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木虫 (正式写手)

森林木虫

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专业: 支气管哮喘

[交流] 胸痛、紫绀、呼吸困难（word文档）

第六节  胸痛

胸痛（chest pain）是临床常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，也与疾病病情轻重程度不完全一致。
一  病因与发生机制
1. 胸壁疾病  急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
2. 心血管疾病  冠心病、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压和神经症等。
3. 呼吸系统疾病  胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管肺癌等。
4. 纵隔疾病  纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿等。
5. 其他  痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、过度通气综合征等。
各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有：① 肋间神经纤维；② 支配主动脉的交感神经纤维；③ 支配气管与支气管的迷走神经纤维；④ 膈神经的感觉纤维。另外，远离该器官某部体表或深部组织疼痛称放射痛或牵涉痛。这是因为内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感。如心绞痛。
二  临床表现
1. 发病年龄  不同年龄发生疾病可不同。
2. 胸痛部位  如带状疱疹、食管炎、胸膜炎、夹层动脉瘤、心绞痛等。
3. 胸痛性质  程度分剧烈、轻微和隐痛等。性质可多种多样。如带状疱疹、肋间神经痛、食管炎、肺梗死、心肌梗死、气胸等。
4. 疼痛持续时间  炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛为持续痛，平滑肌经挛或血管缺血所致的疼痛为阵发性。如心绞痛与心肌梗死。
5. 影响疼痛因素  如诱因、加重与缓解因素。如胸膜炎、气胸、心绞痛等。
三  伴随症状
1. 胸痛伴咳嗽、咳痰和发热  常见于气管、支气管和肺部疾病。
2. 胸痛伴呼吸困难  提示病变范围大，如自发性气胸、大叶性肺炎等。
3.  胸痛伴咯血  主要见于肺栓塞及支气管肺癌等。
4.  胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等。
5.  胸痛伴吞咽困难  多提示食管疾病。
【问诊要点】
1. 一般资料  包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式等。
2. 胸痛表现  包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无放射等。
3. 伴随症状  包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。

第七节  发绀

发绀（cyanosis）是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称为紫绀。这种改变常发生在皮肤薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位。如口唇、指（趾）、甲床等。
一  发生机制
发绀是由于血液中还原血红蛋白的绝对量增加所致。还原血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度来表示。正常血液中含血红蛋白为15g/dl，能携带20容积%的氧，此种情况称为100%氧饱和度。正常从肺毛细血管流经左心至体动脉的血液，其氧饱和度为96%（19容积%），而静脉血液的氧饱和度为72% ~ 75%（14 ~ 15容积%），氧未饱和度为5 ~ 6容积%，在周围循环毛细血管血液中，氧的未饱和度平均约为3.5容积%。当毛细血管内的还原血红蛋白超过50g/L（5g/dl）时（即血氧未饱和度超过6.5vol/dl），皮肤黏膜可出现发绀。但临床实践表明，此说并非可靠，因为以正常血红蛋白浓度150g/L计，50g/L为还原血红蛋白时，提示已有1/3血红蛋白不饱和。当动脉血氧饱和度（SaO2）66%时，相应动脉血氧分压（PaO2）已降至34mmHg（4.5kPa）的危险水平。事实上，在血红蛋白浓度正常的患者，如SaO2 < 85%时，发绀已明确可见。但近年的资料显示：在轻度发绀患者中，SaO2 > 85%占60%左右。此外，假如病人吸入氧能满足120g/L血红蛋白氧合时，病理生理上并不缺氧。而若病人血红蛋白增多达180g/L时，虽然SaO2 > 85%仍可出现发绀。而严重贫血（Hb < 60g/L）时，虽然SaO2明显降低，但常不能显示发绀。故而，在临床上所见发绀，并不能全部确切反映动脉血氧下降的情况。
二  病因与分类
1. 血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
（1）中心性发绀：此类发绀的特点为全身性且皮肤是温暖的。多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧和作用不足，导致SaO2降低所致。一般可分为：① 肺性发绀：常见于严重的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管的阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等；② 心性混合性发绀：由于先心病分流所致，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发绀。如Fallot四联症、Eisenmenger综合征等。
（2）周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致。其特点为发绀常出现在肢体的末端与下垂部位且皮肤是冷的，若按摩或加温使皮肤转暖，发绀可消退。此型发绀可分为：① 瘀血性周围性发绀：常见于右心衰竭、渗出性心包炎心包压塞、缩窄性心包炎、血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下肢静脉曲张等；② 缺血性周围性发绀：如休克、暴露于寒冷中和血栓闭塞性脉管炎、雷诺（Raynaud）病、肢端发绀症等。
（3）混合性发绀：以上两型同时存在，可见于心力衰竭等。
2. 血液中存在异常血红蛋白衍生物
（1）高铁血红蛋白血症：由于各种化学物质或药物中毒引起血红蛋白分子中二价铁被三价铁所取代，致使失去与氧结合的能力。当血中高铁血红蛋白量达到30g/L（3g/dl）时可出现发绀。常见于苯胺、硝基苯、伯氨喹啉、亚硝酸盐磺胺类等中毒所至发绀，特点是发绀出现急剧，抽出的静脉血呈深棕色，给予氧疗发绀不能改善，静脉注射亚甲蓝或大量维生素C，发绀方消退。血中高铁血红蛋白的检查须用分光镜。由于大量进食含亚硝酸盐的变质蔬菜而引起的中毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发绀，称“肠源性青紫症”。
（2）先天性高铁血红蛋白血症：自幼即有发绀，有家族史但无其他病因，身体一般状况好。
（3）硫化血红蛋白血症：服用某些含硫药物或化学品后，使血液中硫化血红蛋白达到5g/L（0.5g/dl）即可出现发绀。本病患者须同时有便秘或服用含硫药物在肠内形成大量硫化氢为先决条件。发绀的特点是持续时间长，可达数月以上，血液呈蓝褐色，分光镜检查可证明存在。
三  伴随症状
1. 发绀伴呼吸困难  常见于重症心、肺疾病及急性呼吸道阻塞、大量气胸等，高铁血红蛋白一般无呼吸困难。
2. 发绀伴杵状指（趾）  主要见于发绀性先心病及支扩、肺脓肿等。
3. 发绀伴意识障碍及衰竭  主要见于某些药物及化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心衰等。
【问诊要点】
1. 发病年龄与性别 2. 发绀部位及特点 3. 发病诱因及病程

第八节  呼吸困难

呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上呼吸运动用力，严重时出现张口呼吸、鼻翼煽动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
一  病因
1. 呼吸系统疾病  常见于：① 气道阻塞：如呼吸道的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支哮、COPD等；② 肺部疾病：如肺部炎症、脓肿、水肿、结核、不张、瘀血、癌症、肺间质疾病等；③ 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病；④ 神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎、急性多发性神经根神经炎、重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹等；⑤ 膈运动障碍：如膈麻痹、某些腹腔疾病（如腹水、肿瘤、胃扩张及妊娠末期）等。
2. 循环系统疾病  常见于心衰、心包压塞、肺栓塞、肺动脉高压等。
3. 中毒  系各种中毒所致。
4. 神经精神疾病  如脑出血、外伤、肿瘤、炎症等；精神因素如癔病。
5. 血液病  如重度贫血、急性白血病等。
二  发生机制及临床表现  分五种类型。
1. 肺源性呼吸困难  通气、换气功能障碍导致缺氧及二氧化碳潴留引起。临床分三种类型：
（1）吸气性呼吸困难：吸气显著费力、出现“三凹征”，可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
（2）呼气性呼吸困难：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。主要是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。如COPD、支哮等。
（3）混合性呼吸困难：主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质病变、大量胸腔积液、气胸等。
2. 心源性呼吸困难  心衰引起，尤其左心衰时更为严重。
左心衰引起呼吸困难的主要原因时肺瘀血和肺泡弹性降低。其机制为：① 肺瘀血使气体弥散功能降低；② 肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③ 肺泡弹性减退，使肺活量减少；④ 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
左心衰引起的呼吸困难特点为：① 有基础病因；② 呈混合性呼吸困难，活动时出现或加重，卧位时明显，病情较重时采取半坐位或端坐位呼吸；③ 双肺底部或全肺出现湿罗音；④ 应用利尿、扩血管强心等药物症状可好转。
左心衰竭可发生夜间阵发性呼吸困难，亦称“心源性哮喘”。发生机制为：① 睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；② 小支气管收缩，肺泡通气量减少；③ 仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺瘀血加重；④ 呼吸中枢敏感性降低，应答反应迟钝。
右心衰竭引起的呼吸困难主要原因为体循环瘀血所致。其发生机制为：① 右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；② 血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢；③ 瘀血性肝肿大，胸、腹腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。临床主要见于肺心病、先心病或由左心衰竭发展而来。另外，还可见于急、慢性心包炎。
3. 中毒性呼吸困难  代谢性酸中毒导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体的化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。其特点为：① 有基础病因如尿毒症、糖尿病等；② 出现酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。
某些药物如吗啡、巴比妥等和有机磷杀虫剂中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。特点为：① 有药物或化学物质中毒史；② 出现潮式呼吸或间停呼吸。
还有化学毒物中毒（如一氧化碳、亚硝酸盐、苯胺类中毒，氰化物中毒）导致肌体缺氧引起呼吸困难。
4. 精神神经性呼吸困难  神经性呼吸困难主要由于呼吸中枢受颅压增高和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气、呼吸遏制等。常见于重症脑疾患。
精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸及出现手足搐搦。病人发生呼吸困难是因为过度通气致呼吸性碱中毒，严重时可发生意识障碍。
5. 血源性呼吸困难  表现为呼吸浅，心率快。常见于严重贫血、白血病等。亦可见于大出血或休克。
三  伴随症状
1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音  多见于支哮、心源性哮喘；突发重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。
2. 呼吸困难伴发热  多见于肺部炎症及心包炎。
3. 呼吸困难伴一侧胸痛  见于大叶肺炎、胸膜炎、肺栓塞、气胸、急性心梗、肺癌等。
4. 呼吸困难伴咳嗽、咳痰  浆液脓性痰见于慢支合并感染、肺脓肿、支扩等；大量泡沫痰见于有机磷中毒；粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
5. 呼吸困难伴意识障碍  见于某些脑部疾患、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克性肺炎等。
【问诊要点】
1. 呼吸困难发生的诱因  包括有无基础疾病及直接诱因等。
2. 呼吸困难发生的快慢  起病是否突然、缓慢、渐进或明显的时间性。
3. 呼吸困难与活动、体位的关系  如左心衰。
4. 伴随症状  发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。

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