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呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机
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呼吸机支持的最终目标是撤离呼吸机（weaning from mechanical ventilation）。撤机，可以理解为一个治疗过程的结束，也可以理解为一个治疗过程。在这个过程中，通过呼吸机多种模式、参数辅助及其他临床治疗的帮助下，患者逐步建立起完善的自主通气和换气功能，最终脱离呼吸机。撤机成功与否取决于基础疾病的严重程度，临床治疗是否有效及正确的撤机技术。 一、 撤机时机的把握 目前临床医生面临的最大难题是确定什么时候可以撤机，即撤机时机的把握。有报道撤机后再插管率为3%～19％，而究竟有多少上机患者已经具备撤机条件而又没有及时撤机尚无从确定，但有统计表明，50％意外拔管（unplanned extubation）的患者不需再插管。 1、 撤机的临床指标 1） 原发疾病直接应起的呼吸衰竭 对这类疾病，撤机的先决条件是致呼吸衰竭的原发疾病得到控制。如果原发疾病处于不稳定期，即使呼吸功能暂时恢复，亦不能撤机。如COPD急性发作，已在肺部感染控制窗撤机。这类疾病的临床表现与呼吸力学指标的变化较为一致。 2） 原发疾病不直接引起呼吸衰竭，机械通气作为辅助支持治疗的一部分 如对术前仅有轻度肺动脉高压的左向右分流的先天性心脏病患者，呼吸机支持作为术后复苏的支持；失代偿性失血性休克或急性室性心律失常患者，呼吸机支持作为维持生命体征稳定的重要治疗环节。因此，即使撤机的呼吸力学指标已达到，亦不易过早撤机。 2、 评价自主呼吸能力的指标 利用Ｔ型管或PSV，可以测定一些判断患者自主呼吸能力的生理指标。虽然有一些指标受到推荐，但仍无较满意的指标或多指标的组合来可靠地提示患者是否具备足够的自主呼吸能力。目前对于撤机时机的掌握主要依据对各项撤机指标的综合分析及临床医生的经验判断。 1） 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机： A. 最大吸气负压（MIP）＞20～30 cm H2O。 B. 肺活量（VC）＞10～15 ml/kg，第一秒时间肺活量（FVC1.0）＞10 ml/kg（理想体重）。 这两项指标较前面几项指标预计撤机成功率更高，但达到这些指标要求患者具备较强的通气能力，刻意追求这两项指标，可能使一部分病人丧失撤机良机。尤其对于有胸肺器质性病变者撤机时不必苛求。 C. 潮气量（VT）＞3～5 ml/kg（理想体重）。潮气量直接反映通气功能，是通气功能衰竭患者撤机首先考虑的指标。理想状态下，潮气量测定应在CPAP模式下进行（设定CPAP=0cmH2O、PSV=0 cmH2O），VT达5-10ml/Kg。患者应能有效配合测定。如伴有颅内高压、代谢性酸中毒、高热等情况，可产生过度通气，VT可较基础状态偏大。 D. 静息分钟通气量（MV）＜10 L/min，最大分钟通气量（MVV）＞2×MV。 E. 呼吸频率（RR）＜25～35次/min。如果不拌有脑干损伤或中枢性呼吸抑制，通气/换气功能不全通常表现为呼吸频率加快，通常大于30次/分，撤机前宜控制在25次/分。呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标。呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳，需延缓撤机。 F. 浅快呼吸指数（f/VT）是较受提倡的指标，f/Vt＜80提示易于撤机；若为80～105，需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机。Yang和Tobin通过对某些指标进行预测撤机后果的可靠性评价，结果表明f/VT具有最好的预测价值，其阳性和阴性的预测正确性分别为78%和95%。 G. 0.1秒末闭合气道压（P0.1）＜4～6 cm H2O。过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。 H. 呼吸功（WOB）<0.75J/L时脱机多能成功。 除上述指标外，最大跨膈压（PDImax），膈肌肌电图（EMG），肺-胸顺应性和气道阻力等亦有助于对呼吸功能作出判断。 2）气体交换能力的判定： A. 撤机前PaO2≥60 mm Hg（FiO2＜40％），PaO2/ FiO2(氧合指数)＞200。 B. 撤机前PaCO2达基本正常范围（30～50 mm Hg）或在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者 中达缓解期水平。撤机中CO2分压下降幅度＜8 mm Hg。 C. pH值在正常范围，撤机中无显著降低。 D. QS/QT＜15%～25％。 E. VD/VT＜0.55～0.6。 F. 反映组织氧合状况的指标如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2和VO2、胃粘膜内pH值（pHi）等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。 评价撤机指标的临床研究： 二、 撤机过程 1、自主呼吸试验（SBT） “T”管、5cmH2O CPAP或5-8cmH2O PSV，FiO2≤40% 30-120分钟 成功标准 测ABG正常范围 RR<35pbm 心血管功能状态稳定 无WOB增加，反常呼吸、激惹 考虑撤机拔管 SBT失败后一般需经过24h再进行第二次试验，以使呼吸功能恢复到第一次试验前水平。 2、撤机技术 T-Tube PSV SIMV Closed-Loop Mode — Servo controlled ventilation （ASV） — MMV — ALV/VSV NPPV 不同方法对撤机结果的影响 3、撤机方法： 1) 撤机过程： 快速撤机：几个小时内成功撤机，麻醉以后过渡病人 慢速撤机：需要几天几周的撤机技术，ARDS，COPD，高龄或虚弱病 困难撤机：3个月撤机失败，呼吸机依赖或脑损伤或者神经肌肉病变 2）程式化撤机。（撤机方案weaning protocol，WP ） 采用标准化的撤机程序。优点：形成标准化撤机模式，避免因医务人员操作差异导致的评估差异。撤机的延续性好，效率较高。方法：对于呼吸机支持时间少于5天患者，采用快速撤机法。对于呼吸机支持时间大于5天者，采用逐步撤机法。对于后者，根据通气参数（Rr 、PSV），氧合参数(FiO2、、PEEP )以25%的频度逐级递减参数，直至达到撤机标准。如在任何一级失败，则回到前一级支持水平。 撤机方案（weaning protocol，WP）的实施。举例： 每天早上评估患者： PaO2/FiO2>200 PEEP<5cmH2O 有效的气道反射 RSBI<105 无需持续使用镇静剂和升压药 患者行CPAP/T-P试验 摘自Ely NEJM 1996;335:1864 及时行气管切开（ACCP-SCCM-AARC指南） 需长期呼吸机支持的患者决定及时行气管切开。其优点： 改善患者的舒适度，减少镇静剂的使用 降低人工气道阻力，减少呼吸做功 患者可以进食、交流，改善危重患者的心理状况 为各种辅助治疗提供方便 三：不同疾病撤机特点 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作。 1）高肺顺应性。胸片表现为肺气肿征象明显，肺功能表现为残气量(RV)、肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)明显增大，上机前ABG显示Ⅱ形呼衰，PaCO2水平较高，机械通气时起到峰压、平均压不高。造成呼吸衰竭的主要原因为呼吸肌疲劳。 撤机策略：肺部感染控制后撤机。营养支持，减少碳水化合物比重。多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤机。FiO2宜在0.35以下。不主张T管过渡，以免增加气道阻力和无效腔。撤机主要观察通气指标的恢复。近年来广泛应用无创机械通气作为序贯撤机，可提高撤机成功率。撤机前避免过度纠正CO2潴留。 2）低肺顺应性。胸片表现为明显的炎性渗出病灶，局部甚至有肺实变。肺功能FEV1、PEFR下降更明显。ABG显示Ⅱ形呼衰。机械通气时气道峰压、平均压较高。造成呼吸衰竭的主要原因为弹性阻力和非弹性阻力增大。 撤机策略：肺部感染控制窗出现撤机。撤机过程中可通过气道或静脉应用支气管扩张剂。这类患者有时出现代偿性过度通气，因此撤机过程中主要观察氧合指标改变。 2、神经肌肉疾患的撤机 临床上较常见的有多发性神经根炎、重症肌无力等。呼吸力学特点表现为胸肺顺应性较大。如不合并肺部感染，原发疾病控制后多能较快达到撤机指标。临床上有部分患者拔管后出现再次呼吸衰竭。 撤机策略：对于重症肌无力患者，撤机前应鼻饲吡啶斯的明，维持足够的呼吸肌张力。CPAP+PSV或T管过渡，观察非正压状态下患者的呼吸恢复情况。无创通气作为后备。翻身拍背，防止误吸。 3、心血管外科术后撤机 1） 瓣膜置换术、冠脉搭桥术后 由于手术时间长、术中麻醉药物用药量大，加上体外循环对心、肺影响较大，术后呼吸机支持时间通常较长。随着手术技术的提高，不停跳冠脉搭桥术的出现，这类患者撤机成功率提高。如不出现肺部并发症，多可顺利撤机。 撤机策略：撤机前重点评估术前心功能状况。术后引流量、血管活性药物应用情况、心电监护有无恶性心率失常出现等。呼吸功能恢复后，争取尽早撤机拔管。 2） 先天性心脏病术后 左向右分流的先天性心脏病撤机无特殊要求。右向左分流的先天性心脏病撤机需慎重。如法四，术前肺动脉狭窄，肺血流减少，术后畸形纠正后，肺血流量增大，左心负荷增大，易出现肺水肿。 撤机策略：评估术前肺动脉发育情况及左室大小，紫绀严重程度。术后血管活性药物使用剂量。观察氧合指标，胸肺顺应性变化，有无肺部湿啰音。PEEP调整宜缓慢，调整后注意氧合状况和呼吸音的改变。 4、各种创伤患者的撤机 1） 颅脑外伤 撤机指征：无原发性脑干损伤；已行开颅血肿清除、去骨瓣减压术后、亚低温治疗后；已度过脑水肿急性期，无继发性癫痫、意识改善(GCS>8分)；无代偿性过渡通气、自主呼吸<25次/分，节律规则，氧合佳。 撤机方法：多数患者需保留人工气道。呼吸恢复后，CPAP或T管撤机。 2） 胸部外伤 撤机指征：如合并创伤性湿肺，胸片提示病灶吸收、无大量胸腔积液和气胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。 撤机方法：如无明显反常呼吸，通过SIMV或CPAP撤机；如有明显反常呼吸影响氧合，撤机拔管后可行无创通气。 3） 腹部外伤 撤机指征：无活动性出血、血流动力学稳定；不合并严重腹腔内感染、无麻痹性肠梗阻；呼吸力学监测无限制性通气功能障碍。 撤机策略： 直接通过SIMV或CPAP撤机。由于此类患者常合并胃肠道功能障碍，腹腔感染，肠胀气，呼吸支持时间需较长。为防止呼吸机依赖，可用低水平辅助通气。 5、老年病人撤机特点 有关撤机指征、撤机技术仍需在临床实践中不断探索，尤其需要循证医学的支持。 四、呼吸机依赖 1、原因： 1）通气功能降低； 2）通气需求增加。 2、处理： 1）识别和纠正撤机失败的原因 2）根据不同病人的具体情况确定个体化撤机方案 3）精神因素：与病人交流以获得病人的充分合作，动员病人积极参与脱机过程；夜间保证适当的睡眠；允许病人口服喂食（气管切开者）、听收音机、看报 4）提供充足的营养支持 5）纠正酸碱、电解质和代谢紊乱 6）降低附加的呼吸功：吸引气道分泌物；应用支气管扩张剂和皮质激素；及时更换部分堵塞或气囊破损的气管内导管；调整呼吸机参数（如触发灵敏度、吸气流速、PEEP等） 7）改善病人的呼吸能力：呼吸肌训练方案 8）有一支专业化的队伍 |
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