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[交流] 肾脏病临床诊治思路

肾脏病临床诊治思路@h8n)Z#n?v
诊断思路O}8~r+oQ2n?z4|
第一步：是不是肾脏病？f$p9z!A[FAR#H
第二步：是肾小球疾病，还是非肾小球疾病？有条件的要确定病理类型；.h;t.{!Hw
第三步：是哪种综合征？医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务K'c4nziB2s t+u1Q
第四步：是何种原发性疾病，肾功能是否正常？www.iiyi.comNxyjeR6E!ke(^1m
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            第一步：是不是肾脏病？爱爱医-中国医学论坛0P l2n&TYYf
      1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。
*G d(T       lz医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务       2、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。
2}Z3C1t ^o9M医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务       3、上症+肾功能异常。}M{Az&K
以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。www.iiyi.comTEyVF~Wg8_

:~Y+`7yp5P医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务血尿，分肉眼血尿和镜下血尿。
qT0R}-_tl;[-E g医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。
C,\&ehk x&hF"fwwww.iiyi.com 真性血尿与假性血尿：
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H b3w%g8l+f4`医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务镜下血尿：离心渣RBC≥3个/HPF；或牛包华氏计算盘计数RBC≥8000个/ml；或每小时RBC排泄率>10万个；或Addis’计数RBC>50万个/12h，以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变，但要排除假性血尿。
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爱爱医-中国医学论坛u)kMab*m B2L
      假性血尿：①尿色似血尿，并非血尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，病人尿液呈酱油或咖啡色；某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红色；某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈红色，但查尿无RBC以资鉴别。 www.iiyi.com5G\ U8@
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②一过性血尿，如花粉、化学物质或药物引起者，剧烈运动后、病毒感染（如感冒等）亦可发生，只有1～2次查尿RBC≥3个/HPF，多次复查阴性，通常无重要意义。 ③伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务;c?i B_4Ca)[1n

4_Pa*]8p%_&OR.?q~www.iiyi.com ④污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务n:W*E-L!y_

'Y`,T.o IC          水肿，除肾小球病见浮肿外，还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。
{:x$A4vd.o]          心性水肿应有心脏病史，有心衰证据和下午或晚上肿明显，次日早晨减轻以资鉴别。uWOL7{"F
         肝性水肿有肝脏病史，肝功能异常，水肿是出现腹水后延及四肢。
JW/OD/VEh,f          内分泌性水肿女性多见，有内分泌疾病，水肿24小时无明显变化，而按之无明显凹陷。eB4Y!AjR2O~
         营养不良性水肿，应有消瘦等营养不良表现，而血浆白蛋白低。b
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         鉴别要点：尿常规有无蛋白尿。
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.MF\y3M4F       肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑及下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的，基本上可排除肾脏疾病。爱爱医-中国医学论坛{3}| B)UO-Gi
爱爱医-中国医学论坛 r$]2rGTro T
      腰痛，除可见肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症，但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：
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(Q)k Pr _3z7P(KVq爱爱医-中国医学论坛          ①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；②尿常规有明显异常；③肾B超、肾静脉造影（IVP）有阳性发现，进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。
!^$MA@5f;f,O_Q医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务
:a?0{8@'MlZ-E.X{       多尿，指24小时尿量超过2500ml，由多种原因引起，非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症，原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期，低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等，肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别。
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{y$c~?fw Qd    第二步：是肾小球疾病？还是非肾小球疾病？肾功能是否正常。
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   （一）肾小球疾病www.iiyi.commHJ W+VDoZ

ZJyHX G0}L       是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病，①凡是有水肿，均是肾小球疾病，但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿，说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿，如无症性蛋白尿/血尿（隐匿性肾炎）就无水肿。因此，水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低。
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      ②颗粒管型：多见于急性肾小球肾炎，偶见药物及重金属所致间质性肾炎，若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时，可确定性肾小球病变。爱爱医-中国医学论坛 lD VA:g5by&}
医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务 `BM,kO&ZPn7c
         ③大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病，若≥3.5g/d时，肾小球疾病的可能性更大；若大量蛋白尿，尿蛋白电泳为非选择性，可肯定是肾小球疾病。
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   ④肾小球性血尿：尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上，形态75%以上为畸形RBC，可肯定为肾小球疾病。
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f    （二）非肾小球疾病
_Q%e"Bt+SFon,m医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务       ①肾小管功能受损早于肾小球：如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎，在肾小球没有受损之前，首先出现肾小管间质的损害，如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。
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      ②肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般<1.5g/24h，定性±～+，尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿，蛋白区带在白蛋白以下，即分子量为1～7万，大多数蛋白分子量为1.5万～4万。尿内的溶菌酶和β2-MG增高。 (_z8A`5T:vVbZ
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      ③两肾大小不等，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平，肯定为非肾小球疾病。④尿路感染，慢性肾盂肾炎，肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染，若尿中有WBC或WBC管型，多为非肾小球疾病。
Cu/o&K"w7l&J3~1u9z    第三步：是什么综合征 o2Y"yK(n,]d?A
（一）肾小球疾病
D.A:lQ$E1Q~1\$|iwww.iiyi.com          1、急性肾小球肾炎综合征：起病急骤，有血尿、蛋白尿、管型尿；常有浮肿和高血压。医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务5?.H4D#c3d,OQ

6F%KW{j       2、急进性肾小球肾炎综合征：起病急骤，发展迅速，很快出现少尿或无尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮肿，高血压常较轻。在初发病时，颇酷似重型的急性肾小球肾炎，但它却继续急进性发展，常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症；肾功能迅速恶化，在数周至数月内发生尿毒症。医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务 Bb-l"_6w*q0h3N+x

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Y/X0E/gd:qSP5[       3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征：没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现，主要表现轻至中度蛋白尿（<2.5g/d）和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿；单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。
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4g:C$WQEJ爱爱医-中国医学论坛       4、肾病综合征：①大量蛋白尿（≥3.5g/d/1.73m2）;②低蛋白血症（血浆白蛋白≦30g/L）；③水肿；④高脂血症。
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医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务;[WW,K+XW
5、慢性肾小球肾炎综合征：有较长的水肿、高血压病史，尿常规有蛋白尿、管型尿及少量红细胞；肾功能有轻度损害，并缓慢地进展，终于发生肾衰竭。tH(|@9CB b
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j    （二）非肾小球疾病
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      1、肾小管间质疾病综合征：①轻度蛋白尿（<1.5g/d），尿β2-MG增加。②白细胞尿，偶有白细胞管型。③肾小管功能不全，若同时伴有肾小球功能障碍时，肾小管功能障碍早而且严重。④肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形，有些病例有单例肾萎缩。
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|9Z }Cv.r/c6]Qo       2、尿频-排尿不适综合征：病人排尿次数增加，而24小时尿量不增多，有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。
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4~       n~;Z \%@#Sdl医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务3、肾结石综合征：有肾绞痛或血尿或排出小结石病史，X线或B超检查发现结石。       lsx6]qHCf

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      4、尿路梗阻综合征：膀胱口梗阻时，可发现尿潴留。上尿路梗阻，B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者，可少尿或无尿，氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。
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         （三）肾衰竭医学论坛|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务[.R`*L:l-K3vN
      1、急性肾衰竭综合征：由各种病因引起肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L以上）。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿，可有高血压和水肿。www.iiyi.com O`)l\xr3uwb

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Tll/X*IE       2、慢性肾衰竭综合征：①氮质血症超过3个月。②长期肾衰症状及体征，例如慢性肾衰竭的特殊面容，贫血，皮肤尿素霜，夜尿或少尿或多尿，水肿，高血压等。③双侧肾脏可缩小。④尿沉渣内可有肾衰管型，蛋白尿，血尿。⑤水和电解质失调。
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S4v\~%[6l爱爱医-中国医学论坛    （四）肾功能的判断（肾功能是否正常？）
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u"CT4H+h2m;bKI
   由各种病因引起尿量突然明显减少，肾功能急剧恶化（血肌酐每日升高44.2umol/L）以上时，考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上，肾功能缓慢地减退，肾小球滤过率（GFR）在正常50%以下，内生肌酐清除率在50ml/min以下时，考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上，在寻找病因时，再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。www.iiyi.com9V0V:?5T
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9?~[$Ugq x爱爱医-中国医学论坛          第四步：根底疾病 $]/Q-mG4P*D(s
         上述综合征均是一个临床综合征，不是独立的疾病，只有排除所有继发性疾病，才能确定原发性病的诊断。
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J2t2i3_       例如，急性肾小球肾炎综合征，在寻求根底病时，要排除狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，混合性结缔组织病，乙肝相关性肾炎，肺出血肾炎综合征，多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害，感染性心内膜炎肾损害，遗传性肾炎等等，在排除的过程中，若发现是上述疾病中的一种，并与类似疾病鉴别，可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎，要排除上述继发性疾病方可诊断。

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