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消化不良的处理
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消化不良的处理 刘文忠 李晓波 消化不良(dyspepsia) 指上腹疼痛或不适,可伴有饱胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等。在西方国家人群中患病率为15 %～25 %, 年发病率为0.8 % 。我国广州地区报道消化不良患者占普通门诊的11 %, 占消化科门诊的52. 9 % 。由于每年产生症状的患者数与症状消失的患者数大致相等,因此人群中患病率可保持相对稳定。未经调查的消化不良指消化不良症状而尚未行处理者。根据病因,消化不良分为器质性和功能性两大类,功能性消化不良( FD) 依据主要症状又可分为以疼痛为主的溃疡样型、以上腹饱胀不适为主的动力障碍样型以及难以归入上述两型的非特异型。由于消化不良显著影响患者的生活质量,且症状很易复发,诊治费用逐年上升,因此越来越受到临床医师的重视。 一、 消化不良的病因 有关消化不良病因研究的报道显示,多数为难以找到确切病因的FD (>50%) ,其他包括消化性溃疡(约20 %) 、胃食管反流病( GERD , 约20 %) 以及胃、食管肿瘤( <2 %) 等。消化性溃疡的比例因幽门螺杆菌( Hp) 感染率和非甾体类抗炎药(NSA ID) 应用普遍性的不同而存在显著的地区差异。我国西安地区报道,2623 例在普通门诊以消化不良症状为多正常,但主诉的患者中FD 占50.5 % 、消化性溃疡13.2 % 、恶性肿瘤十二指肠10.2 %、食管炎4.8 % 以及其他病变21. 3 %, 其中胃癌和食管癌的比例较高(7.5%,198/2623) ,即平均每13. 2 例消化不良患者中有1 例胃癌或食管癌。恶性肿瘤的比例受到当地肿瘤发病率和内镜检查普及程度等因素的影响。 二、 消化不良的症状特点 临床上,根据消化不良的主要症状可能有助于筛选出GERD 患者,但仅根据烧心还不足以判断为GERD 。有资料表明,假设消化不良患者中GERD 患病率为25 %, 而在以烧心为主要症状的患者中仅54 % 为GERD 。FD 与肠易激综合征( IBS) 也易混淆,虽然根据FD 定义,消化不良症状与排便无关,但46 % 的IBS 患者同时有FD , 且更多见于便秘型IBS , 与IBS 症状重叠的FD 患者消化不良症状较单纯FD 严重。此外,对未经调查的消化不良患者,根据症状常难以区分是否有消化性溃疡。有认为将消化不良依据症状分为若干亚型可能有助于鉴别器质性疾病,但多数研究均未能支持这一观点。根据疼痛的性质常易区分消化不良和胆绞痛,后者常具有急剧发生、阵发加重、性质更为剧烈等特点,消化不良患者超声检查多无异常发现。消化性溃疡病史对诊断很重要,即使在成功根除Hp 者,近1/ 3 溃疡治愈的患者会产生FD 。报警症状,包括年龄( ≥45 岁) 、黑便和(或) 呕血、贫血、体重减轻、反复或持续呕吐、进行性吞咽困难、厌食及发现上腹肿块或左锁骨上淋巴结肿大等对上消化道恶性肿瘤的预警作用日益受重视。值得注意的是,体重减轻和间歇性吞咽困难可能是两项独立的消化不良症状而并非报警症状, 单独存在时一般不能提示严重病变的发生。在FD 患者中有体重减轻超过原体重5% 以上者的发生率可达20 %～44 %, 多由于早饱所致。体重减轻与餐后疼痛、嗳气同为对胃扩张高敏感FD 患者的特征性症状。对胃扩张敏感性增高的患者往往有严重的餐后症状,影响食物摄入量,可能是体重减轻的原因。进行性吞咽困难一直被认为是上消化道肿瘤的报警症状,但吞咽困难,尤其是间歇性吞咽困难也可出现于FD 患者,平均发生率达10 %, 且随年龄增长而升高。间歇性吞咽困难可与烧心、反酸等典型胃-食管反流症状相关。间歇性吞咽困难可表现为单纯固体食物或单纯液体食物吞咽困难,亦可两者均有吞咽困难,部分可伴有吞咽疼痛。现认为间歇性吞咽困难是一种非典型的消化不良症状。 三、消化不良的处理策略 1. 经验性治疗: ①抑酸药物治疗:虽然FD 患者酸分泌酸敏感性过高仍可引起症状。研究发现,酸灌入可使十二指肠动力障碍的患者由于不能清除酸而产生恶心等症状,也可使健康个体胃敏感性增加及胃容受性受抑,因此理论上酸可使部分患者消化不良症状加重。此外,生理性胃-食管反流可引起食管高敏感者上腹疼痛。国外进行的随机对照研究表明,未经调查的消化不良患者,经验性质子泵抑制剂( PPI) 治疗缓解症状疗效优于H2 受体拮抗剂、抗酸剂及安慰剂,但研究对象多包括了未经诊断的消化性溃疡和GERD 患者,因而抑酸治疗对“纯粹”的FD 患者的确切疗效尚未完全明确。此外“,溃疡样型”FD 抑酸治疗的疗效是否优于其他FD 亚型也存在争议。有研究证实,奥美拉唑20 mg 每日1 次或2 次缓解“溃疡样”消化不良症状的疗效显著优于安慰剂。但也有研究报道,无论何种FD 亚型,兰索拉唑30 或15 mg 疗效与安慰剂并无差异。经验性抑酸治疗的问题在于,虽可促进未经诊断的消化性溃疡愈合,但一旦终止治疗,溃疡仍会复发或发生并发症。事实上, 在溃疡发生率和Hp 感染率均较低的地区采用经验性PPI抑酸治疗,其费用2效益比较佳;但在溃疡发生率和Hp 感染率均较高( >20 %) 的地区,则不宜采用该策略。经验性抑酸治疗的另一问题是停药后酸反跳现象,应用H2 受体拮抗剂和PPI 时均会发生。此外,抑酸药物特别是PPI 治疗可缓解部分恶性胃溃疡患者的症状和暂时愈合溃疡,从而有延误胃癌早期诊断的潜在危险。②促动力药物治疗:理论上促动力药物用于胃排空延迟的患者可改善其餐后饱胀、恶心、呕吐等症状,但尚无充分的依据表明症状改善与胃排空增强相所关。各种促动力药物中,甲氧氯普胺和多潘立酮治疗消化不良优于安慰剂,但作用有限。西沙必利通过刺激肠神经系统肌间运动神经元的52羟色胺4 (52H T4 ) 受体增加乙酰胆碱释放,从而促进胃排空,但有潜在心脏不良反应,其同类药物莫沙必利等则较为安全。替加色罗是52H T4 受体激动剂,能增强餐后胃容受功能,也能改善胃排空正常的女性FD 患者的上消化道症状。红霉素属大环内酯类抗生素,具有胃动素受体激动剂作用,促胃动力作用显著,可改善胃轻瘫症状。但红霉素及其同类药物可抑制餐后胃容受功能,增强胃扩张的敏感性,从而影响总体症状的改善。 2. 即时内镜检查:内镜检查可在明确病因后制定相应治疗方案。此外,对担忧自己患有严重疾病的患者,内镜检查可消除其紧张情绪。但内镜检查不能区分部分内镜阴性的GERD ,即N ERD 与FD ,且在上消化道肿瘤低发病率地区无报警症状的年轻消化不良患者中实施,与其他非侵入性诊治策略相比缺乏优势。我国特别是城市中内镜检查普及率高,且收费相对较低。因此在Hp 感染率和胃癌发生率较高地区,除少部分年轻消化不良患者初始处理可用短期经验治疗策略外,对所有出现报警症状或年龄在45 岁以上者以及多数45 岁以下无报警症状的未经调查消化不良患者,即时内镜检查可能是初始处理的首选策略。 3. Hp“检测和治疗”策略:对无报警症状的年轻( <45 岁) 消化不良患者,采用一种在该地区证实有效的非侵入性Hp 试验(13 C2或14 C2尿素呼气试验、粪便Hp 抗原试验) 检测Hp 感染,并治疗阳性患者,这就是所谓的Hp“检测和治疗”策略。这是目前西方国家普遍推荐的消化不良诊治策略之一。该方法确实可改善部分FD 患者症状,使Hp 相关消化性溃疡得到治愈,去除胃癌的危险因素,并使需要长期应用PPI 的GERD 患者的Hp 相关胃炎不再向萎缩发展。多项随机试验表明, Hp“检测和治疗”策略与即时内镜检查在缓解消化不良症状、改善患者生活质量等方面有同样疗效。在一些消化道肿瘤低发病率地区的研究中,甚至还发现以50 或55 岁为年龄界限时, 肿瘤漏诊率仍很低。有关Hp“检测和治疗”策略在Hp 感染率和上消化道肿瘤发病率均较高的亚洲国家和地区的应用少有报道。在香港地区, Sung 等在2627 例未经调查消化不良患者中的评估结果表明,在1017 例年龄小于45 岁、无报警症状的患者中检出了3 例胃癌和1 例食管癌,3 例胃癌患者Hp 均阳性。这一研究结果对“检测和治疗”策略的安全性提出了疑问。我们在上海地区的调查显示, 3952 例45 岁以下胃镜检查者中检出18 例(0. 455 %) 胃癌,其中仅5 例有报警症状。根据这一结果推测,如在上述无报警症状、年龄小于45 岁患者中采用Hp “检测和治疗”策略,则将漏诊胃癌13 例(72.2%) ,也就是说大多数胃癌将未能得到及时诊断。因此Hp “检测和治疗”策略似不适用于上消化道肿瘤发病率较高地区的消化不良患者的初始处理。 Hp“检测和治疗”策略存在两个问题。第一,根除Hp 并不能消除所有患者的消化不良症状。约1/ 3 的消化性溃疡根除Hp 后仍可有消化不良症状, FD 患者根除Hp 后仍有消化不良症状的比例更高,而慢性胃炎中少部分以胃体炎为主者可诱发GERD 症状。第二,广泛开展Hp “检测和治疗”策略最大的风险在于有可能漏检上消化道恶性肿瘤,尤其是胃癌。西方国家胃癌发病率低,年轻患者中非常少见, 因此该策略受到推荐。亚洲国家和地区的胃癌发病率较高, 香港和上海地区的研究中,仅少数45 岁以下胃癌患者有报警症状,因此如采用这一策略将会有较高的肿瘤漏检率。 4. Hp“检测和内镜检查”策略: Hp “检测和内镜检查”, 即应用非侵入性试验检测Hp ,阳性者进行内镜检查。国外研究表明,该策略与即时内镜检查相比不具有明显优势,费用也较高。但Sung 等在香港地区进行的研究中,将Hp “检测和内镜检查”与“检测和治疗”策略进行比较,发现前者更适于45 岁以下无报警症状的消化不良患者。而在我们的研究中,如采用Hp“检测和内镜检查”策略,18 例45 岁以下胃癌患者中将有3 例(16. 7 %) 漏诊。虽然与Hp “检测和治疗”策略相比肿瘤漏诊的危险性相对得到降低,但与即时内镜检查相比,并无费用2效益比优势。 四、消化不良处理策略的选择 对有报警症状或45 岁以上新出现消化不良症状的患者,即时内镜检查是保证恶性肿瘤不被漏检以及制定相应治疗方案的“金标准”。在Hp 感染率超过20 %而上消化道恶性肿瘤发病率较低的欧洲国家和地区,一般推荐Hp “检测和治疗”策略,治疗后如症状复发则再次行Hp 检测以证实Hp 根除与否。如Hp 未被根除,可予再次根除治疗,如Hp 已根除,则可考虑经验性抑酸治疗,仍无效者则选择内镜检查。抑酸治疗停止后多数患者症状复发,原因可能是Hp 阴性溃疡、肿瘤、GERD 或FD 。对8 周抑酸治疗无效或停用后症状迅速复发的患者建议内镜检查。目前,在不少学者提出的消化不良诊治策略中,综合了多种方法,如Hp “检测和治疗”无效者给予PPI 抑酸治疗,症状持续者再进行内镜检查; 或经验性抑酸治疗有效者进行Hp“检测和治疗”,抑酸治疗无效者进行内镜检查等。 参考文献 1 Talley NJ , Silverstein MD , Agreus L , et al. AGA technical review : evaluation of dyspepsia. Gastroenterology , 1998 , 114 : 5822595. 2 TalleyNJ. Dyspepsia. Gastroenterology,2003,125:121921226. 3 Chey WD ,Moayyedi P. Uninvestigated dyspepsia and non2ulcer dyspepsia ——the use of endoscopy and the roles of Helicobacter pylori eradication and antisecretory therapy. Aliment Pharmacol Ther , 2004 ,19 (suppl 1) :128. 4 Tack J , Bisschops R ,Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. Gastroenterology, 2004,127:12392 1255. 5 李晓波,刘文忠,戈之铮,等. 幽门螺杆菌“检测和治疗”策略对未经调查消化不良处理的安全性评估. 中华内科杂志, 2005 ,44 : 1952197. 6 李晓波,刘文忠,戈之铮,等. 上海地区消化不良症状临床特点分析. 中华消化杂志, 2005 ,25 :1422145. |
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