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[转贴]经直肠能量多普勒超声显像检查前列腺癌的临床价值
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【推荐】经直肠能量多普勒超声显像检查前列腺癌的临床价值 经直肠能量多普勒超声显像检查前列腺癌的临床价值爱爱医-中国医学论坛"\+k!_O!K0K pR'j 摘要：为了评价能量多普勒显像（PDI）检查前列腺癌在临床的应用性，我们将这种方法与经直肠灰阶超声（TRUS）进行了比较。共101例血清PSA异常升高和（或）直肠指诊（DRE）异常的患者接受了TRUS和PDI检查。对所有病例进行随机系统六针穿刺和前列腺两侧的远外侧活检。另外，当TRUS发现低回声病变或PDI发现高血流病变（HVL），将对这些病变直接进行活检。在101例患者中，有48例（47.5%），42例(41.5%)，42例（41.5）分别被DRE、TRUS及PDI怀疑患前列腺癌。前列腺细针穿刺活检发现39例（38.6%）前列腺癌及62例(61.4%)前列腺良性疾病。如果当PDI阴性时可以避免穿刺活检，那么PDI将使101例患者中的59例（58.4%）免于活检而仅仅遗漏8例（13.6%）前列腺癌。而且，63例PSA处于中间水平（3－10ng/ml）的患者，经DRE、TRUS、PDI检查而免于活检从比率分别为60.3%、65.1%、68.3%，癌肿遗漏率分别为26.3%、19.5%、14.0%。在TRUS引导前列腺穿刺活检的826个样本中，有126个（15.3%）样本有腺癌。对于现有病灶逐个分析我们发现有34.1%的前列腺癌的病灶为等回声性的和高血流的。对每个病例进行分析，PDI在敏感性、特异性、阳性预期值、阴性预期值上要优于TRUS。48例DRE正常的患者，TRUS和PDI的敏感性分别为22.9%和34.4%。Gleason评分和PDI阳性率之间在1例患者及每例患者均存在相关关系。从这些结果，我们得出PDI在对所有患者或者PSA处于中间水平的患者进行穿刺活检时，可以有助于指示定位。基于逐例研究的基础上，PDI可以有助于选择前列腺癌活检的穿刺点，特别是对于DRE检查正常的患者。8H0G"Kf/_(Mx ^ 关键词：诊断，经直肠灰阶超声（TRUS），能量多普勒显像（PDI），前列腺癌医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务dYe2oqa GD+o3Q mdR 引言： P7b8fZ3g W8]近来随着血清PSA的检测和随机前列腺系统六针穿刺的广泛应用，使得早期前列腺癌（器官局限型）的发病率呈上升趋势〔1，2〕。自从1968年首次应用TRUS以来，这项技术得到了显著的发展，在检查前列腺方面得到了广泛的应用。 H-O{,U |-c尽管TRUS技术被广泛应用于引导前列腺穿刺活检，前列腺外周带的低回声病变并不是前列腺恶性肿瘤的特征性超声表现〔3〕。另外，一些肿瘤是等回声性的，有一些甚至是高回声的，因此降低了TRUS的特异性〔4〕。所以，TRUS检查前列腺癌的临床可靠性受到假阴性和低阳性预期值的影响。,{1Ja'W SO I [0[ 前列腺癌的病变在彩色多普勒超声（CDUS）上通常是高血流的〔6－8〕。然而，CDUS在临床的应用是有限的，有些研究指出，应用CDUS增加了PPV但是却降低了检查前列腺癌的敏感性〔9，10〕。另外，在炎性病变和新生瘤样病变之间存在明显的交叉，其在CDUS上均表现为均表现为高血流〔6〕。)?'B+^fKA'J2Q 近来，PDI被应用以克服CDUS的缺点。PDI被认为是可以足够敏感的检查到癌症病变内部的小的血流信号〔11〕。因此，本研究对PSA异常升高和（或）DRE异常的患者进行PDI和TRUS检查，通过两者的比较旨在探讨PDI的临床应用性。在本研究中，为了避免PDI分析的主观性，所有病例的PDI、TRUS及DRE检查均由1名检查者进行。 $g2_0XS{ f资料与方法 UC$f6u/}D在2000年4月及2002年3月之间，101例患者因血清PSA升高（>3.0ng/ml，Tandem-R kit, Beckman-Coulter, Inc.,CA, USA）和（或）直肠指诊异常怀疑前列腺癌而进行了随机六针系统穿刺及前列腺两外远外侧穿刺。患者平均年龄68.2±6.2岁，年龄范围54－83岁。在穿刺活检前，对所有病例进行TRUS和PDI检查。101例患者均无前列腺癌史。 lKM P C)m b G(B s所有患者应用Aloka（Tokyo, Japan）SSD-2000彩超仪进行TRUS灰阶超声及PDI检查。PDI检查应用能量血流元件及7.5MHz宽场端射探头。检查时患者取左侧卧位〔12〕。TRUS及PDI检查均由1名医生进行，而且检查时该医生并不知道患者的DRE检查情况及PSA水平。当在前列腺外周带发现低回声病变时，被认为TRUS检查异常。能量多普勒增益调至一点，使血管神经丛处的血流没有背景伪象。通过病变处的血流信号的数量来评价PDI。当血流信号与其周围组织相比增多时被认为是高血流病变（HVL）及前列腺癌的征象。等量或减少的血流信号被认为是良性前列腺组织的征象。前列腺体积的计算应用扁椭圆体体积公式0.523×长×宽×高进行。移行区的体积也采用扁椭圆体公式分析。PSA密度（PSAD）由总PSA除以前列腺体积计算。移行区PSAD（PSATZD）由PSA除以移行区体积。爱爱医-中国医学论坛 fF0O1P(RH 前列腺细针穿刺活检在TRUS引导下，采取经直肠途径，应用自动活检枪和18G穿刺针进行。在TRUS下对低回声病变和（或）在PDI下对HVL直接进行穿刺取材，然后进行系统六针穿刺及前列腺远外侧穿刺。在TRUS和PDI阴性的患者，只进行系统六针穿刺活检。病理结果按良恶性分类以及与TRUS和PDI表现进行比较对照。TRUS和PDI检查前列腺癌的准确率根据活检穿刺的结果进行评价。统计学处理采用Mann Whitney U检验，P<0.05被认为是有统计学显著差异。 5L)O9W'Ec4W N#k0c/q爱爱医-中国医学论坛结果 g(f\3@.D医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务101例患者中，有48（47.5%）,42(41.6%),42(41.6%)分别被DRE、TRUS、PDI怀疑为前列腺癌。前列腺细针穿刺活检发现39例（38.6%）前列腺癌及62例（61.4%）良性前列腺疾病（BPD）。表1显示的是所有患者的临床特点。所有的参数，除了年龄和总PSA外，在前列腺癌组和BPD组均存在统计学差异。4b/C_"B/P7@ Q 表2中总结的是在101例患者中每位患者的PDI及其它诊断方法总的比较。PDI的敏感性、特异性、PPV和阴性预期值（NPV）均高于DRE和TRUS。如果当PDI阴性时可使患者避免穿刺，那么101例患者中有59例不必进行穿刺（穿刺避免率：58.4%），而仅遗漏8例（13.6%）前列腺癌。尽管DRE和TRUS也分别使53例（52.5%）和59例(58.4%)患者避免穿刺，但分别遗漏了14例（26.4%）和13例（22.0%）前列腺癌。医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务h uGWf+{ 在63例PSA中间水平（3 在本研究中的48例患者中，DRE检查发现异常。余下的53例DRE检查正常的患者，有13例被细针穿刺活检检查出前列腺癌。在这些DRE检查正常的53例患者中，TRUS和PDI的敏感性分别为22.9%和34.4%，尽管TRUS和PDI的特异性并没有显著差异，但仍认为PDI在检查非触及性前列腺癌的方面具有潜在的优势。0rl~L1H3q 表4显示了39例前列腺癌的患者每种影像技术和Gleason评分和临床T分类之间的关系。Gleason评分和PDI的阳性率之间具有相关性。可触及的肿瘤（T2－T4）要比非触及性的肿瘤（T1c）更容易被TRUS和PDI检查到。 6sB-[e z s医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务表5显示了126个前列腺癌的样本中，每种影像检查技术和Gleason评分之间的关系。Gleason评分与PDI和TRUS阳性率之间具有相关性。特别是，在Gleason评分在2－6之间的样本中，PDI的检出率要比TRUS灰阶超声的检出率高。 yF#}};[5q`f 讨论+XV~Rw U v.pl d} 血清PSA已经被广泛应用于前列腺癌的早期检查。然而，当PSA处于中间水平时，这种方法的特异性就不可靠〔13〕。结果，许多PSA水平高的患者接受了前列腺穿刺活检来检查可能的前列腺癌。不幸的是，在PSA中间水平的患者，穿刺活检发现前列腺癌的阳性率仍很低。尽管经直肠核磁共振（eMRI）也可检查前列腺癌，但这种方法对决定前列腺癌的可能性方面用处不大，而在对器官局限型前列腺癌的分期方面起了作用。然而，Ekici等发现eMRI和TRUS对前列腺癌的总的分期准确率是相等的〔14〕。几个研究也表明了CDUS增加了TRUS灰阶超声上局限型病变的检出率〔8－10，15〕。然而，CDUS检查前列腺癌仍是一种不充分的工具，原因如下：首先，如果增益太高，CDUS有产生噪声的趋势。第二，CDUS有角度依赖性，不能检测到与声波平面垂直的血流信号。第三，CDUS对于小血管的敏感性低。因此，CDUS在诊断前列腺癌方面被认为不比TRUS更有优势〔16〕。为了试图克服这些缺点，PDI被用于检查早期前列腺癌。PDI可应用高增益以及无角度依赖性〔11〕。而且，PDI被认为在检查低速血流时更为敏感〔11，17〕。前列腺癌中的血管密度是良性组织中的两倍，由许多随机分布而没有方向性的毛细血管组成〔17〕。因此，PDI分辨前列腺癌中的低速血流的血管时，因为它不依赖血流方向，因此具有优势。对于PDI检查前列腺的临床应用性也有早期的报道〔17－19〕。然而，PDI检查是主观性，需要有经验的检查者。在以前的研究中，由多名检查者进行TRUS和PDI检查，基于上述原因，本研究都采取由1名检查者进行。医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务3OU ^a O(m 本研究中，39例前列腺癌患者中的6例（15.3%）被TRUS遗漏但PDI检查阳性。而且，如果PDI阴性可使患者避免穿刺活检，则PDI可使58.4%的患者免于活检而仅遗漏13.6%的前列腺癌。相对而言，TRUS使58.4%的患者免于活检而遗漏了22%的前列腺癌。这些结果证实了PDI在选择可能患前列腺癌的患者上比TRUS具有优势。 pd:`/Um[7RS医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务近来Angelos等〔20〕报道认为，与TRUS相比，PDI增加了前列腺癌的特异性却降低了敏感性。然而，本研究中，PDI的敏感性和PPV都要相对高于TRUS，特异性和NPV轻度高于TRUS。Okihara等也得到了类似的结果〔21〕。以前的一些研究认为7－16%的前列腺癌是等回声的和高血流的〔22〕。然而，本研究中，34.1%的前列腺癌病灶是等回声和高血流的，这表明PDI对引导系统穿刺活检TRUS阴性区域具有潜在的优势。Sakarya等也发现PDI有助于确定活检穿刺的合适部位〔23〕。这些研究结果表明了PDI在引导对可能病灶的活检及预测癌症病灶方面要优于TRUS。医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务!Ow;c3Jtj R7x!e 在DRE异常和所有患者之间PDI的特异性并没有明显差别。然而，在DRE异常的患者，PDI的敏感性是TRUS敏感性的1.5倍。因此，PDI能够DRE检查正常的患者选择非触及性前列腺癌病灶进行穿刺活检。V x&m)e p 在PSA中间水平的患者，PDI的敏感性、特异性、PPV和NPV与TRUS相比并无不同。然而，在3种方法（DRE、TRUS、PDI）中，PDI的准确率最高。许多研究采用PSA相关的变异（例如PSAD，PSAV，移行区PSAD，年龄相关性PSA，游离/总PSA比率）来增加PSA的诊断价值〔24，25〕。将这些与PDI检查相结合，可以对PSA处于中间水平的患者提供更为准确的活检指征。 (l;Tq_7nwww.iiyi.comBrawer等发现前列腺癌种的高血流可能反应了恶性程度的分级。同样，本研究也发现Gleason评分和PDI阳性率之间存在相关性。 ~ nbnZJ%DE医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务PDI作为一种新的诊断方式有很好的前景。不仅在检查前列腺癌方面，而且在通过前列腺癌内血管发生预测激素疗法的效果方面也很大的用处〔27，28〕。近来对PDI进行了一些改进（如经直肠三维能量多普勒超声显像〔29，30〕和经直肠微泡超声增强造影剂〔31，32〕）正在应用于临床。PDI的临床应用性需要进一步的研究证实。 |
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2楼2006-07-17 16:47:54