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wangbin780824木虫 (初入文坛)
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心房颤动导管消融治疗的个体化策略(转帖)
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心房颤动（房颤）的导管射频消融历经十年多的努力，终于在近两年有了突破性的进展。这主要表现在以下几个方面：第一，消融病例数逐年大幅度增多。全球各大电生理中心每年完成的例数在数百乃至上千；国内每年完成的病例数也呈几何级数增长。第二，适应证进一步拓宽。房颤的病例选择覆盖了早年的非器质性心脏病的局灶性房颤[1，2]、随后的阵发性和持续性房颤[3]、乃至目前的器质性心脏病合并心功能不全的永久性房颤[4]。第三，成功率高。国际上先进的导管室房颤消融的成功率已达90％左右[5-7]；国内较早开展房颤消融的几个心脏中心，其成功率也在80％以上。尽管如此，房颤的导管消融总体感觉仍比较“混乱”，突出表现在以下几个方面：各心脏中心、各电生理医师采用的消融策略不一致；应用的标测方法不一致；房颤消融时所采用的消融能量不一致；房颤的消融终点不一致；术后的随访方法和疗效判断不一致。而导致上述不一致的主要原因在于房颤的确切机制尚不清楚。 外科迷宫术和导管消融治疗房颤取得的成功尽管没有充分揭示房颤的电生理机制，但却带来很多提示。目前认为，房颤的发生必须依赖一定的触发因素（Trigger）和相关的维持基质（Substrate）。研究认为，房颤的初始触发因素绝大部分是肺静脉内的异常电活动[1，2]。维持基质可以分为电学基质和组织学基质，由它们产生的缓慢传导、各向异性传导是产生多波折返的基础。房颤的维持基质可能在不同的患者、不同的致病因素以及房颤的不同时期是不尽相同的。可以这样设想，肺静脉口部及其与之相连的左心房后壁，其紊乱排列的心肌细胞易在肺静脉异常电活动的触发下产生紊乱的心房电激动[8－10]，这是房颤的初始“温床”。在反复发作后，心房组织发生电学重构，使房颤更易发生[11]，临床上出现阵发性房颤。电重构的进一步加强和随之而出现的组织学重构（心房纤维化），使房颤由阵发性转为持续性和永久性[12]。在持续性和永久性房颤患者，房颤的维持基质可能已涉及整个左心房或双侧心房，此时即使采用电复律的方法将其转复为窦性心律，心房内任一部位的异常电活动（包括肺静脉内和肺静脉外）也很容易将房颤再度触发[13]。由此看来，房颤由初始的局灶异常电活动到最终的永久性房颤，是自身不断发展的一个过程，当然，各种致病因素在初期的触发及以后的加速发展方面也起着很大的推动作用。因此，对于不同病程的房颤，或不同致病因素下的房颤，其涉及的心房组织不尽相同，所涵盖的电生理机制也不完全一致，应分别采取不同的消融策略。正如肿瘤也历经局灶生长、周边侵犯、邻近转移和全身播散等不同时期，其在不同时期的治疗策略是迥然有异的。 导管消融的临床研究结果支持上述设想。对于局灶性房颤，点状消融触发灶即可得以根治[1]。经验性肺静脉隔离对阵发性房颤可有70％左右的成功率，但对持续性和永久性房颤的成功率却很低[3]。单纯行左心房线性消融，改良房颤的维持基质，可使阵发性房颤的消融成功率达到85％[14]。如在改良房颤维持基质的基础上，进一步达到肺静脉电学隔离，则可使成功率提升到95％，该方法同样对持续性和永久性房颤具有较高的成功率[15]。Nademanne等[16]在三维电解剖标测系统指导下，标测心房内所有高频低幅的碎裂电位并予以消融，可使95％的持续性和永久性房颤终止，其随访1年的总成功率为91％，这说明改良房颤的电学基质，可使持续性和永久性房颤的消融获较高成功率。Haissaguerre等在今年的美国心律学会上报道60例永久性房颤的消融结果，他们在充分隔离心脏所有大静脉的基础上，进一步消融心房内高频低幅的碎裂电位，最后在左心房顶部和二尖瓣峡部添加线性消融，该方法使87％的患者房颤终止。而随访6±7月后，96％的患者仍维持窦性心律。该结果提示，永久性房颤的导管消融治疗，可能需要采取联合方案。很显然，上述研究结果充分提示，不同类型的房颤可能需要采用不同的消融策略，这样才可提高房颤的消融成功率，同时降低并发症，反之，用一种消融策略去应对所有的房颤是不科学的。然而，值得提出的是，目前国内外大多数电生理中心或大多数电生理医师，他们在相当长的时间内，采用的消融策略都是单一的。 现阶段我们在临床实践中，一方面要积极探索心房颤动的机制，提高各种不同病理背景和不同病程心房颤动的消融成功率；另一方面需倡导房颤消融的个体化策略，降低相关的并发症。如起源于肺静脉以外的局灶性房颤行局灶消融即可；起源于肺静脉内的局灶性房颤可予以单靶肺静脉隔离；阵发性房颤，每次发作时间短于半小时者，经验性肺静脉隔离仍有较高的成功率；阵发性房颤每次发作时间在半小时以上者，或持续性房颤患者，应予以环肺静脉口外的环状线性消融，在改良房颤基质的同时达到肺静脉电学隔离效果；对于永久性房颤，特别是伴有器质性心脏病和心功能不全者，应在左心房线性消融的基础上进一步改良房颤的电学基质和组织学基质，如碎裂电位区域的消融、迷走神经节的消融、二尖瓣峡部消融、左心房顶部的线性消融、三尖瓣峡部的线性消融等。当然，各种不同的消融策略尚需较大样本的前瞻性随机对照研究来验证。国内姚焰[17]等在房颤节律下行非接触标测，发现不同患者房颤的基质，以此制定个体化的消融策略并获良好结果。他们在此方面迈出了可喜的一步，但其结果还有待于更大样本的积累和更长时间的随访。 目前有关房颤消融的诸多方法，都是建立在模拟机制的基础上，尽管都有较高比例的成功率，但与其它快速性心律失常的导管消融相比，结果并不十分满意，其问题关键在于机制明确与否。Olgin医生在2005年美国心律学会议上，在分析近十年来导管消融治疗房颤的状况时明确表明，不同类型的房颤有着显著不同的病理生理学机制，因此加强房颤的机制研究十分重要。房颤消融的理想方法应是针对不同的病人，确定其不同的机制，分别采用不同的消融策略，以尽量少的损伤，达到治愈房颤的目的，即真正做到以机制为准绳的(mechanism-based strategy)个体化消融策略，这才意味着房颤的真正攻克。欲达此点，电生理医师还有相当长的路要走，我们期盼，但更需去努力探索。 |
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