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[交流] 癌痛药物治疗的三阶梯疗法

癌痛仅仅是一种严重的症状，其基本的治疗原则应该是标本兼治，即治疗癌痛为治标，治疗癌肿为治本，治标为治本提供最佳条件，二者互补才能起到更好的治疗效果。
在癌痛治疗的各种手段中，药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法。尤其早期轻度的癌痛患者应采用药物治疗。因为药物治疗具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。基本原则是依照具体情况制定个体治疗方案。在选择药物治疗疼痛症状或其他症状之前，要确定引起疼痛的特定原因、评估疼痛的强度和性质，然后再选择用药。止痛应从最简单的剂量方案和无创伤的治疗手段开始，并密切观察治疗效果。
治疗癌痛有三大类药物：
①非自体类抗炎镇痛药物即一般镇痛药；
②阿片类镇痛药；
③辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。
　　l．轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非自体类抗炎镇痛药，该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。阿司匹林的开始剂量为250－500mg/次，最大剂量1000mg/次，每4－6h重服用药一次，即可达到止痛目的。扑热息痛口服1次0．3－0．6g／次，0．6－1．8g/d，疗程不易超过10d。扶他林口服25mg，每日3次或栓剂50mg／次，每日2次。在治疗中还应经常更换药物种类，如优散痛、布洛芬、芬布芬等，以减少胃肠道并发症及不良反应。
　　2．中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非自体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。痛力克是一种非自体类强力止痛及中度抗炎解热新药，主要是通过抑制前列腺素的合成，可与阿片受体结合，无成瘾性。30mg的痛力克止痛作用相当于12mg吗啡，它是用于中度癌痛疗效较好的药物。强痛定（AP－237）具有起效快的优点，适用于中度癌痛患者。
　　3．重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药，目前口服药中较常用的是美施康定（即吗啡控释片），每片含吗啡30mg，每次l－2片，每12h口服一次，若不能口服时，可经肛门给药。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。
镇痛新为吗啡烷类合成药，激动k阿片受体拮抗U阿片受体，对呼吸抑制弱，依赖性小，镇痛强度为吗啡的l／4－l／3，可长期服用，口服每次25－50mg，必要时每3－4h服1次。
世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的阶梯疗法可以使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75％以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。药物治疗时应注意以下5点要求，即口服、按时、按阶梯、个体差异性用药。注意具体细节。
常用的阿片类药物有哪些？

常用于临床的阿片类药物主要用于治疗中度至重度的癌痛，优点是镇痛性强、剂量易于调整，对持续性钝痛的效果由于间断性锐痛，分为弱阿片药和强阿片药。
弱阿片镇痛药主要用于中度程度的疼痛，代表药有曲马多、可待因、喷他佐辛等。
曲马多又叫奇曼丁于1977年德国开始用于临床，1990年我国才开始用于临床。曲马多严格上讲为非阿片类药物，但它是阿片受体激动剂。它是一种中枢性镇痛药，适用于中度疼痛，也可用于重度疼痛，此药的镇痛效应是吗啡的1／10，大致相当于杜冷丁的效力。该药适用于各种急慢性疼痛，抗同谱较广。临床常用剂型为胶囊、注射剂。现在临床上常用的1)口服剂型是缓释胶囊，每粒含有曲马多100mg，中等程度的疼痛成人推荐剂量为一次半粒（50mg）开始吃起，12小时吃一次，然后观察镇痛效果，镇痛效果可，即可维持下去；如果1、2天后效果还不好，每次可增加50mg，服用间隔不变，曲马多的最高剂量为每次200mg，即每天最高不能超过400mg。2) 肌肉或静脉：每次100mg，每日3－4次。曲马多的副作用主要为恶心、呕吐、腹泄、便秘、头晕、嗜睡、多汗、心悸、食欲减退等，其中恶心的发生率最高。副作用的发生与给药途径与剂量有密切关系，剂量较大、静脉给药时发生率较高，此时可以预防性应用镇吐药：胃复安、枢丹等。曲马多一般情况下不与其他药物有相互作用，使用安全。禁忌症包括：酒精、催眠药、镇痛药或其他中枢神经系统抑制药过量，阿片类药物过敏、成瘾者应慎用，孕妇慎用。驾驶员服用后，应休息，以免发生事故。
可待因是弱阿片类药物的代表，该药与人脑中的特异性阿片受体结合，发挥中枢性镇痛作用，它的镇痛作用为吗啡的1／6。临床上常用于中等程度的疼痛，与非甾体抗炎药有协同作用，同时它还有较强的镇咳作用。剂量与用法：1)口服：每次30－60mg，每日3－4次，一般每次用量不宜超过100mg，每日总量不宜超过250mg。2) 皮下注射：每次15－30mg，每日2－3次。副作用包括呼吸抑制、呕吐、欣快感，久用后可成瘾，但较吗啡弱。剂量较大时，患者易发生兴奋和烦躁不安。
氨酚待因是扑热息痛和可待因的复合剂，作用于中枢神经系统和延髓咳所中枢，起镇痛、镇静镇咳作用。适用于中等程度。用法：口服1－2片，每日3－4次。不良反应包括恶心、头晕、嗜睡、乏力等。
喷他佐辛为阿片类药物，适用于中度急慢性疼痛，镇痛效能为吗啡的1／3，口服、肌肉注射皆可，它副作用少，个别患者有恶心、呕吐、眩晕，较大剂量可引起呼吸抑制，成瘾性很小。
强阿片类镇痛药主要用于重度癌痛，代表药有：吗啡、杜冷丁、芬太尼、美沙酮等。
吗啡是阿片中的主要生物碱，镇痛作用非常强。吗啡是麻醉性镇痛药的代表，其他的镇痛药的药效都是与吗啡来比较。它主要作用于中枢神经系统及胃肠道平滑肌。吗啡的镇痛范围很广泛，对于各种疼痛均有效，对于持续性钝痛的效利大于间断性锐痛。吗啡还有镇静作用，并能消除由于疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，因而可明显提高患者对疼痛的耐受力。皮下注射吗啡5－10mg即能明显减轻疼痛或消除疼痛，随着疼痛的缓解及情绪的改善，部分患者出现欣快感。吗啡还有镇咳、止泄、作用。
WHO已提出以吗啡作为治疗中重度癌痛的基本镇痛方法。是因为吗啡药效强、生产工艺简单、价格便宜；医药学对其研究比较深入，可随时增加剂量；又有效地解毒剂－纳络酮；给药途径多样。
临床上最常用的是吗啡的控释片－美施康定，它是一种长效的阿片类药物，用于缓解剧烈疼痛和难以消除的慢性疼痛特别有效。普通剂型吗啡镇痛仅能维持镇痛2－4小时，需反复给药，副作用大，成瘾性大。自1980年第五代吗啡制剂－美施康定问世以来，首次突破了传统制剂的治疗方法，使镇痛时间延长至8－12小时，口服药释速率恒定，不受食物、PH、胃肠蠕动影响，不仅副作用小，成瘾性也小。这种剂型等时等量释放，时起缓解疼痛维持时间延长，反复给药物蓄积作用。服用方法为：首量：10~30mg，12小时一次，若1~2天后疼痛缓解不佳：40~60mg，12小时一次，给药间隔时间绝不能小于8小时。随着癌痛程度的增加，每次剂量可随时增加，直至疼痛得到有效缓解，为满意缓解癌痛，所需吗啡剂量可不受限制，据报道，美国个别癌痛患者一天静脉吗啡的剂量高达70g，相当于国内吗啡剂型的7000支，这说明癌痛患者对吗啡的耐受潜力绝非无痛患者可比。
芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）芬太尼是高效阿片类镇痛药，作用为吗啡的50-100倍。药效和吗啡相近，除镇痛作用外还有降低心率、抑制呼吸、减少平滑肌蠕动等作用。透皮贴剂的特点是能够以一个恒定的速率透过皮肤发挥药理作用，而对皮肤的刺激性很小。第一次使用后，约6-12小时后血清中可测到有效浓度，12-24小时达到相对稳态。它的适应症：中到重度慢性疼痛。剂量与用法：从小剂量25μg/h开始使用，贴膜每3日更换1次。粘贴部位应为躯干或上臂无毛发平坦区，清洁并干燥皮肤，启封后立即使用，务必使要膜与皮肤粘贴平整、牢固。更新下一贴时另换它处。不良反应：可有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、胃不适、便秘、排尿困难、腹痛、多汗、烦躁、口干等不良反应。其中头晕和恶心较多见。另外个别患者用药局部有瘙痒、麻木感或皮疹，去除贴剂后很快消失。
杜冷丁杜冷丁（哌替啶）是人工合成的阿片受体激动剂，为强阿片药，作用机制与吗啡相似，镇痛作用为吗啡的1／10，起效快，作用时间短（2－4小时）。杜冷丁的呼吸抑制、镇静、镇咳作用较弱，可成瘾。该药被广泛应用于烧伤、术后疼痛，但由于许多临床医生缺乏对该药的药理作用的深入了解，而且由于临床使用习惯，杜冷丁也被广泛应用于癌痛的镇痛。ＷＨＯ已明确提出，杜冷丁不适于中、重度慢性疼痛的治疗。它在体内会产生一种名为去甲哌替啶的毒性代谢物，对中枢神经系统有着明显兴奋毒性，且在体内代谢缓慢，半衰期长，经常应用会产生蓄积，依据蓄积浓度的高低分别产生战粟感、震颤、抽搐、癫痫样惊厥大发作等严重神经毒性症状。再一方面，注射杜冷丁后，血中与随后脑内浓度迅速上升，容易达到引起“飘”感的高浓度，是该药易发生滥用的主要原因。近２０年来全球杜冷丁的医疗消耗量呈下降趋势，不少国家特别是发达国家已不用或少用杜冷丁来缓解慢性疼痛，我国许多医生长期习惯于给癌痛患者开写度杜丁处方，造成我国度冷丁医疗消耗量不但不降，反而上升的状况。当代提倡以吗啡作为缓解重度癌痛的主要用药而非杜冷丁，应该引起国内医生重视，改变不合理处方习惯所带来的用药结构不合理格局。

大家请注意这句话

"ＷＨＯ已明确提出，杜冷丁不适于中、重度慢性疼痛的治疗。它在体内会产生一种名为去甲哌替啶的毒性代谢物，对中枢神经系统有着明显兴奋毒性，且在体内代谢缓慢，半衰期长，经常应用会产生蓄积，依据蓄积浓度的高低分别产生战粟感、震颤、抽搐、癫痫样惊厥大发作等严重神经毒性症状。再一方面，注射杜冷丁后，血中与随后脑内浓度迅速上升，容易达到引起“飘”感的高浓度，是该药易发生滥用的主要原因。近２０年来全球杜冷丁的医疗消耗量呈下降趋势，不少国家特别是发达国家已不用或少用杜冷丁来缓解慢性疼痛，我国许多医生长期习惯于给癌痛患者开写度杜丁处方，造成我国度冷丁医疗消耗量不但不降，反而上升的状况。当代提倡以吗啡作为缓解重度癌痛的主要用药而非杜冷丁，应该引起国内医生重视"

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