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欧洲心脏病学会指南
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欧洲心脏病学会指南·标准与指南· 欧洲心脏病学会指南(一) ST段抬高的急性心肌梗死患者处理原则 张 维(译),沈 洪(审校) (解放军总医院急诊科,北京 100853) 作者简介:张 维(1971),男(汉族), 黑龙江省人,硕士研究生,主治医师。 关键词:欧洲心脏病学会指南;心肌梗死,急性 中图分类号:R194;R542.22 文献标识码:B 文章编号:10030603(2003)05031702 1 绪言 有关急性心肌梗死(急性心梗)的治 疗方案目前还处于需要进行较大调整的 阶段,好的治疗方案须依赖于严格的临 床试验结果。鉴于近年来在新疗法方面 开展的大量临床试验及有关诊断方面的 研究,欧洲心脏病学会(ESC)提出,目前 应是对1996年指南进行改进的时机。因 新的治疗方法会受到资源不足的限制, 在制定治疗策略的时候,价格效益比越 来越成为一个重要的问题。 推出新指南前,工作小组试图将目 前推荐使用的常规治疗方法的有效性 (或疗效)以及这些方法制定依据的可信 度进行如下分级:Ⅰ级:有明确的证据证 明有效并得到大多数人的认可;Ⅱ级:疗 效的证据不明确,且人们对此尚无统一 认识;Ⅱa:疗效有一定的证据或观点支 持;Ⅱb:疗效缺乏足够的证据或观点支 持;Ⅲ级:有证据表明(或观点认为),此 类方法没有疗效,并在某些病例中会起 到有害作用。依不同证据,其强度可分为 3个水平:①水平A,其证据来自于至少 2项临床随机试验;②水平B,其证据来 自于1项临床随机试验并(或)进行荟萃 分析,或来自于非随机试验;③水平C, 专家们根据临床经验达成的共识意见。 这一点在以往的指南中未予规定。由于 患者表现千差万别,因此,治疗方案的个 体化尤为重要,此时临床判断、经验以及 常识往往会发挥极大作用。 1.1 急性心梗的定义:急性心梗的定义 可归结为长期缺血所致心肌细胞死亡。 心电图STT变化可反映出心肌 缺血的特征,特征性QRS波形态的变化 可反映出心肌坏死。对急性进展的心肌 梗死定义可依据:①有ST段抬高,即在 V1~V3导联ST段在J点位置上新近抬 高≥0.2mV,且其他导联≥0.1mV; ②或无ST段抬高,即ST段压低或T 波异常。临床上对心梗的确诊定义可依 据:在V1~V3导联出现的任何Q波,或 Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4、V5或V6等导联 出现Q波≥0.03s。 心肌缺血时,如果血液中的某些生 化标记物增加,则可诊断心梗。反映心肌 坏死的首要标记物是肌钙蛋白(I或T), 这一指标对心肌组织有着近乎绝对的特 异性和灵敏性。另外,肌酸激酶同工酶 (CKMB)也是较好的标记物,但是与 肌钙蛋白相比较,其特异性稍差,而在反 映不可逆性损伤方面则具有较高的特异 性。如果血液中肌钙蛋白或CKMB值 升高,在相关人群中其心梗的可能性超 过99%。 此指南适用于具有缺血症状且心电 图ST段持续抬高的患者,这些患者绝 大多数会出现反映心肌坏死的生化标记 物升高,进而发展为Q波性心梗。 1.2 急性心梗的发病机制:急性冠状动 脉(冠脉)综合征几乎都是在动脉粥样硬 化基础上有血栓形成(伴或不伴血管收 缩)造成冠脉血流突然减少所致。其临床 表现及结果取决于冠脉阻塞的位置及心 肌缺血程度与持续时间。在ST段抬高 的心梗中,血管阻塞及持续性血栓性闭 塞较重。约23~34致死性冠脉血栓是 由粥样斑块不稳定、破裂、脱落所导致; 其他是由一些不明机制所形成的,如斑 块糜烂。在梗死前及溶栓后,由粥样斑块 演变来的占梗死相关血栓总数34的栓 子仅会造成轻中度坏死。然而,严重血 管狭窄则更易受斑块阻塞变化的影响而 造成梗死。在严重缺血(无主流及侧支供 血)达15~30min后,便会形成冠脉完 全阻塞而发生心梗,并由心内膜下扩展 至心包下,具有明显的时间相关性。再灌 注(包括侧支循环的恢复)可以挽救那些 处于坏死灶边缘的心肌,而亚临界持续 血流则可以延长完全再灌注后心肌获救 的时间窗。 粥样斑块破裂后血栓形成是一个动 态的过程:即血栓形成与溶解并存,经常 还可伴有血管痉挛,从而导致间断性血 流阻断及形成末稍血栓。后者可导致微 血管的阻塞,从而影响了心肌成功的再 灌注(尽管此时心外膜下导致心肌梗死 的动脉已经开放)。在冠脉血栓形成过程 中,开始通常是血小板聚集,随后纤维蛋 白发挥了重要作用,可使早期形成的易 碎血小板血栓变得坚固。因此,血小板与 纤维蛋白在形成持久而稳固冠脉血栓中 都发挥了作用。 1.3 急性心梗的自然史:真正了解心梗 的自然史很困难,这是因为:①梗死经常 隐袭发作;②很多急性心梗者在院外死 亡;③对于心梗的诊断方法也不尽相同。 一系列社区调查均显示,在发病后第一 个月内的总病死率为30%~50%,其中 有一半是在发病的前2h内死亡。这种 较高的早期病死率与近30年所得结果 无大的差别。与社区病死率比较,在医院 就诊患者的病死率则明显下降。在19世 纪60年代提出冠心病监护病房(CCU) 的概念以前,住院患者的平均病死率为 25%~30%。一项系统回顾性调查研究 显示,20世纪80年代中期溶栓疗法应 用前的病死率平均为18%。随着溶栓药 物、阿斯匹林及冠脉介入治疗的广泛应 用,1个月内总病死率已降至6%~7%。 至少那些参加了大型临床调查并获得了 溶栓药物、阿斯匹林及介入治疗患者的 病死率不会高出这个范围。 很多年前,人们就已发现,通过某些 因素可以预知心梗的入院患者是否死 ·317·中国危重病急救医学2003年5月第15卷第5期 Sample Text Sample Text |
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