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暴发性胰腺炎的诊断与治疗
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暴发性胰腺炎的诊断与治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 牟一平 经过近三十年的研究，重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)的诊断和治疗已渐趋规范，大多数早期SAP患者可以通过非手术疗法治疗。依据我国1996年制订的“急性胰腺炎诊断和分级标准”，急性胰腺炎分为轻型和重症两型，后者再以有无脏器功能障碍分为I级和1I级n]。在第八届全国胰腺外科学术会议(2000年，杭州)前，作者从自己的临床经验出发，结合文献，提出极有必要把个别特殊的SAP病人列为暴发性急性胰腺炎(Fulminant Acute Pancreatitis，FAP)，从SAP Ⅱ级中区分出来。这一建议得到大会组织者的高度重视，列为专题讨论。许多代表就一些问题各抒己见，进行了热烈的讨论，其中二个特别突出的问题是：① 有无必要把FAP从SAP中区别出来；② 早期急症手术是否违背了当代SAP治疗原则。从此，FAP已成为近年胰腺外科研究的热点，无论是第九届胰腺外科学术会议(2002年大连)，还是第二届中国外科周(2003年厦门)，均有许多论文，并有专题讨论，对FAP有了更深入的认识。 1 FAP的概念与诊断 作者最初提出FAP基于临床上确有个别病例，来势异常凶猛，腹痛、腹胀极度严重，腹膜刺激征明显，生命体征无法稳定，很快出现进行性器官功能衰竭；若按当前的SAP治疗原则处理，并不能有效控制病情，死亡率很高；这类患者只有在脏器功能支持治疗下，尽早手术解除腹腔内高压和引流酶性、毒性腹腔渗液后，病情才会得到改善。这一概念虽然缺乏明确定义，但已明确指出其病情和治疗上的特殊性。 目前一些回顾性研究的论文中，给FAP下了比较明确的定义，如孙家邦等口]认为FAP为出现症状72小时内发生器官功能障碍的SAP。其特征为：①病情发展迅猛，呈进行性发展的多器官功能障碍(MoDS)；②早期出现低氧血症；⑧腹腔室隔综合征(ACS)发生率高；① 胰腺感染等并发症发生率高；⑤胰腺损害CT评分高；⑥ 为SAP中的特重型，早期病死亡率高，预后差。毛恩强等 在亚特兰大急性胰腺炎临床诊断分级标准(1992)诊断SAP的基础上，提出FAP的诊断标准为：发病72小时内，任何时间同时满足以下5项指标中的任何一项或以上者可诊断为FAP：①APACHE Ⅱ评分≥2O分；②急性肾功能衰竭(ARF)；⑧ 急性呼吸窘迫综合症(ARDS)；①腹腔渗液超过3000ml和后腹膜有严重的渗出；⑤Glasgow 评分<8分。明确的定义对深入研究有一定意义，但有待统一。而提出FAP的初衷是为了治疗，临床上应从内涵上把握，它是一组在重症胰腺炎早期病情就急剧恶化的特重型，表现为生命体征的不稳定性和在病程早期就出现进行性多器官功能障碍甚至衰竭。 2 FAP的病理生理特点 急性胰腺炎的发病机制研究取得不少进展。传统观点把胆汁反流，激活胰蛋白酶，引起胰腺的自身消化和胰腺腺泡损伤作为急性胰腺炎发病的主要原因。近年来，又相继提出了“白细胞过度激活，多种细胞因子和炎症递质级联反应学说”、“微循环障碍学说”和“肠道细菌移位，胰腺组织继发感染学说”等。最近的研究还表明，细胞凋亡在急性胰腺炎多器官功能障碍中亦有重要作用。 上述因素在FAP中也起作用，但腹腔室间隔综合征(ACS)在FAP的发生、发展中的作用尤其值得重视。ACS可影响心、肺、肝、肾等重要器官功能，诱发或加重器官功能障碍。因为肾小球滤过压一平均动脉压一腹内压×2，及腹内压增高对肾功能影响较平均动脉压更显著，且对回心血量也有影响[5 。 3 FAP的治疗 3．1 早期手术治疗已获得公认 原则上，每例SAP患者入院时都需行积极的内科治疗，多数患者的病情可以得到缓解，但对于FAP患者，起病急。病情迅速恶化，非手术治疗并不能有效控制病情。多数学者认为，早期手术治疗能够阻止脏器功能障碍的发展，是治疗FAP的有力措施。一般认为，若经正规非手术治疗8～12 h后ACS没有缓解、腹腔渗液增多或CT提示有加重趋势或疑有感染时。可以考虑手术_2 。雷若庆等 ：曾总结42例FAP患者。认为FAP早期手术治疗能防止MODS的继续发展。主张对具备手术条件者。在非手术治疗的基础上进行早期手术；而对手术条件尚不具备者，应在非手术治疗和血滤的基础上作手术治疗。 手术宜简单，以引流为主，手术的主要目标是：① 清除、引流腹腔内酶性、毒性渗液；② 解除腹腔内高压(尤需重视)；③使肿胀的胰腺减压；④为再次手术“铺路”。 手术方法，则很大程度上取决于术者对该病的认识和理解，一般采用积极的对机体干扰小且有效的措施，如经腹腔镜下或开腹冲洗腹腔、腹腔灌洗、手术引流后腹膜及结肠旁沟等，以免加重全身循环、代谢紊乱。建立有效的灌洗引流，引流管的放置问题就显得至关重要，我们通常在胰周放两根多侧孔引流管，互相重叠，并分别从左右侧腹壁引出，这样不仅有利于充分引流出腹腔内渗液，而且便于术后用生理盐水或抗生素等对冲。此外，我们主张术中仅清除易脱落的坏死组织，不强调彻底清除。因为我们曾多次从假性胰腺囊肿中取出大块沥青样坏死物，甚至成段的胰体尾组织，而患者术前却毫无中毒症状。而过分强调清除坏死组织反而会加重病情，甚至导致死亡。如何作好胰腺减压，也是手术的关键，我们一般广泛切开胃结肠韧带，进入小网膜囊，显露胰腺，沿胰腺纵轴仅作前层1～2 mm胰实质切开，太深易引起胰漏，太浅又达不到有效减压。这样使肿胀的胰腺减压，可改善胰腺微循环，有利于病情的控制。 腹腔室间隔综合征(ACS)的处理： ACS可影响心、肺、肝、肾等重要器官功能，诱发或加重器官功能障碍，必须及时处理。当腹内压>25 cm H O，出现少尿和(或)气道峰压增高时就应诊断为ACS。腹腔减压是治疗ACS的唯一方法，也是救治FAP患者的有效措施。文献上认为ACS有两型，一型以腹腔积液为主，早期经腹腔用生理盐水冲洗、引流，可有效降低腹腔内压；另一型为肠麻痹、胃肠道积气所致，对此类型应重视胃肠道功能恢复治疗。作者体会到。FAP可因后腹膜积液而无明显腹腔积液引起肠麻痹和腹内高压，必须引流后腹膜才能缓解，值得重视。 切口的处理： 由于腹腔内酶性渗液、患者自身的营养情况、感染等因素的影响，患者的切口一般很难愈合。有时又因腹内积液感染需要再次手术，切口的选择和处理也很重要 。我们通常选用屋顶状切口，并采用封闭式网膜造袋术 ，即将切开的大网膜分别与腹膜上下缘缝合，形成网膜袋，缝合腹壁即关闭“袋口”。这样在解剖学上为再次手术铺路。 综合治疗： 对于FAP患者，早期手术只是其综合治疗体系中的一种手段，在ICU监测并进行积极有效的内科治疗始终贯穿全程 。我们应该针对FAP的特点。抓住FAP治疗的关键环节进行综合治疗：① 纠正低氧血症，补充血容量，维持水电解质和酸碱平衡；②缓解腹腔高压；③早期预防性应用抗生素，经验性用药应“重拳出击”，一般可用泰能或头孢三代合用甲硝唑；①早期血液滤过，调整体内促炎递质和抗炎递质的平衡，使前者显著下降，而后者则升高，从而减轻全身炎性反应，改善多器官功能障碍。毛恩强等口 认为在病人腹痛至血滤开始的72小时，细胞因子的级联反应容易控制，且继发释放的细胞因子尚未形成恶性循环，必须争取在这一时间段及时治疗；⑤ 及时、合适地使用肠外营养和肠内营养支持。有人主张短期应用大剂量糖皮质激素，减轻全身炎性反应。我们的经验是早期手术引流更重要，激素有多种潜在副作用，还得慎重。 总之，暴发性急性胰腺炎在病理生理和治疗原则上均有特殊性，有必要将其从SAP中区分出来，分别对待。当然，FAP的治疗效果仍不理想，需要进一步深入研究其发病机制，探讨、建立规范有效的治疗方案。 参考文献： 1 中华医学会外科学会胰腺组．急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J]．中华外科杂志，1 997，35：733． 2 彭淑牖，牟一乎，蔡秀军．重视暴发性急性胰腺炎的诊断和治疗[J]．外科理论与实践，2001，6(2)：68—70． 3 孙家邦，朱斌，张键．暴发性胰腺炎诊断关键探讨[J]．中国实用外科杂志，2003，23(1)：53 55． 4 毛恩强，汤耀卿，张圣道．进一步改善重症急性胰腺炎预后的探讨[J]．中国实用外科杂志，23(1)：50—52． 5 Surgue M ，Jones F，Deane SA，et a1．1ntra—abdominal hypertension is an independent cause of post—operative renal impairment．Arch Surg，1 999，134：1082． 6 雷若庆，张圣道．火海钟等．暴发性急性胰腺炎早期手术治疗效果观察rI]．中国实用外科杂志，2003，23(5)：290—291． 7 Bosscha K，Hulstaert PF，Hennipman A·et a1．Fulminant acute pancreatitis and infected necrosis：result of open management of the abdomen and “planned” reoperations．J—AM —Coll—Surg．1 998，187(3)：255—62． 8 彭淑牖，沈正荣，江献川，等．封闭式网膜囊造袋术和延期开放术在重症急性胰腺炎治疗中的作用和意义[J]．中华外科杂志，1 991．29：107． 9 牟一平，曹厚军．急性胰腺炎的药物治疗．肝胆外科杂志．2003；11(1)：6． 10 毛恩强．汤耀卿，张圣道．短时血液滤过对重症胰腺炎的影响[J]．中华外科杂志，1 999．37(3)：141—143 |
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