斥反应时,则以大剂量甲泼尼龙作冲击治疗;如冲击无效,需施以挽救治疗,用ALG或OKT3一疗程(最多2周),也可采用FK506替代CsA。第三代免疫抑制剂(西罗莫司、麦考酚酸酯)与第二代FK506有协同作用,第四代新药FTY720有明显的抗免疫反应特异性,可直接影响淋巴细胞,但不殃及粒细胞和单核细胞活性。Calne提出“几乎耐受”新概念,即以减少用药量、单一用药、减少并发症来达到维持长期稳定移植功能效果,给移植学界增加了信心。七、脾与门脉高压外科脾保留性手术和脾脏移植是脾外科临床和研究热点。虽然采用脾保留性手术治疗脾外伤的观点已得到广泛认同,但对门静脉高压症、某些血液病的保脾始终存有争议。对依赖输注抗血友病球蛋白(AHG)的重度血友病甲患者,寻求能缓解临床症状、提高生活质量的治疗方法一直是临床医生梦寐以求的。脾脏能够产生Ⅷ﹕C,利用这一功能进行异体间脾移植可以从根本上治愈血友病甲。我国在脾移植治疗血友病甲方面,无论是病例数量还是移植效果都居于国际领先水平。我国门静脉高压症的外科发展已经比较成熟。中华医学会外科学会自1983年成立门静脉高压症学组前后,迄今已召开过八次全国性专题讨论会,极大推动了我国门静脉外科的发展。近年根据我国的实际情况,参照国外发展趋势,国内门静脉外科出现了一些新特点,具体表现在:1. 倾向于采用药物治疗。现开发的药物较多,可降低门静脉压力20%以上,内镜硬化剂注射和套扎也是首选方法,均可有效防止出血,如发生出血,仍尽可能采用非手术治疗,包括急诊内镜止血,滴注生长抑素、垂体后叶素,四腔气囊管压迫等,一般不采用急诊手术。实在不能止血时,采用经颈静脉门体分流术(TIPS)。2. 预防性手术一般不做,但不是禁忌。应根据病人的具体情况,如肝功能、静脉曲张严重程度等来决定手术适应证。3. 术式选择更趋个体化。由于不同患者处于不同的的代偿状态,应根据个体的代偿能力即侧支是否代偿充分来选择术式。目前认为,术前应进行各种无创的影像学血管造影及血液动力学检查。虽然对采用分流术还是断流术仍存有争议,但对有些肝功能较差的患者,在选择术式时,避免采用影响肝门部解剖的手术,以免给以后可能施行的肝移植留下技术上的困难。4. 部分门静脉高压病例已经具备肝移植适应证。随着技术水平的提高和有效抗病毒药物的不断开发,因肝硬化而行肝移植者越来越多,部分肝硬化合并门静脉高压症的病人得以从根本上治愈,无疑对终末期肝硬化合并重度食管静脉曲张患者提供了长期健康生存的良机。八、腹腔镜及微创外科我国腹腔镜外科的发展已进入肿瘤微创外科时代。在肿瘤外科方面,腹腔镜的应用可分为诊断和治疗两个方面。腹腔镜在肿瘤诊断中的应用目前已无异议。对于恶性肿瘤而言,腹腔镜应用于肿瘤外科治疗的有效性、安全性以及术后长期疗效问题始终是备受关注的焦点之一。腹腔镜手术治疗结直肠癌具有相当积极的意义,随着更多大宗病例前瞻性随机对照研究的完成,腹腔镜结直肠癌手术的安全性与疗效将会得到进一步证实,应用前景良好。手术后长期生存率、生活质量、卫生经济学评价将是今后腹腔镜结直肠恶性肿瘤手术备受关注的焦点之一。随着腹腔镜技术的不断发展和腹腔镜手术器械的不断优化,有些手术如中低位直肠癌的直肠全系膜切除在腹腔镜下操作较开腹更具优势。腹腔镜胃癌手术近年来在***发展较快,而在世界范围内,则不如腹腔镜结直肠癌手术普及。对于无淋巴结转移的早期胃癌,目前主张采用腹腔镜胃局部切除术。对于有淋巴结转移可能的Ⅰ、Ⅱ期胃癌则需行腹腔镜胃远端切除术,而腹腔镜全胃切除术则开展较少。由于腹腔镜胃癌根治手术操作复杂,无论是游离胃体、切除标本或消化道重建,还是清扫各组淋巴结,其操作步骤及操作平面多,且整个手术操作均没有很好的单一间隙,使手术难度增加,目前推广仍有困难。腹腔镜手术治疗胃癌能否达到足够切缘以及淋巴结清扫范围是外科医师普遍关心的问题之一。从短期效果看,Ⅰ~Ⅳ期胃癌施行腹腔镜全胃切除者在清扫淋巴结数目、短期生存率方面与开腹组差异并无显著性。关于腹腔镜小肠切除术的手术方式,目前认为主要包括全腹腔镜小肠切除术与腹腔镜辅助小肠切除术两种。在操作中的最大不同在于,前者的肠段切除与消化道重建均在腹腔内完成,而后者则在腹腔镜对病变肠段进行定位后,将肠段拖出至腹腔外完成肠段切除与吻合。由于两者所需切口大小相似,而后者的手术时间与手术费用较前者更低,因此腹腔镜辅助手术可能更符合我国经济现状和腹腔镜发展的实际情况。腹腔镜胰体尾切除是目前开展最多的腹腔镜胰腺手术,技术较成熟,适用于各类胰体尾部肿瘤,如囊腺瘤、囊腺癌、胰岛细胞瘤等。现有资料显示该手术安全、可行,最后结论有待大样本随机对照研究证实。对良性肿瘤,尚可以行保留脾脏的胰体尾部切除术。腹腔镜胰十二指肠切除术是目前腹腔镜外科最大、最难的手术之一,至今国内外报道的病例数很少。浙江大学邵逸夫医院2005年初完成1例完全腹腔镜下胰十二指肠切除。目前能开展腹腔镜肝切除的肝脏良性疾病有:血管瘤、肝内胆管结石、多发性肝囊肿等。对肝脏恶性肿瘤,近年来术中腹腔镜超声的引入,不仅可判断肿瘤边缘,指导肝切除范围,而且可以清楚地显示肿瘤与临近重要管道的关系,避免术中损伤,同时可发现术前检查遗漏的病变。最近有报道2例腹腔镜下活体供肝(左外叶)切取成功,并顺利进行亲体移植。这标志着腹腔镜肝切除在目的和功能上的深刻演变,即由单纯切除病变肝脏组织发展到切取正常肝组织并且要保证其功能的完好而移植于受体。这种变化可能会带动其他领域腹腔镜技术功能上的变革。 九、血管外科随着腔内治疗概念和技术的逐步推广,我国腔内血管外科发展迅猛。目前腔内治疗主要用于主髂动脉闭塞症、锁骨下动脉狭窄、肾动脉狭窄、Ⅰ(Ⅱ)型腹主动脉瘤(AAA)、Debakey Ⅲ型主动脉夹层等动脉疾病。大部分胸主动脉瘤、近主动脉弓的主动脉夹层和降主动脉瘤、Ⅲ型及破裂AAA病人丧失了腔内治疗机会。如果施行传统手术,这些疾病患者的手术死亡率和致残率均相当高。为此,发展并利用最新的腔内技术和器具来治疗高风险动脉疾病已经成为血管外科的主要努力方向,如采用主动脉弓分支动脉转流结合腔内人工血管内支架置入来治疗近主动脉弓主动脉夹层和降主动脉瘤;采用开窗型或分支型主动脉腔内移植物来治疗Ⅲ型AAA、胸腹主动脉瘤、主动脉弓动脉瘤,在修复动脉瘤的同时保证内脏动脉及主动脉弓分支动脉的通畅;采用颈动脉作为入路动脉植入腔内移植物来治疗Debakey Ⅰ、Ⅱ型主动脉夹层;通过减小释放系统的口径、增加其柔韧度来适应各种复杂情况的入路动脉。动脉瘤腔内治疗存在内漏这一特殊并发症,动脉闭塞置入支架也会出现内膜增生再狭窄的情况。因此,研发新的设备和技术来防治这些并发症已经成为当前血管外科研究的热点。对再狭窄的防治促进了血管疾病基因治疗的发展,国内目前已有较多的研究工作正在进行中,如何从实验研究过渡到临床应用,尚需努力。十、乳腺与内分泌外科近年,随着几项有重大影响的大样本前瞻性随机对照研究结果的公布,外科医师对乳腺癌的治疗理念发生了根本性重大变化,从“能切多少就切多少”转变为“需要切的才切”。理念的转变推动了乳腺外科治疗策略的发展与技术创新。首先,在外科治疗策略上有两个重大进展1)保留乳房手术。近期,新英格兰医学杂志同时发表两篇随访时间长达20年的大规模随机对照研究,证实在严格掌握手术指征和术后规范治疗情况下,对早期乳腺癌和临床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保留乳房的手术可取得与根治性手术相同的长期预后,而保留乳房手术后患者的形体美观和上肢功能明显改善,且手术并发症减少,生活质量显著提高。(2)前哨淋巴结在乳腺癌腋窝淋巴结转移中的意义。对乳腺癌腋窝淋巴结转移规律的研究证实,前哨淋巴结是乳腺癌向腋窝转移的第一个淋巴结,当前哨淋巴结阴性时腋窝淋巴结也无转移,术前或术后检测前哨淋巴结可作为是否行淋巴结清扫的指征。从而改变了乳腺癌外科手术必须切除乳房和必须清扫腋窝淋巴结的传统观念。强调在保证局部切除彻底性的同时,注意保持形体美观和功能,在改善预后的同时注重生活质量,是现代乳腺癌外科治疗策略的重大变化。其次,微创的观念和技术在乳腺外科领域得到了最佳体现和应用。甲状腺癌治疗是甲状腺外科研究的重点,同时也是多年来争论的焦点。主要分歧有两点:一,对于可疑为癌的甲状腺结节如何处理?二,对已经确诊的甲状腺癌采用哪种治疗方案最佳?经过大量的临床实践以及深入、广泛的交流和讨论,近年来多数学者对这些分歧逐渐取得了相对统一的认识。1. 甲状腺结节(甲状腺腺瘤):目前国内多数医院均主张甲状腺腺瘤应施行病侧腺叶切除,其理由是临床有时不易区别良恶性,而隐匿性甲状腺癌发生率则有逐年增加趋势。2.甲状腺乳头状腺癌和滤泡状腺癌:无颈淋巴结转移,可作腺叶加峡部、或加对侧部分腺叶切除;有颈部淋巴结转移,同时作颈淋巴结清扫。如侵犯较广泛,有远处转移(Ⅳ期),尽量行甲状腺全切,不强求颈淋巴结过度清扫,术后给予核素或外放射治疗。甲状腺髓样癌常侵犯淋巴结和远处转移。散发型髓样癌无颈淋巴结肿大者,均可行全甲状腺切除、颈中央淋巴结清扫和同侧功能性颈淋巴结大块切除术;家族型髓样癌可行全甲状腺切除加双侧功能性颈淋巴结广泛清扫;转移灶仅限于颈淋巴结者,再次手术可使降钙素水平下降至正常,但有广泛转移的患者迄今手术治疗效果不理想。甲状腺未分化癌一旦确诊,癌瘤局部多已侵犯至喉、气管、肌肉、淋巴结而无法手术切除,常死于呼吸道梗阻。因此,应尽量切除局部肿瘤,并作气管切开,以缓解气管阻塞,争取时间以行外放射治疗和化疗。十一、危重病与外科感染最近,对脓毒症(即感染引起的全身炎症反应综合征,SIRS)的本质及其与内毒素血症的关系有了更深刻认识。虽然感染对于SIRS的发展是重要的,但SIRS可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生、发展;细菌和毒素的作用仅仅在于可能触发SIRS,而SIRS的发生与否及轻重程度则完全取决于机体反应,SIRS的本质是机体对致炎物质的反应,而这种反应一经触发,即可循自身规律发展,不管原触发因素是什么或是否依然存在。现在认为,传统的抗感染和器官功能支持治疗仍难以遏制SIRS,应设法调控炎症反应,阻断SIRS的发展,中断炎症介质的“瀑布样效应”,从而预防MODS的发生。目前,在这方面研究最活跃的是抗内毒素治疗,研究热点包括1)抗生素对内毒素水平的影响;(2)抗内毒素单克隆抗体的临床应用;(3)阻断内毒素与其受体结合的临床前试验;(4)抑制炎症因子;(5)血液净化。由此可见,脓毒症与内毒素血症是新世纪感染外科最富有挑战性的研究课题。十二、营养支持营养支持最近新的主要研究成果有:1. 大手术、较长时间的传统胃肠外营养、较大剂量的化疗等均可导致不同程度的肠黏膜屏障损伤。一旦肠上皮广泛剥脱、隐窝干细胞凋亡,即便给予特殊营养素或改为肠内营养也难以恢复。在没有上皮细胞的正常调理下,输入的肠内营养物质不但起不到应有的保护作用,反而会被当作异物而消耗掉宝贵的免疫资源并引起较严重的系统性炎症反应。因此,早期发现并避免肠黏膜萎缩是营养支持发挥作用的重要前提。2. 只要适应证选择合理,肠外、肠内营养均能发挥各自的优点,同时也应看到两者都可以出现并发症。目前营养界已达成共识:只要胃肠功能存在(即使仅部分肠管存在部分功能),就应该使用肠内营养。需要明确的是,使用肠内营养并不意味着必须将全部所需营养物质都经肠内给予,要动态观察,能耐受多少就给多少,一点都不耐受就停用,不要强求。3. 谷氨酰胺、精氨酸、W3脂肪酸、核苷酸等具有营养和免疫功效的营养物质可能为临床带来双重有益的治疗效果:一方面促进细胞生长、蛋白质合成;另一方面,抑制炎症因子、减轻免疫抑制、增强免疫反应。由此提出“免疫营养(Immunutrition, IMN)”治疗的全新概念,目前已是临床营养领域的研究热点。4. 许多原属营养支持禁忌证的疾病,在不断的研究和实践下已成为适应证。急性重症胰腺炎(SAP)的肠内营养支持是一个典型案例。现在趋于共识的是,一旦肠麻痹消失或已有少量肠蠕动即可开始屈氏韧带以下的肠内营养,但一定要注意,早期肠内营养重点在于给肠黏膜细胞本身提供少量营养以免其损伤而导致大量细菌移位,并不是给整个机体提供全量能量,这才是早期肠内营养最有价值的作用。 |
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2楼2006-10-05 20:14:02