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3257197木虫 (正式写手)
森林木虫
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咳嗽与咯血word文档
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第四节 咳嗽与咳痰 咳嗽（cough）、咳痰（expectoration）是临床最常见的症状之一。咳嗽→反射性防御动作（有效清除分泌物，异物）；频发→呼吸道内感染扩散，剧烈咳嗽可导致呼吸道出血、自发性气胸等；频发咳嗽影响休息和工作，为病理状态。痰是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出称为咳痰。 一 发生机制 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。来自耳、鼻、咽、喉、支气管、胸膜等感受区的刺激传入延髓的咳嗽中枢→运动神经（即喉下神经、膈神经、脊神经），引起咽肌、膈肌、其他呼吸肌运动→完成咳嗽动作，表现为深吸气后，声门关闭，继以突然剧烈的呼气，冲出狭窄的声门裂隙产生咳嗽动作和发出声音。 咳痰是一种病理现象。正常支气管黏膜腺体杯状细胞分泌少量粘液，保持呼吸道的湿润。由于物理、化学、微生物过敏等因素，使呼吸道发生炎症，其黏膜充血，水肿，黏液分泌增多；毛细血管通透性↑→浆液渗出。含红白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等的浆液渗出物与黏液、吸入的尘埃和组织破坏产物等一起混合成痰液，随咳嗽动作排出。 呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可查到病原体。泡沫痰：肺水肿、肺淤血→毛细血管通透性↑→肺泡、小支气管浆液漏出→白色泡沫或粉红色泡沫痰。 二 病因 1. 呼吸道疾病 整个呼吸道黏膜受刺激，均可引起咳嗽。刺激效应以喉部勺状间隙和气管分叉部黏膜最敏感。当肺泡内有分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管即可引起咳嗽，或某些化学刺激物刺激分布于肺的C纤维末梢亦可引起咳嗽。如咽喉炎、喉结核、喉癌等可引起干咳，气管-支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、支气管内膜结核及各种物理（包括异物）、化学、过敏因素对气管、支气管的刺激以及肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染以及肺部肿瘤均可引起咳嗽和（或）咳痰。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。 2. 胸膜疾病 各种原因所致的胸膜炎、气胸、胸膜间皮瘤及胸腔穿刺等均可引起咳嗽。 3. 心血管疾病 二尖瓣狭窄→左心衰竭→肺淤血、肺水肿→浆液性或血性渗出物→咳嗽。肺栓塞→咳嗽。 4. 中枢神经因素 从大脑皮质发出冲动传至延髓的咳嗽中枢，可随意引起或抑制咳嗽。鼻黏膜及咽峡部受刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可引起咳嗽。 三 临床表现 1. 咳嗽的性质 干性咳嗽: 常见于急、慢性咽炎、喉癌、支气管炎初期、支气管异物、肿瘤、气管受压、胸膜疾病、原发性肺动脉高压及二尖瓣狭窄等。湿性咳嗽：常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿和肺结核等。 2. 咳嗽的时间与规律 突发性咳嗽常由于刺激性气体、异物、淋巴结或肿瘤压迫气管或气管分叉处引起。发作性咳嗽可见于百日咳、支气管黏膜结核、支气管哮喘等。长期咳嗽多见于慢支、支扩、肺脓肿或肺结核等。夜间咳嗽常见于左心衰竭、肺结核等。 3. 咳嗽的音色 ① 声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经；② 鸡鸣样咳嗽：多见于百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压；③ 金属音咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致；④ 声音低微或无力：严重肺气肿、声带麻痹、小细胞肺癌及极度衰弱者。 4. 痰的性质和痰量 痰的性质可分黏液性、浆液性、脓性和血性等。黏液性痰见于急、慢性支气管炎、支哮及大叶性肺炎的初期、肺结核等。浆液性痰鉴于肺水肿。脓性痰见于肺部化脓性疾病。血性痰见于肺毛细血管损伤或血液渗入肺泡所致。各种痰液均可带血。痰量多常见于支扩、肺脓肿、和支气管黏膜瘘，且排痰与体位有关，痰量多时静置后可出现分层现象。恶臭痰提示有厌氧菌感染。铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色痰或翠绿色痰，提示铜绿假单胞菌感染；痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出，提示真菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示包虫病；粉红色泡沫痰是肺水肿的特征。日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰，还需考虑肺泡癌的可能。 四 伴随症状 1. 发热 多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等。 2. 胸痛 常见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺梗死、自发性气胸等。 3. 呼吸困难 多见于喉水肿、肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸、肺淤血、肺水肿、气管及支气管异物。 4. 咯血 见于支扩、肺结核、脓肿、支气管肺癌、支气管结石、二尖瓣狭窄及肺含铁血黄素沉着症等。 5. 大量脓痰 常见于支扩、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。 6. 哮鸣音 多见于支扩、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、气管和支气管异物。支气管肺癌可出现局部哮鸣音。 7. 杵状指（趾） 常见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。【问诊要点】 1. 发病年龄及性别；2. 咳嗽的程度与音色；3. 咳嗽伴随症状 第五节 咯血 喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血（hemoptysis）。少量咯血仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦经口腔排血，究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血需仔细的鉴别。须先检查口腔和鼻咽部，观察局部有无出血灶；鼻腔后部出血量多时，易与咯血混淆；前者血液经后鼻孔沿软腭和咽后壁下流，患者咽部可有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。呕血出血部位多见于食管、胃、十二指肠。与咯血鉴别见下表： 表 咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺癌、肺炎 消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏肺脓肿、心脏病等 膜病变、 胆道出血、胃癌等出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出，可为喷射状出血的血色 鲜红 暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液酸碱反应 碱性 酸性黑便 无、若咽下血液量较多时可有 有、可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日出血后痰的性状 常有血痰数日 无痰 一 病因与发病机制 主要见于呼吸系统和心血管疾病 1. 支气管疾病 常见于支扩、支气管肺癌、支气管内膜结核、 慢支等。少见有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡 等。发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透 性增加，或黏膜下血管破裂所致。 2. 肺部疾病 常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤 血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症 和肺出血-肾炎综合征等。肺炎出现的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金 黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎；支原体肺炎有时也 可痰中带血。引起咯血的首要原因为肺结核。其咯血机制为结核病变 使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变 累及小血管使管壁破溃，可造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形 成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘤破 裂，则造成大咯血，甚至危及生命。 3. 心血管疾病 常见二尖瓣狭窄，其次为先心病所致的肺动脉 高压或原发性肺动脉高压，还有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。其 表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫血痰及粘稠暗红 色血痰。发生机制多为肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 或支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。 4. 其他 血液病、某些急性传染病（如流热、肺出血型钩端螺 旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、SLE等）或气管、支 气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。 二 临床表现 1. 年龄 青壮年常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄等；40岁以 上应注意排除支气管肺癌；儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血， 应注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。 2. 咯血量 一般认为每日咯血量在100ml以内为小量，100~500 ml为中等量，500ml以上或一次咯血100~500ml为大量。大量咯血主要见于支扩、肺脓肿及空洞性肺结核。慢支、支原体肺炎常出现痰中带血伴剧烈咳嗽。支气管肺癌主要表现间断性或持续性痰中带血。 3. 颜色和性状 肺结核、支扩、肺脓肿和出血性疾病咯血颜色为鲜红色；肺炎球菌肺炎、肺吸虫病及肺泡出血为铁锈色血痰；砖红色胶冻样痰见于肺炎可雷伯杆菌肺炎；二尖瓣狭窄所致咯血为暗红色；左心衰常见浆液性粉红色泡沫痰；肺梗死为粘稠暗红色痰。 三 伴随症状 1. 发热 多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流热、支气管肺癌等。 2. 胸痛 见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。 3. 呛咳 见于支气管肺癌、支原体肺炎。 4. 脓痰 见于支扩、肺脓肿、空洞型肺结核继发感染等。干性支扩反复咯血无脓痰。 5. 杵状指 见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌等。 【问诊要点】 1. 确定是否咯血 须与呕血鉴别。 2. 发病年龄及咯血性状 3. 伴随症状 如发热、胸痛、咳嗽、咳痰、杵状指等。 4. 个人史 有无结核病、粉尘、接触史；吸烟史；生食海鲜史及月经史。 |
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