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[交流] β受体阻滞剂治疗心血管疾病的回顾与展望

β受体阻滞剂治疗心血管疾病的回顾与展望
瑞典哥德堡大学Sahlgrenska 学院心脏学系Finn Waagstein 教授
交感神经系统激活对大多数的心血管疾病起着主导性的作用。交感神经活性增加可导致动脉粥样硬化、高血压、急性心梗、室性心律失常(包括猝死)以及心衰等病症的发生。

β受体阻滞剂可改善动脉粥样硬化

   心理社会应激可使交感神经激活,导致一系列生理病理变化,最终导致动脉粥样硬化的形成与发展(图1)。社会职位与地位越高,对心理应激越敏感。早期的动物实验表明,β受体阻滞剂对心理应激引起的动脉粥样硬化可起到抑制作用,可有效降低斑块体积,并有效减低内皮细胞损伤指数。BCAPS 研究显示,倍他乐克缓释片可有效降低患者颈动脉球部内膜中层厚度,与安慰剂相比,治疗组的总死亡率或任何冠脉事件发生率都显著降低。

倍他乐克在高血压治疗中的地位

   在高血压患者中,β受体阻滞剂的作用如何?

   研究显示,在高血压状态下,交感神经张力增强,心脏、肾脏乃至全身的去甲肾上腺素释放增加。左室肥厚程度也与心脏交感活性增强密切相关。高血压交感神经系统激活先于肾素-血管紧张素系统激活。

   倍他乐克用于高血压治疗具有强大的临床证据支持,且绝大多数病人耐受性良好。早年进行了高血压一级预防MAPHY研究显示,与利尿剂组相比,倍他乐克可使总死亡危险降低22%,心脏猝死危险降低30%,致死与非致死性冠脉事件降低24%。

   β受体阻滞剂类药物降低心脑血管事件是否等效?

   当然不是!亲脂性和亲水性β受体阻滞剂似乎存在着显著区别。在高血压治疗中,亲水性β阻滞剂阿替洛尔与安慰剂比较,在降低总死亡率、心血管死亡率、急性心梗、卒中等方面,均没有显示出优势。而荟萃分析显示,亲脂性β阻滞剂可使高血压患者显著获益(图2)。

   在实际临床工作中,高血压治疗多采用联合用药,重要的终点研究如UKSPDS、MDRS等(共3万多病例)的研究显示,3~4种药物的联合治疗最为普通。

   哪种选择性β1受体阻滞剂24小时血药浓度水平最佳?

   欧洲调查显示,心绞痛发作的节律变化与觉醒时间相关。因此,临床治疗中,保持24h血压平稳尤为重要。研究表明,美托洛尔缓释片与比索洛尔平片比较,24h血药浓度水平更平缓,从而使24h动态血压更平稳。

   心血管病合并糖尿病患者,应用β受体阻滞剂是否存在问题?

   既往认为,β阻滞剂可影响糖代谢、增加严重低血糖的发生危险并增加胰岛素用量,因此,对于心血管病合并糖尿病的患者常常不用β受体阻滞剂。其实这是认识上的误区。研究表明,2型糖尿病患者交感活性增加,而β受体阻滞剂对伴高血压的2型糖尿病患者具有保护作用(图3)。MERIT-HF研究进一步证实了美托洛尔降低糖尿病患者的危险,与安慰剂比较,总死亡降低21%;总死亡/总住院降低15%,总死亡/心衰住院降低29%。此外,依那普利或美托洛尔治疗原发性高血压患者对肾功能的长期随访研究显示,两者对肾功能的影响没有差别。

倍他乐克缓释片的安全性

   在高血压对照研究中,没有数据显示ACEI、AT1受体拮抗剂、钙离子拮抗剂的安全性优于倍他乐克缓释片。头对头研究显示,倍他乐克缓释片与噻嗪类利尿剂比较更有效,其耐受性两者无显著差别。

结论

   原发性高血压初始治疗可以首选倍他乐克缓释片。总结如下:

   ● 倍他乐克缓释片已被证明对整个心血管疾病链有效,包括动脉粥样硬化、高血压、心梗后二级预防、房颤、猝死、心衰;

   ● 应用于老年人群的耐受性良好;

   ● 对糖尿病人有保护且耐受良好;

   ● 应用于COPD病人耐受性良好;

   ● 与ACEI、AT1受体拮抗剂、利尿剂、钙离子拮抗剂联合应用,耐受性良好。

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