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[交流] 分享：中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状

中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状

北京大学人民医院作者：胡大一　
   心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国五十家医院住院病例调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20％；死亡率却占40％，提示预后严重。目前，对于心力衰竭的流行病学资料已经很多，不同国家心力衰竭表现、病因及种族差异不尽相同。

一、欧洲和美国心力衰竭流行病学资料
   就整个欧洲来说，估计有症状的心力衰竭病人占总人口的0.4％—2％ ( ESC 2005 Guidelines for the diagnosis and treatment of chronicheart failure)。随着年龄的增加，心力衰竭的患病率迅速增加。心力衰竭病人的平均年龄是74岁。与其它心血管病不同，经过年龄调整的心力衰竭死亡率仍呈上升趋势。欧洲心脏病协会所属国家的总人口数为9亿。
其中心力衰竭病人至少为1000万。另外，还有没有症状的心力衰竭病人，其人数估计与前者相同。心力衰竭病人如果不能解除其原发疾病问题，其预后是很差的。经诊断的心力衰竭病人4年内将有一半病人死亡，而严重心力衰竭的1年死亡率高达50％。近期的研究证实了在无症状的心功能不全病人长期预后也很差。苏格兰报告1986-1995年出院病人的存活率有所改善,近年瑞典和英国也有存活率改善的报道。
心力衰竭已经成为美国主要的公共卫生问题。美国患有心力衰竭的病人大约有500万人，每年新增50万人（ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult）。每年因心力衰竭而就诊者达到1200-1500万，总住院天数达到650万。从1990年至1999年，以心力衰竭做为主要诊断的住院次数由每年的81万增加到100万，以心力衰竭做为主要或次要诊断的住院次数由每年的240万增加到360万
。2001年大约5.3万人主要因心力衰竭而死亡。尽管心力衰竭治疗有了很大进展，病人死亡数仍在不断增加。心力衰竭主要是一种老年人疾病。年龄超过65岁的老年人心力衰竭患病率达到千分之十，大约80％的心力衰竭住院病人年龄超过65岁。心力衰竭已经成为最常见的医疗卫生诊断人群(即出院诊断)。用于心力衰竭诊断和治疗的医疗卫生支出高于其它疾病。2004年直接或间接用于心力衰竭的费用估计为279亿美元。在美国，每年大约需要29亿美元用于心力衰竭的药物治疗。
二、中国心力衰竭流行病学资料
   顾东风、黄广勇、何江等在“中国心力衰竭流行病学调查及其患病率” (中华心血管病杂志2003年1月)一文报道了国内进行的一项大规模心力衰竭流行病学调查。中国心血管健康多中心合作研究是美国、中国、澳大利亚和泰国参加的亚洲心血管病国际合作研究（InterASIA）中国部分，应用四阶段整群随机抽样方法,在全国10个省市(南方和北方各5个省市)抽取具有代表性的样本,年龄在35～74岁之间,城市和农村各半,男、女人数均衡.统计不同年龄组、不同性别和不同地区人群的心衰患病率.

   结果共抽样调查35～74岁城乡居民15 518人,心衰患病率为0.9％;其中男性为0.7％,女性为1.0％,女性患病率高于男性
(P<0.05).35～44岁、45～54岁、55～64岁、65～74岁年龄组的心衰患病率分别为0.4％、1.0％、1.3％和1.3％;随着年龄增高,心衰的患病率显著上升
(P<0.01). 见表2。不同地区成年人的心衰患病率：北方地区心衰患病率为1.4％，南方地区心衰患病率为0.5％，北方明显高于南方（P <
0.001）。城市人群心衰患病率为1.1％，农村人群心衰患病率为0.8％，城市人群心衰患病率高于农村，但尚未达到统计学显著性（P = 0.054），见表3。
三、中国心力衰竭住院病人治疗状况
   中华医学会心血管病学分会在2002年8月中华心血管病杂志发表
“中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查”一文，先后对国内42家医院1980、1990、2000年3个全年段住院病历进行回顾性分析和比较.共10
714例心衰患者入选,占住院心血管病患者的16.3％～17.9％,其中男性占56.7％(男性多于女性,P<0.001);平均年龄为(63.1±16.1)岁～(67.8±16.5)岁,>
60岁以上患者超过60％;1980、1990、2000年心衰病程分别为(128.9±125.7)、(88.1±98.6)、(46.6±77.4)个月,P<0.001,住院时间分别为(35.1±43.0)、(31.6±34.1)、(21.8±25.6)d,P<0.001,呈逐年缩短. 心衰病种主要是冠心病、风湿性心瓣膜病、高血压病;1980～2000年冠心病从36.8％增至45.6％,高血压从8.0％升至12.9％,风心病由34.4％减至18.6％(均为P<0.001).
3个年段入院时心功能都以Ⅲ级最多(42.5％～43.7％),Ⅱ级心功能的患者有逐年递增的趋势(分别为24.5％、26.7％、27.7％),相反Ⅳ级心功能的患者有逐年递减的趋势(32.4％、28.8％、27.5％). 3个年段的患者接受胸部X线检查者与心胸比率异常者差异皆无显著性;而行心脏超声检查者的比例与左室射血分数值减低者逐年升高,分别为27.6％、40.5％、47.5％(P<0.001)和40.1％、45.0％、53.5％(P<0.001). 住院期间治疗心衰的药物使用仍以利尿剂、硝酸酯类和洋地黄类为主,总体应用比例分别为 55.4％、43.2％、48.2％,洋地黄使用率有下降(51.7％、45.5％、40.3％);β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂使用逐步上升,分别由1980年段的8.5％、14.0％升至2000年段的19.0％和40.4％.住院期间明显改善率逐渐递增,分别为15.5％、19.6％和22.2％(P<0.001);死亡率明显递减,为15.4％、12.3％、6.2％(P<0.001),但明显高于同期心血管病病死率(3个年段分别为8.2％、5.6％和2.6％),3个年段因心衰死亡占心血管病总死亡率没有改变,分别为39.9％、37.7％、41.1％.(7)心衰死亡原因依次为:泵衰竭(59％)、心律失常(13％)、猝死(13％),其他死因约占14％

四、结论与探索
   慢性心力衰竭在中国大陆发病率0.9％，尽管低于发达国家，但对我国仍然是巨大的公共卫生经济负担。因为我国有巨大人口负担、人口快速老龄化以及有1.3亿高血压人口，而这些病人仍然低知晓率、低治疗率、低达标率。
   循证医学已证明ACEI / ARB 和β-blockers等抑制神经内分泌药物可减少死亡率，近十年来它们的应用明显地增加。临床指南/试验结论与临床用药实践存在这巨大的差距，在绝大多数小医院和社区医院这种情况更差。
我们面对巨大的挑战是如何确实执行指南与不断发展指南之间的差距，可以通过：不断地教育建立特殊的组织和团队关注于心衰、建立心力衰竭现代治疗与服务模式、组织心力衰竭研究计划，并不断探索慢性心力衰竭的现代管理模式，实现“硬技术”的“软着陆”。
治疗心力衰竭是对心脏疾病干预治疗的最后机会，但药物的不良反应常常限制其使用，病人又不能仅仅根据症状判断治疗效果，使“有效药物”和“有效剂量”难以推广。病人没有统一管理，完全凭借症状判断治疗效果，经常奔波于各个医院各个医生之间，最终没有得到系统有效的治疗。因此，应当采取多种综合方法实施规范治疗。加强对病人随访、观察药物疗效和进行药物试验、加强学术交流等。在更新治疗观念同时更要重视加强行为干预，例如建立心力衰竭门诊。心力衰竭门诊是实施规范治疗的良好平台，有利于医生统一管理病人，便于宣教和科研。此外，需要建立治疗监控系统，掌握当地规范治疗情况，使病人不失去最后的治疗机会。建立一套新的体系来完成对病人全面管理将有助于加强对病人病情和治疗状况的监控，及时发现并纠正非规范治疗，从而改善长期预后。

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