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tyn9711

新虫 (初入文坛)

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[交流] 欧洲2003和JNC7高血压指南比较

自从1997年11月发表JNC 6以来，已有30多项有关高血压治疗和控制的大型临床试验发表了结果，所积累的大量新信息呼唤新指南的产生。2003年5月，美国国立卫生研究院NIH的国立心脏、肺和血液研究所(NHLBI)在华盛顿市召开的新闻发布会上公布了国家高血压预防，诊断、评价与治疗联合委员会的第7次报告(JNC 7)——高血压预防与治疗的新指南，JNC 7旨在为临床医生提供一个实用，清楚而简明的新指南。短时间后，欧洲高血压学会(ESH)与欧洲心脏学会(ESC)共同拟订了欧洲指南，于6月1在意大利米兰召开的第13届ESH大会上公布，但两个高血压指南在起草背景、组织、过程及指导思想方面有诸多不同。
一、指导思想　
　　 JNC 7重在提供新的临床试验信息，简明实用的指南和简化的高血压分类，是一个“硬性指导性文件”，而欧洲2003高血压指南重在向处理高血压的医师提供最好的和平衡的信息，作为欧洲所有从事高血压防治工作医生的参考文件供其对具体病人作了医学建议或干预，是一个“建议性文件”。
二、血压分类
　　两个指南相同的是为了提高高血压的防治水平，强调控制血压水平的重要性。而在血压分类上略有不同。欧洲2003高血压指南中血压分类仍然沿用(WHO/ISH1999年)的分类：即理想血压(＜120/80mmHg)、正常血压(120～129/80～84mmHg)、正常高值血压(130～139)/(85～89mmHg)、I级高血压(140～159/90～99mmHg)、II级高血压(160～179/100～109mmHg)、III级高血压(≥180/110mmHg)及单纯收缩期高血压(≥140/＜90mmHg)。而JNC 7将血压分类简化为4档，正常血压和正常高值血压合并为“高血压前期(prehypertensive)”即血压为120～139/80～89mmHg，需在生活方式工作促进健康的调整：高血压I期血压为140～159/90～99mmHg，将2、3级高血压合升为2期高压，即收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg。不再单独列出单纯收缩期高血压和临界高血压，JNC 7高血压前期概念的提出比以前共识的分类跨出了很大的一步，具有更积极的意义。因为JNC 7依据临床试验认为，凡50岁以上收缩压＞140mmHg者，其作为心血管病(CVD)的危险因素较舒张压尤为市要；年龄40～70岁的人血压自115/75mmHg每增加20/10mmHg，心血管疾病危防相应增加1倍：55岁血压正常者有高达90%的机会发展成为高血压，所以强调高血压前期非常必要，而建议他们采取健康的生活方式，这在许多方面比服药史健康。欧洲指南中强调JNC 7中的“高血压前期”对于糖尿病、脑卒中或心肌梗死后的患者可能是高血压，而对无其他危险因子的人应视为正常血压。
三、危险分层与量化预后
　　高血压的危险度分层起源于1997年的美国JNC 6高血压防治指南，从流行病学资料及临床研究资料发现，高血压水平越高发生心血管事件越多，同时高血压伴有糖尿病、血脂紊乱及吸烟者危险性明显增加，例如高血压患者已使得冠心病、心肌梗死、脑卒中及肾功能不全这些相关的临床疾病则大大增加，10年内事件的发生及死亡(＞30%)，因此将这些高血压患者进行危险度的分层进行针对性的治疗，会更好的减少心脑血管事件。JNC 6与JNC 5相比更贴近于临床治疗，当时被认为是一种突破式的进步。然而在JNC 7中又将危险分层抹去，只列出心血管危险因素，JNC 7虽强调了心血管疾病的危险性，但没有进行具体的危险分层。JNC 7强调指南的简明扼要、对医师实用，不要求对病人依据血压水平、病史、心血管危险因素作全面的心血管危险分层评估，仅根据血压水平实施强化治疗，按照适应证及强适应证的不同选用相应的药物。而ESH高血压指南则强调了危险分层和量化预后，且对正常血压、正常高值也作了危险分层。危险分层是高血压指南的一大进步，是积累了多方流行病学和有关研究的大量证据的体现，是从预防心脑血管疾病的战略目标而考虑的。不重视危险因素、高血压靶器官损害及临床伴发病。而仅仅根据血压水平决定治疗措施是可能不够的。
　　在危险因素方面，JNC 7将糖尿病列为危险因素，与美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南(NCEPATP III)不协调；欧洲2003年将糖尿病单列为相关疾病，而不是一项因素。
　　2003欧洲高血压指南中的危险度分层

四、治疗对策
　 JNC 7提出高血压前期，是为了强调早期控制高血压及非药物治疗在控制血压中的重要性，并提出在此期需要进行健康生活方式干预，以预防心血管疾病。JNC 7更强调药物治疗的强适应证，并优先考虑利尿剂；JNC 7将初始药物治疗分为强制性适应证或非强制性适应证。主张大多数无并发症高血压患者的治疗应首选噻嗪类利尿剂(thiazide-type diuretics)，某些高危者可应用其他高血压药(ACEI、ARB、β-B、CCB)：大多数的高血压患者需要2种或2种以上降压药以达标(糖尿病或慢性肾病者血压应＜130/80mmHg、无并发症的血压应＜140/90mmHg )；如血压值高于达标值(＞20/10mmHg)，应考虑用两种降压药，其中一种为常用噻嗪类利尿药。抗高血压药物中降低了α受体阻滞剂的地位，增加了醛固酮拮抗剂、ATR拮抗剂等。提出患者“主动配合意识”按医嘱服药和采用健康的生活方式，医师要以“病人为中心”取得患者信任。
　　然而欧洲2003高血压指南则强调抗高血压的初始治疗，应取决于血压水平和总危险水平，如高血压患者伴有脑卒中等高危因素，即使血压在正常或域值水平，也应进行降压治疗。
　　主张在平等的基础上对症选择药物，认为利尿剂、β-受体阻滞剂、ACE抑制剂(ACEI)、钙拮抗剂，血管紧张素II受体拮抗剂(AKB)作为初始或维持治疗药物都是合适的。降压治疗应根据患者血压水平、危险因素、靶器官损害及伴随临床疾病，选用更适宜的降压药。常用降压药之间的疗效及不良反应可能不尽相同、但降低血压水平是减少高血压患者心脑血管事件的基础，在实际应用中更强调药物治疗的强制性禁忌证。
　几种主要抗高血压药物类型的适应证

　　JNC 7 推荐利尿剂为多数开发症的高血压的首选药，从经济学角度衡量似有一定道理，但一系列大样本随机对照临床试验证实利尿剂、β-受体阻滞剂、ACE抑制剂、钙拮抗剂均可作为高血压治疗的初始或维持药物。以利尿剂/β-受体阻滞剂为代表的老的降压药长期治疗高血压(3～5年)与安慰剂组比较，可降低脑卒中危险40%左右，减少冠心病危险15%左右，减少总死亡10%左右。最近有关ACE抑制剂及钙拮抗剂降压治疗的大样本随机临床试验(20个试验，包括139187例患者)的汇总分析结果表明：以安慰剂为对照，ACE抑制剂或钙拮抗剂长期治疗高血压，也取得很好的效果。ACE抑制剂治疗心脑血管高危者随机试验(PART2，HOPE，SCAT，QUTT及PROGRESS)汇总分析显示ACE抑制降低脑卒中危险32%，冠心病危险21%及总死亡12%。钙拈抗剂治疗高血压或老年收缩期高血试验(PREVENT，Syst-Eur，Syst-China，STONE和CNIT)汇总分析表明钙拮抗剂可减少脑卒中危险46%，冠心病危险19%。总死亡21%。ACE抑制剂与利尿剂或β-受体阳滞剂比较的试验(STOP-2，UKPDS-HDS，CAPPP，ANBP-2及ALLIIAT)汇总分析提示ACE抑制剂与利尿剂或β-受体阻滞剂总体疗效近似，脑卒中相对危险(RR)为1.10、冠心病RR0.92、总死亡RR0.92，钙拮抗剂与利尿剂或β-受体阻滞剂比较的试验(INSIGHT，NICS-EH，STOP-2，NORDIL，VHAS，CONVINCE及ALLHAT）汇总分析显示两者总体疗效也相似，脑卒中RR为0.89。冠心病RR0.90、总死亡RR 0.88。以上证据表明，新老降压药的长期治疗对高血压及心脑血管高危患者均有益。

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