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【转载】医疗事故与纠纷的定性和处理【已搜无重复】
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[watermark]医疗事故与纠纷的定性和处理，不仅在我国而且在国际上都是一个难题。由于目前临床医学的发展程度，对很多疾病的诊断、治疗及转归的客观规律还有待进一步研究。有的致病因素还没有认识，有的虽有所认识，但还没有有效的治疗手段。这种状况有时不被患者及其家属理解，再加上某些社会因素，就使得医疗事故与纠纷的定性和处理在医患双方难以取得一致。因而，各国对医疗事故的定性和处理也就难以取得共识。 国外对医疗事故与纠纷的定性主要根据后果，一般采用法律裁决。医生与患者的关系是契约关系，一旦发生医疗事故，多是追究法律责任。其基本特点是：一要经过法律程序；二要给予经济赔偿。在一些国家中，医疗事故从概念上并无严格的责任事故与技术事故之分，追究法律责任主要看后果。但在分析问题时，习惯上把事故区为两种：一种是由于工作失职、治疗方法的根本错误或不负责任所致（相当于我国的责任事故）；另一种是由于技术水平不高或经验不足所致（相当于我国的技术事故）。 自70年代以来，美国在强烈追求个人人权的情况下，增强了救济患者和追究医生责任的观念，医务人员被控告的案件越来越多。据报到，1975年美国大约有2.5万条新的法律条款是针对医生的。发生医疗事故或差错，患者可以直接向法院控告有关的医护人员。在医疗实践中，医护人员超越了自己的权限和能力造成了不良后果，都要受到法律的制裁，且多表现为经济赔偿。医生的医疗事故保险金额有上升趋势，目前最高已超过30亿美元。赔偿金额根据患者机体损害程度、对职业和生活的影响以及根据患者预期生命的测算而定。 澳大利亚政府在法庭设有卫生顾问，由律师担任，下设几名助手，专门负责医疗事故的判定与处理。患者因医疗事故死亡、精神病死亡或麻醉死亡，在24小时内医师不能签署死亡证明书，要首先报告警察局，经卫生顾问审查。患者有异议时可以向法院起诉。近几年由于受美国的影响，在医疗中发生问题后，向法院控告及要求经济赔偿的日渐增多。如果卫生顾问调查后认为是医疗事故造成患者死亡的，医生要到法庭受审。医师一般都参加个人保险，每人每年交100～200元保险费；护士和其他工作人员保险费由单位交纳。 英国在审理医疗过失案件时，法院对医疗过失提出的赔偿，要求受害人提供证据，即或然性均衡原则。一名医生无论是否与患者签有合同，都有一项法定义务，即竭尽全力，关心病人，用所有的知识、技巧并小心谨慎。法律要求医生在爱护患者和胜任治疗方面具备良好的水准。提出控告的举证责任在患者一方，未能证明医生有过失的则不负有责任。上议院认为，医生在进行诊疗时，需按照一个由医术高超和经验丰富的人员组成的团体认可的方法行事。民事责任和人身伤害赔偿委员会认为，在医生与患者之间有一种特殊关系，医疗措施包含有某些风险，有时是实验性的风险。因此不容易证实医疗事故中的因果关系或证明一名医生犯有医疗过失。因此皇家医学委员会建议，目前在医疗不幸事故中不应采用无过失责任原则，并对新西兰和瑞典兴起的医疗事故无过失赔偿的观点进行研究和评价。 新西兰在1974年以来，由劳动部、社会福利部、卫生部联合在中央和地方分别设立意外事故赔偿委员会，主席由劳动部推荐，助手由法院的律师担任。法律规定无论是什么原因造成的损伤，包括医疗事故，都要在24小时内报告意外事故委员会调查处理。他们认为在判定医疗事故时，首先考虑医疗的特殊性，因为许多治疗手段都有一定的危险性，并发症不能算是医疗事故。当事人有异议，可由意外事故赔偿委员会仲裁。出了医疗事故，医生本人虽不负赔偿责任，但都有被解雇的可能。 在西欧，如丹麦和比利时等国有明文规定，凡不属医师责任使患者增加痛苦的，一般由国家付给一定的经济赔偿。如果医师有责任，一般以公函形式通知医院和本人，指出医务人员在某一方面发生了医疗过失，严重的提交法庭按有关法律处理。丹麦设有全国医学法律委员会，成员由司法机构选择的一批医学专家组成，受理地区卫生官解决不了的疑难医学纠纷问题。法庭的处理包括赔偿经济损失（一般为受损害人2～3年的收入总和），直到停止医师执业（这是最重的处分）。 日本自70年代开始公布一套医疗事故特殊处理办法，即"日本医师赔偿责任保险制度"。日本医师会作为一个团体与保险公司签订合同，对已参加保险的医师会会员的医疗过失负有赔偿责任。医师会下设调查委员会和鉴定委员会，均由医学专家和律师组成，两个机构分立是为了避免片面性，求得公正的判定，协同地方医师会一起出面与患者家属协商解决；如协商失败，则通过诉讼经法院解决。日本对医疗事故判断强调"注意义务"、"预见义务"、"回避义务"和"承诺"。即医务人员在医疗行为中，用现代医学标准衡量，应该注意的事项注意到了没有；如果违反了了"注意义务"，就要追究法律责任。法律要求必须预见到并采取相应防范措施加以避免的，就是履行了"预见义务"和"回避义务"。"说明义务"是要求医生说明病情，根据治疗目的，围绕病情，讲清为什么要做这样的手术、手术预后如何？让患者行使自己的决定权。说明病情书要有护士和家属在场。"承诺"是患者对要实行的重要处置表示同意，要有"承诺书"存查为证。如果没有医生的病情说明，只有患者的笼统表态，法律上是不承认是承诺的。医生如果在这种情况下做了手术，患者可以要求损害赔偿。 参考资料 一 目前我国司法处理医疗事故的现状 关于医疗纠纷的处理，目前在适用法律上，有4种不同的主张：（1）严格按照现行的国务院于1987年发布的《医疗事故处理办法》来进行。这种主张主要是医疗卫生系统的工作人员。这种主张的缺陷在于《医疗事故处理办法》本身，因为它作为一部行政法规，一方面它所规定的内容远远超出了行政法规的范围，将经济补偿作为主体，行政出发则放在相对次要的位置。另一方面，在《医疗事故处理办法》地授权之下，将经济补偿数额确定权交给了各省、自治区、直辖市，从而形成明显得行业保护，引起社会各界的不满。再有，就是它规定的赔偿数额一成不变，在经历了十多年之后，国家的经济已经有巨大发展，人民生活水平有了较大的提高，物价水平也发生了根本性的变化，然而当初确定的赔偿指标却没有变化。此外，还有来自它与国家基本法律的冲突问题。具体说，就是与《中华人民共和国民法通则》的规定相矛盾。因此，这种主张在法律学术界、司法界均已得不到认可。（2）根据《民法通则》的规定，按照侵权损害赔偿来进行。持这种主张的专家、学者比较多。其主要根据和理由就是医疗行为属于平等主体之间的民事行为，发生损害后，有过错的一方应该承担民事赔偿责任，而不是《医疗事故处理办法》所说的"补偿"，补偿说于法无据。至于如何赔偿，则按照民事侵权构成要件和民事损害赔偿的基本要求来运作。（3）按照《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定来进行。主要是消费者协会一方和广大消费者的主张。其依据是患者的就医行为仍然是一种消费行为。为此，消协也组织过多次理论探讨。然而，这种观点主要限于理论探讨阶段，在司法实践中还没有采用。其存在地问题，主要是：第一，患者与一般意义上的消费者不能等同，这一点比较明确，也比较好理解。第二，作为消费行为，"买卖"双方的权益不对等，较小的收费需要承担较大的风险责任，从民法公平合理的原则来看，显失公平。（4）按照合同纠纷来进行。我国有相当一部分学者这样主张，就医行为就是患者与医院签订医疗服务合同的行为，一切必须依照合同的约定来操作，造成损害的属于违约，应该承担违约责任。但是这种观点存在三个问题：第一，患者与一般意义上的消费者不能等同，这一点比较明确，也比较好理解。第二，作为消费行为，"买卖"双方的权益不对等，较小的收费需要承担较大的风险责任，从合同法的基本原则??平等、自愿、公平的原则来看，显失公平。第三，缺乏具体的法律来规范操作，如果按照现有《合同法》的规定来执行，许多条款都不适用。 目前司法机关受理医疗纠纷案件的模式主要有两种：（1）要求把卫生行政部门组织医疗事故鉴定委员会进行的医疗事故鉴定作为前置程序，没有进行鉴定的不予受理起诉。（2）不考虑是否做过医疗事故鉴定，直接按照民事侵权损害赔偿来收受理。目前很难评价谁是谁非，而且采用两种执行方法的法院都不在少数。这是我国司法体制上存在地严重问题，相信不久的将来会有所改观。 二 我国目前医疗事故鉴定体制存在的问题 目前我国的医疗事故鉴定体制存在地问题主要表现在以下几个方面： （1）隶属于卫生行政部门，或者说由当地卫生行政部门牵头组织，鉴定委员会成员由卫生行政部门提名、审批。因此，有背于鉴定的科学性、中立性和权威性，有可能到行政机关的干扰。鉴定委员会作出的鉴定结论得公正性、科学性就有可能受到怀疑。 （2）《医疗事故处理办法》对鉴定委员会的规定来看，它的管理和设置仍然具有很强行政性，比如设立是按照行政区划和行政级别分别设立省（自治区）、地区（自治州、市）、县（市、市辖区）三级医疗事故技术鉴定委员会。直辖市分别成立市、区（县）二级医疗事故技术鉴定委员会。 提名问题上，规定"鉴定委员会人选，由卫生行政部门提名，报请同级人民政府批准。"鉴定委员会成员除有临床经验、有权威、作风正派的主治医师、主管护师以上医务人员参加外，卫生行政管理干部也可以参加鉴定委员会。这样的鉴定委员会成员，必然会从行政上干涉鉴定。 （3）鉴定委员会的鉴定结论具有预结的法律效率，不符合诉讼证据的要求。《医疗事故处理办法》规定的"医疗事故技术鉴定委员会"的组成，以及对其"唯一"性的认定、排他的鉴定权等规定，都与司法权相冲突，不能体现司法的最终裁量权特征。此外，医疗事故鉴定还缺乏必要的制约监督机制，鉴定人员只行使权利，不履行义务；集体鉴定体制，鉴定人员的指定，鉴定结论的效力因鉴定级别而不同，等等，均不符合证据学的原理。 （4）鉴定署名和出庭质证的问题。现在的医疗事故鉴定采取的是集体鉴定制，鉴定人个人不签字盖章，这使得鉴定无法用证据学的要求来衡量其有效性，鉴定人个人对鉴定结论不负责，错误的鉴定甚至故意做错的鉴定将由谁来承担责任将发生问题。鉴定委员会本身是一个没有法人资格的组织，要求鉴定委员会负责也不可能。另外，法庭调查中发现鉴定委员会的鉴定结论有问题，或者对鉴定文书有疑问，需要鉴定人参加出庭质证，法庭将通知谁出庭，谁有资格出庭，都难以确认。[/watermark] [ Last edited by zhoukoulk on 2008-11-24 at 14:14 ] |
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