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好病历的标准是什么
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近日，河南省当地一家报纸以《病历写成“鬼画符” 医生遭处分》为题，报道了河南省人民医院包括主 任 医师在内的５名医生因病历书写不合格而受到处罚的消息。笔者相信，抽查病历并不是某家医院在“医院管理年”的应景之作，而是提高病案质量的方法之一，也是医院日常工作的重要组成部分，但为什么每次总有不合格的病历存在？好病历的标准到底是什么？ 一般而言，病历书写主要是住院医生的责任。但由于医生所管病人较多，病情记录、手术记录、病情总结、出院建议等复杂内容的撰写每天都要耗费大量的时间和精力。病人出院了，病历还没有写完是常有的事。在外科病房，很多时候是医生在手术后饿着肚子把手术过程、术后观察补上的。在这种情况下，医生书写的病历难免会出现这样或那样的错误。这或许正是病历书写质量总上不去的一个不容忽视的原因。河南省人民医院宣传科魏妍平科长对笔者强调，不合格病历的主要问题并不是字迹潦草、错别字这些低水平错误，而是病情分析过于简单、上级医生没及时签字等问题比较多。据笔者了解，这些问题在许多医院都普遍存在。一般在三甲医院，科室的高年资医生要带几个一线医生，而一个一线医生要管１０张左右的病床，也就是一个高年资医生要间接管几十张病床，并且很多高年资医生同时还在担任一定的行政职务，今天开会明天活动的，在专业和行政工作之间真有点“鱼与熊掌不可兼得”的无奈。 病历在医疗活动中的重要性不必多说，如何杜绝或减少一线医生和高年资医生在病历书写中的错误才是最终目标。笔者以为，不从问题的源头抓起，单靠抽查并不是最好的方法。据悉，有的医院根据不同病种的特点设计了不同的病历书写模板，医生只要在相应的体征和症状下面做记录即可；有的医院为科主任、学术带头人配备行政秘书，让专才更专。笔者相信，上述这些积极的做法只要能普及，就一定能在一定程度上提高病历书写质量。不过，解决上述问题之后，就能完成一份好病历了吗？笔者以为，除了病历本身的法律作用和科学传承作用以外，它还体现了人与人之间的沟通与合作，其中医患之间的沟通尤为重要。 很巧的是，郑州大学第二附属医院最近出台了“医患沟通制度”。医院规定，医生和患者的沟通内容必须记录在病历上，沟通后双方签字。笔者以为，这一措施的出台丰富了病历的内涵，同时也提醒医院管理者和医务人员，除了书写规范之外，好病历还有一个很重要的标准——不仅要包含无表情的病情介绍、冷冰冰的数据陈列，不仅是无懈可击的“护身符”，还应该体现人与人之间的关怀和温情。 |
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